顽固性高血压的治疗

顽固性高血压的治疗

最近世界卫生组织（WHO）／国际高血压联盟（ISH）（1999）公布的高血压治疗指南中建议将高血压定义为：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥18.6kPa（140mmHg，1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥12.0kPa（90mmHg）；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应诊断为高血压。将收缩压≥18.6kPa（14OmmHg）和舒张压＜12.0kPa（90mmHg）者单独列为单纯性收缩期高血压。顽固性高血压指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa（140mmHg/90mmHg）以下，或者单纯收缩期高血压者收缩压不能降至18.6kPa（140mmHg)以下。国外有报道大约10％的高血压为顽固性高血压。

诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如：白大衣性高血压及白大衣效应。研究表明高血压中约l/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24小时动态血压正常。将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。相当一部分顽固性高血压仅是白大衣效应的结果。另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失。

在高血压病人所有可能的治疗措施（至少经过3～4种作用性质不同的抗高血压药物的联合应用）都已实行过，治疗效果仍不佳时，考虑以下常见原因：（1）未发现的继发性高血压（肾性和内分泌性）。（2）不能坚持治疗。（3）继续使用升高血压的药物（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、甘草、可卡因、安非他明红细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物等）。（4）未改变生活方式如：大量饮酒，未控制体重。（5）由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入等造成容量负荷过重。（6）存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。

在治疗顽固性高血压前，我们建议使用自测血压及动态血压监测。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充，自测血压是受试者在家中或其它环境里给自己测量血压，可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，既能正确评价降压效应，改变治疗依从性，又增强诊疗的主动参与性。自测方法一般推荐使用符合国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。动态血压监测提供24小时昼夜各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性、血压昼夜变化规律，可用于诊断顽固性高血压，研究其心血管调节机制、血压波动及抗高血压药降压时程及稳定性。研究表明在某些顽固性高血压中存在昼夜节律消失，动态血压监测与心、脑、肾器官损害有较好相关性。目前认为评估血压升高程度与波动状况要比单纯诊断高血压更重要。

顽固性高血压的治疗包括：1　非药物治疗

（l）减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下。（2）合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25％以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15％左右；注意补充钾和钙；多吃蔬莱水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量＜20～30g，女性＜10～15g；（3）增加体育活动。（4）减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。

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吃五六种降压药，为何血压居高不下？

我国现有2亿高血压患者，每年新增高血压600万人。尽管联合服用降压药和调整生活方式，仍有30%的患者难以控制血压，称之为“顽固性高血压”。遭遇顽固性高血压，如何是好？广州市南方医科大学第三附属医院心内科主任周滔教授介绍，高血压患者降压不能完全依赖药物，饮食、运动、作息、心态等也非常重要，在所有方法都无效的情况下，也可以考虑射频消融治疗。30%属于顽固性高血压 今年59岁的陈阿姨十多年来饱受高血压的困扰。特别是近几年，有几次还突然晕倒在家中。为控制血压，她一天要服用五六种降压药，但血压仍波动在160-180/90-110mmHg。严重的高血压，令她的记忆变差，反应越来越迟钝，身体也越来越虚弱。经南方医科大学第三附属医院心内科详尽的检查，确诊陈阿姨患的是顽固性高血压。 在高血压人群中，有30%的人会像陈阿姨这样，出现“顽固性高血压”。肥胖、运动少是致病祸首 是什么原因会导致顽固性高血压的出现？周滔教授介绍，这其中有一部分是遗传因素的作用，还有一部分是饮食不当、用药不当、肥胖和运动过少造成的。一些高血压患者不注意控制饮食，不仅加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，还使血压居高难下；还有一部分患者用药单一，忽视药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗而不减体重，血压控制往往不理想。 此外，血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降。还有一些高血压病人不爱活动，单纯依靠药物降压治疗，亦可导致血压久治不降。不妨试下射频消融术 血压长期居高不下，可以引起心脏、脑、肾脏等重要器官受损。而一旦肾脏受损，反过来使血压升高更明显。因此，在按医嘱接受规范治疗的同时，要关注心脏、脑、肾脏这些重要脏器的功能，定期检查。 如果通过规范治疗和生活方式的调整，血压仍无法降下来，患者可考虑肾动脉内膜射频消融术。周滔教授解释，经肾动脉内膜射频消融术，就是为了消除交感神经的过度兴奋。目前医学研究认为，交感神经过度“兴奋”不仅是高血压发生的关键因素，在代谢综合征、充血性心力衰竭等疾病的发生、发展中也起重要的作用。因此，抑制交感神经过度“兴奋”被认为是治疗顽固性高血压及其相关并发症的一个重要方法。经导管射频消融去肾交感神经术是一种非药物治疗顽固性高血压的新技术。该疗法微创，术后恢复快，能帮助顽固性高血压患者控制好血压，从而有效减少或避免并发症的发生。（陈辉、荣华）

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