《伤寒论》第七十三条新解(伤寒论 伤寒厥而心下悸)

《伤寒论》第七十三条新解

《伤寒论》第七十三条新解

《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”，是《伤寒论》中比较难以理解的条文，徐灵胎亦感叹：“此方之义从未有能诠释者。汗出之后而渴不止，与五苓散人所易知也，乃汗出之后并无渴证，又未指明别有何证，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？”

历代医家对此条亦多有论述，比较有影响力的观点，多局限于以下两个方面：一是认为本条文文字有脱减，茯苓甘草汤主证当有心下悸。如柯韵伯便持此说：“汗出下，当有心下悸三字，不然，汗出而渴是白虎汤证，汗后不渴而无他证是病已瘥。”陆渊雷亦讲：“茯苓甘草证，则必有阙文矣，厥阴篇云，伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也，……本是治水饮之方，其证有心下悸。”此说影响较大，许多教科书多依此说。二是，渴是病势较深，水饮结聚较严重，影响津液上承；不渴是病势较浅，水饮结聚较轻缓，“里饮无多”，津液尤能上承。

以上两种观点，前者以己意揣度条文脱减，恐非仲景本意；后者从理论上看似有理，但是真正在临床上，却难以掌握饮停之轻重的客观标准，若单以渴与不渴作为评判饮停轻重之标尺，却很难解释《伤寒论》中许多应用五苓散的条文并不囿于口渴之症状，理论一旦与临床脱节便无实际意义，故此说亦不妥当。

笔者在临床上治疗脾胃病时，除常用辛开苦降之法外，亦喜用白术、茯苓这一药对，把其作为升清与降浊,一升一降恢复脾胃正常升降功能的药对。四君子汤中人参、白术、茯苓、甘草各等分，用人参来大补脾胃之气时，又用茯苓、白术这个药对，一升一降，脾胃气机自然舒畅。笔者从自己的临床实践经验出发，谈谈对第73条的理解。

1.从脾胃之别来看五苓散与茯苓甘草汤之别

脾胃虽然同居于中焦，但脏腑之别很是明显，脾为阴土喜润而恶燥，其气主升，胃为阳土喜燥而恶湿，其气主降，两者升降相合，燥湿相济。而且“脾主为胃行其津液”，脾胃功能正常则津液输布正常，中央土以灌四旁，则津液能上承于口，故“口不渴”。

如果各种原因导致脾不能为胃行其津液，则津液不能正常四布以发挥其滋润、濡养功能，则“口渴”。张隐庵在《伤寒论集注》中讲“大汗出而渴者，乃津液不能上输，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液犹能上达，但调中和胃可也，茯苓甘草汤主之，方中四味主调中和胃而通利三焦。”这段话讲得非常好，将五苓散与茯苓甘草汤从脾、胃病变部位、轻重、主次上加以区别，前者脾不能为胃行其津液，病变虽然亦涉及胃，但是重点在脾；后者脾尚能为胃行其津液，病变重点在胃。

2.从白术、茯苓药对看五苓散和茯苓甘草汤之别

五苓散方中用桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓，茯苓甘草汤方中用桂枝、茯苓、生姜、甘草。五苓散方用白术，茯苓甘草汤无白术；五苓散治疗“口渴”，茯苓甘草汤治疗“口不渴”。《名医别录》讲白术“益津液”，张元素亦言其“和胃生津液”。白术之助脾升清生津之功用由此可见。茯苓，《神农本草经》载其“主胸胁逆气”、“利小便”，好古言其“泻膀胱”，可见其气主降，五苓散中茯苓的用量为十八铢，茯苓甘草汤中茯苓的用量为二两，其量远大于五苓散中的用量。脾胃同居于中焦，脾主升清，胃主降浊，升降协调，则脾胃方能发挥其正常的生理功能，因此我们便可以看出，五苓散中用白术十八铢以益脾升清生津而止渴，用茯苓十八铢一取其淡渗利水，更取其主降之气，一升一降，调理中焦脾胃，方能起“中满者，泻之于内”之功。茯苓甘草汤重用茯苓利水渗湿，因为“口不渴”所以无须用白术升清。

在比较五苓散和茯苓甘草汤来阐释《伤寒论》第73条时，完全可以放在调脾与和胃这两个鉴别点上，此亦张隐庵所谓“申明脾胃之不同也”，渴与不渴，脾胃有别，用药则异。在治疗蓄水证的时候，不单单要辨上中下三焦肺脾肾之别，更要学会辨脾胃之别，由此方能应用好《伤寒论》第73条的机理。

[原文]

伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

[提要]

