医院获得性肺炎(医院获得性肺炎的病因和发病机制)

医院获得性肺炎

细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP．简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。3％～26％NP由金葡菌引起。医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少，70年代约占31％，近年则降至不足3％。肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。革兰阴性（GNB）占NP病原的50％～80％，主要为肠科细菌和非发酵菌。肠科中以肺炎和大肠为常见，但分离率有下降趋势；阴沟耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致NP暴发流行。非发酵菌中，绿脓引起的NP约占10％～35％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为NP首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动的毒力不如绿脓，主要引起免疫抑制患者肺炎。以往认为NP中流感少见，但近年报导气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。厌氧菌所致的NP少见，但个别报告高达35％。我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占80％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者。

细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，ＨＡＰ．简称医院内肺炎ｎosocomial ｐｎｅｕmoniａ，ＮＰ）最常见的病原，占９０％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。三分之一为混合感染。３％～２６％ＮＰ由金葡菌引起。医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少，７０年代约占３１％，近年则降至不足３％。肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。革兰阴性（ＧＮB）占ＮＰ病原的５０％～８０％，主要为肠科细菌和非发酵菌。肠科中以肺炎和大肠为常见，但分离率有下降趋势；阴沟耐药率极高，近年发病增加，甚至成为IＣＵ的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致ＮＰ暴发流行。非发酵菌中，绿脓引起的ＮＰ约占１０％～３５％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为ＮＰ首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动的毒力不如绿脓，主要引起免疫抑制患者肺炎。以往认为ＮＰ中流感少见，但近年报导气管插管后４８～９６小时内常发生该菌引起肺炎。军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。厌氧菌所致的ＮＰ少见，但个别报告高达３５％。我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。０％～５％的ＮＰ由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占８０％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。呼吸道合胞病毒和流感病毒Ａ可引起ＮＰ暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于ＡＩＤS和器官移植等免疫抑制患者。

医院获得性肺炎的病因和发病机制

1、致病微生物的来源
（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。
（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是HAP感染的主要途径。
（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。
2、病人内在因素和治疗的影响 患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或VAP的发病有关。
3、病原学HAP病原学与CAP的病原谱差异很大，细菌是HAP最常见的病原体，约占90%，三分之一为混合感染。不同发病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区、医院和部门，HAP病原谱均存在明显差异。
（1）没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP的病人（I组）：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）
（2）迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP的病人（II组）：常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，或合并甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）及嗜肺军团菌。
MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素包括：
1、先前90天内接受过抗菌药物；
2、住院≥5天；
3、当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药；
4、HCAP存在危险因素：①最近90天内住院≥2次；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）；④30d内长期透析治疗；⑤家庭伤口护理；⑥家庭成员携带MDR病原体；
5、免疫抑制性疾病和/或治疗。
表1为HAP的主要致病菌及其耐药状况。
表1 主要致病菌及其耐药情况简介主要致病菌耐药情况革兰阴性杆菌多重耐药的非发酵菌铜绿假单胞菌对许多抗菌药物具有固有的耐药性，这种耐药机制由多种外排泵介导。国内外资料表明，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类或喹诺酮类的耐药性正在上升。外膜孔蛋白（OprD）表达降低可引起对美罗培南耐药，但不对其他β内酰胺类产生耐药。目前，一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多粘菌素B敏感不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、洛非不动杆菌等）在HAP的发生率近年来越来越高，耐药情况也非常严重。目前只有碳青酶烯类药物（亚胺培南和美罗培南）对其敏感率保持在90%以上。对于β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂抗生素来说，由于舒巴坦对于不动杆菌有独特的抗菌活性，因此头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌有较好的抗菌活性，其敏感性可达70%以上。除此二药以外，其他药物包括头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟以及环丙沙星等的敏感率均未超过60%嗜麦芽窄食单胞菌在自然环境中广泛存在，在住院患者呼吸和伤口中常能分离到，但主要为携带而非感染致病菌。近年来，该菌的分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病原之一，可引起呼吸道、泌尿道等多种感染性疾病。该菌多发生在免疫受损、肿瘤患者以及移植患者中，其中87%患者有各种基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）和并呼吸衰竭最常见。不合理使用广谱抗生素（尤其是碳青酶烯类药物）、创伤性治疗是该菌感染发生率增加因素。嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药，耐药机制主要是外膜通透性低，并且能产生染色体介导的β内酰胺类酶，这是一种金属酶，直接水解碳青酶烯类药物。因此没有一种药物100%敏感，治疗非常困难多重耐药的肠杆菌科细菌产超广谱β-内酰胺类酶（ESBL）的肠杆菌科细菌（最常见于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）分若干个基因型（CTX-M、TEM、SHV等），不但对所有头孢菌素和氨曲南耐药，对喹诺酮类、氨基糖苷类也可耐药。可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，对β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂类和碳青酶烯类敏感。产染色体介导I型B内酰胺类酶（AmpC酶）的肠杆菌科细菌（主要有阴沟肠杆菌）因该酶不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，所以这类细菌对β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂类、头霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类也耐药，仅对亚胺培南、美罗培南和四代头孢菌素敏感革兰阳性球菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）为多重耐药菌，但长期以来对万古霉素敏感，2002年美国CDC报道了世界第一例对万古霉素耐药的金葡菌，这一问题已受到广泛的关注耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCON）因MRCON是人体皮肤的正常菌群，污染率较高，血培养中分离到，临床意义需要仔细鉴别是污染还是致病菌。该菌的耐药也很常见，特别是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，而且也有耐万古霉素菌株，应予重视耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌对多种抗生素呈固有耐药，对糖肽类药物敏感。近年来由于不合理抗生素应用，导致该菌的耐药率增加。国内外有大量报道关于VRE分离率升高

医院获得性肺炎的介绍

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症

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