水蓄下焦与水蓄中焦的辨证要点。

[阐论]

“汗出而渴者，五苓散主之”，属汗出后太阳之气被伤，膀胱气化不行，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利，治以五苓散。若汗后胃阳被伤致水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草汤。

茯苓甘草汤中的茯苓淡渗，桂枝温阳，生姜温胃，甘草和中，四药配伍，温胃散水之功最佳。

本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一，茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观，当有“心下悸”，则为全面。

笔者临床应用

茯苓甘草汤用于胃阳损伤，水停中焦，据此治疗慢性胃炎，证见胃脘部胀满，口中黏而不欲饮，上腹部有振水音者，宜本方温胃化饮。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有脐下悸者加大枣；若心下悸者，加党参、黄芪。

伤寒论 伤寒厥而心下悸

心下悸并非心悸，是指心下，也就是胃脘部自觉跳动不安的感觉。理解上：茯苓甘草汤是治疗饮停胃脘的，这里的心下悸就是这个原因。对比饮停中焦和饮停下焦能更好的理解茯苓甘草汤的组方和其条文的意义。

《赵开美翻刻宋版伤寒论》283条浅析

283、病人脉阴阳俱紧。反汗出者。亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。

这一条论述寒盛亡阳的脉证。

应与太阳病篇合起来看。太阳与少阴为表里，唇亡则齿寒。太阳受邪，病人脉阴阳俱紧，紧主寒主实。脉阴阳俱紧，应该是无汗。如果“反汗出者，亡阳也”，有汗出的证候，这是因为亡阳。亡阳属于少阴病。正气不虚，邪气亦实，这属于太阳病。少阴病中有阳虚阴盛亡阳，脉沉微；有寒盛亡阳，脉紧。太阳受邪，少阴无力而汗出，此为太阳之邪飞渡少阴也。实在太阳，虚在少阴。由此可见，《伤寒论》的麻黄汤证，不但邪气实，少阴也是不虚的，所以“无汗而喘”。若少阴已虚，则会“反汗出，亡阳也”，这是少阴病。少阴经受寒邪为咽痛，少阴脏受寒邪则复吐利，此为寒胜阳虚亡阳，脉见紧。

跟着张志聪学《伤寒论》(七)

原文：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

这一条承 7 条指出寒热的表里，说明寒热的真假，首次体现了辨证的方法，明析寒热的现象与本质，指导医者不要被假象所误导，要辨明寒热的真假实质。

“病人身大热”是表面现象。病人，泛指得病之人，不仅指伤寒或中风之人。“反欲得衣者”才是内真寒的实质，这里用“反”字，说明证候有反常。“身大热”，如果是真热，就会怕热，不欲得衣。既然“身大热”而“欲得衣”，说明“身大热”是假现象。接着得出结论，“热在皮肤，寒在骨髓也”。这里的“皮肤”指浅指表，“骨髓”指深指里。成无己曰：“皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。”“身大寒，反不欲近衣者”，与前相同，是真热假寒。

原文：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

本条是承第 3 条对脉证的病机进行解释，并且补出太阳中风的具体症状，又出方治。

“太阳中风”是指太阳经中风证，“阳浮而阴弱”是指脉象，阴与阳是指浮沉而言，阳浮阴弱是浮缓脉象的具体描写。“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”，是通过脉象分析发热与自汗的病机。由于卫阳受风邪，故卫强，卫强就“热自发”；营阴未受邪，但与受邪的卫阳不平衡，不能为卫阳守内，加之卫阳受风，风邪为阳邪，其性开泄，所以就“汗自出”。这里用了两个“自”字，说明发热、自汗的必然性，明确了太阳中风的主症为发热、自汗。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，这三个都是形容词，形容恶寒、恶风、发热的特点与程度，其中啬与淅为互词，“啬啬”是怯冷貌，就是怕冷而不畅快的样子，“淅淅”形容恶风的程度，好像冷水浇身或是小水溅身的感觉。翕字的本意是雏鸟怕冷钻进母亲的翅膀下取暖，这里形容病人身热像是穿衣盖被过厚而捂出来的热。“鼻鸣干呕”，是风邪上扰，影响肺胃，肺气不利，鼻塞不通而鸣，风邪干胃，胃气不降而上逆则干呕。干呕是有声无物，但太阳中风的呕吐，以呕为主吐为轻，甚至是呕声嘹亮，吐物不多，或者干呕无物；也有心烦欲呕而不呕，所以仲景用“干呕”一词概括。

“桂枝汤主之”，是用桂枝汤解肌祛风来治疗。在《伤寒论》中，凡是用“主之”一词的，意思是审证无疑，方证吻合，可以大胆使用；或者说剑鞘符合，方证必对。

图片

图片

桂枝汤方

桂枝（去皮）三两　芍药三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚

上五味，?咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身 ，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服少促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

图片

桂枝汤调和营卫，是解肌发汗的方子。桂枝辛温为君，配生姜温通卫阳，解肌祛风，发汗退热；芍药酸寒为臣，合大枣甘平，酸甘化阴，调和营卫，益阴止汗；甘草甘平，调和诸药，炮制后有补中益气、扶正祛邪、调和表里的作用。这五味药都是生活中的调味品，有健脾胃的作用。该方寒热温凉并用，表里兼顾，阴阳相济，虽发汗而无亡阳之虑，虽敛汗不至阻遏汗出之机，无偏无弊。所以柯琴说：“此为仲景群方之魁。”

在《伤寒论》中，桂枝汤并不是单独治太阳中风证的，凡有营卫不和，症见发热、汗出、恶风、脉缓的都可以用桂枝汤治疗。又如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、小建中汤，都是桂枝汤的加减方，这些加减方还有加减，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、芍药甘草附子汤等，说明桂枝汤为群方之首，有安内扬外的作用，对气血、营卫、阴阳、表里的调和有着独到的作用。

对于该方的调剂、煎煮法、药后禁忌，仲景做了详细、周密的介绍。方中的五味药，将其三味，即桂枝、芍药、炙甘草锉碎，制成饮片，用水七升微火煮取三升，然后去滓，把药晾到寒温适度，服一升，服完药过一会儿，喝热稀粥一升多。这是用热稀粥助药力发挥作用。然后覆盖被子一个时辰左右，遍身微微汗出。越是微微有汗越好，不可让患者汗如水洗，也就是不可大汗淋漓，过汗则病必不解。如果一服汗出病愈，就不要服剩下的药了，没有必要全部服完。如果服了一次不汗出，再把第二升按前面的方法服下去；还不出汗，稍待一会儿，半天左右，再喝第三次，也就是把一剂煎成的三升都喝完。如果病重，白天、晚上都得服，并且二十四小时观察病人，服完一剂，即三次共三升，病证还在，再按前面的方法服；如果一直不汗出，就连续服二、三剂。禁忌生冷、黏滑（油腻）、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

原文：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

本条与 12 条并不重复，而是扩大了桂枝汤的使用范围。太阳病是表病，不仅限于太阳中风，杂病只要具备头痛、发热、汗出、恶风就可使用桂枝汤治疗。而且头痛、发热、汗出、恶风已具备了第 1、2、12 条的总和。汗出是辨证的关键。未言脉是省文，脉应该是浮缓。

原文：太阳病，项背强图片图片 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

这一条是桂枝汤的一个兼证，兼有项背强图片图片证。

强，读 jiàng 或 qiáng 都行。图片字是个象形字，读 shū，指雏鸟羽毛不丰，欲飞不能，只是头项前引，不能顾盼的样子；又如雏鸡怕冷，头项屈伸，发出 的声音，这是一个生动形象的症状描写，说出了太阳中风较重，风邪伤及太阳经，使太阳经脉不通畅，并且太阳津液被风邪所伤的病理机制。用葛根能协同桂枝汤解表祛风，滋养津液，疏通经脉的凝滞，解除项背强 ，缓解经脉拘急。

文中用一个“反”字，别开生面。因为经脉拘急一般是寒邪收引凝滞引起，本条则是风邪燥伤津液，不能滋润经脉所致，所以用“反”字表明不寻常的病机。

"

桂枝加葛根汤方

葛根四两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，麻黄（去节）三两。

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸 药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂 枝法将息及禁忌。

"

“将息”二字古人缺注，刘渡舟教授查得日人山田正珍《伤寒论集成》：“‘将’字训为行；‘息’字训为止。言服药之法，病差则不终一剂止之，不愈则服至二三剂，此所谓将息也。”

本方应当是桂枝汤原方加一味葛根而无麻黄。《伤寒论》是一本兵火残余之书，不免有误，这里录一段林亿等人校书时的按语，说明这个问题。臣亿等谨按：“仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云无汗出恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中加葛根耳。”据《玉函经》记载，本方无麻黄较确切，汗出恶风不应当再用麻黄发汗。麻黄可能是传抄的衍文。再者，桂枝加葛根汤与葛根汤是一方两名，不合情理，一定有误。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/61502.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 《伤寒论》第28条方证解

下一篇: 刘氏脉诀－肝（胆）脉附：简谈诊脉方法