赞《冯世纶临证实录》(外台茯苓饮的各家论述)

赞《冯世纶临证实录》

李彦坤　河北省沙河市中医院

贵报刊登《冯世纶临证实录》系列文章以来，笔者每期必读，读到精彩之处，禁不住赞叹高建忠、余晖二位医师，在经方大家冯世纶先生门下，尊仲景之意，并有发挥。其高屋建瓴的解析，让笔者进一步体会到了如何活用经方，如何应用经方辨证论治的复杂过程。

在此，笔者有一个疑问，在第十五篇《痹痛病在厥阴太阴》中，作者既然认为柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里之寒，为何还要提太阴虚寒之“便溏”呢？希望予以答复。

外台茯苓饮的各家论述

1.《金鉴》：上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺木能通调水道，以致停积为痰，为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食，当补益中气，以人参、白术为君；茯苓逐宿水，枳实破诸气为巨；开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，则陈皮，生姜为使也。其积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食，此证最多。
2.胡希恕：《外台》茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满（或胸满、腹胀）、嗳气、纳差者。冯世纶老师传承其老师胡希恕经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出：“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别：“此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”
本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病，半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病，临证不可不辨。

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小青龙汤的加减

小青龙汤方后有加减法：「若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。」
「疑非仲景意」，本加减法有后人加入之嫌。
对临床者来说，是否「仲景意」不太重要，重要的是是否实用。
渴，在小青龙汤证中经常可以见到，多谓口渴不甚，不喜多饮，服小青龙汤后口渴自解，笔者通常不去半夏，也不加瓜蒌根。如口渴较甚，也许不是小青龙汤证，或者是小青龙加石膏汤证，笔者也不去半夏，不加瓜蒌根。
微利，在小青龙汤证中很少见。如有，用小青龙汤温化寒饮，寒饮去则利可自止，似不必专治利。而临证中经常可以见到大便干。部分患者也许初诊时不会诉说大便干，而服小青龙汤后会说：「我服药后大便不干了。」寒饮去，阳气行，大肠腑气顺畅也在预料之中。如果大便干结较甚，也许不是小青龙汤证，如是，笔者常加炒莱菔子、全瓜蒌（或瓜蒌仁），也有加大黄者。
噎，如理解为「饭窒也」，「塞喉曰噎」，笔者在小青龙汤证中没有见到。倘把「噎」理解为咽喉不利，小青龙汤证中则较为常见，笔者多在方中加用射干利咽，或不作加减。
小便不利、下腹部胀满，为下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化气行水。笔者也常用五苓散加干姜、细辛、五味子加减治疗。
喘，在小青龙汤证中，可作为兼证，也可作为主症。在后世医家笔下，小青龙汤为治喘名方，也有部分医家指出喘证慎用小青龙汤。盖喘证多见上实之喘和下虚之喘，小青龙汤宜于治疗上实之喘，而不宜（甚或是禁忌）用于治疗下虚之喘。
至于喘证用小青龙汤，是否需要去麻黄加杏仁？多数医家的回答是否定的。去掉麻黄，如何解表？表不解，喘如何能平？何况有一部分医家认为麻黄具有很好的平喘功能，麻黄为治喘要药，治疗喘证是没有理由去掉麻黄的。
笔者治疗咳、喘、哮三病，小青龙汤是常用方之一。部分患者服小青龙汤后有汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平复。此时继用小青龙汤，咳喘可以继续减轻，但汗出也会逐渐增多。于是，很长一段时间困惑于是否该继续使用小青龙汤，或者是改用他方。也曾尝试改用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、三拗汤加味等方治疗，效果欠佳。后跟随冯世纶老师学习一段时间，进一步体会到「以方治证」的临证涵意。麻黄的取用与否，并不取决于是否有喘，也不取决于主症是哪一症，而是取决于是否有太阳病，是否无汗。「有汗用桂枝，无汗用麻黄」，这句话在太阳病的治疗中是非常重要的。于是，之后笔者用小青龙汤，无汗者麻、桂并用，有汗者去麻黄加杏仁，效果颇佳。
当代医家中，胡希恕「治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤」，可谓独树一帜。《中医百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书中有如下一段文字：「刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黄，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：『治喘为何不用麻黄？』胡老答曰：『因无麻黄证。』」
方以治证，药当治证，小青龙汤的临床加减也当以证为依准。理论上讲，每位临床医生都明白这一道理，只是在处方用药时，部分医生不免被「习惯性思维」和「习惯性用药」所影响。

二十七，橘皮类方

橘皮类方

注：

东子：

陶弘景《本草经集注》：“凡狼毒、枳实、橘皮、半夏、麻黄、吴茱萸皆须陈久者良，其余须精新也。”

唐《新修本草》狼毒条：“与麻黄、橘皮、半夏、吴茱萸、枳实为六陈也”。

橘皮之长：古之橘皮，即今之陈皮，性温。治打嗝，服寒凉药而打嗝。嚼食九制陈皮亦有效，立效。

橘皮之短：陈皮性温。易上火，生痘。

秋缠：因为南方通常把广柑叫橙子，民间多以陈子称之，所以容易使人有把橙子的皮当做陈皮的趋向。实际上，这陈皮乃是橘皮放久了，才叫陈皮的，在中医里。跟橘皮是一物。

汤一笑：药典2010版　陈皮 本品为芸香科植物橘CitrusreticulataBlanco及其栽培变种的干燥成熟果皮。药材分为“陈皮”和“广陈皮”。注意现在的药典是不规定保存年限的，只要晒干的橘子皮就可当陈皮。大名鼎鼎的广陈皮其实是柑皮，但实际未必是成熟的果皮，柑说成是橘的变种也是可以的，尽管有的植物学家并不同意柑是橘的变种。

肖红：昨天（2007-12-19）下午，单煎陈皮30克亲自服用体会其药效。

加了2克生甘草调味。

单煎半小时，剩50ml——煎得不是很透，一次服下。

约1小时后，自觉比平时饿——中午吃得不少。

昨晚虚恭似乎比平时多——不明显。

今晨，较稀的大便一次——不便肯定是服药所致。

这一结果，支持中西医经验，不支持实验研究结论。

中医认为陈皮理气，常用于上腹胀满等。（燥湿去痰从略）

故陈皮应该促进胃肠蠕动。

实验说：陈皮抑制胃肠蠕动。

西医早就有陈皮酊，是健胃药——中医也说它健脾胃。

亲服煎剂，支持健胃作用。

今天下午服了第二煎，味儿有点苦。现在（23点15分）有点腹痛，想排大便。看来陈皮还是能够促进肠蠕动。

gugu：陈皮的苦味物质是以柠檬苷和苦味素为代表的“类柠檬苦素”，这种类柠檬苦素味平和，易溶解于水，有助于食物的消化。陈皮用于烹制菜肴时。其苦味与其他味道相互调和，可形成独具一格的风味。陈皮含有挥发油、橙皮甙、维生素B、C等成分，它所含的挥发油对胃肠道有温和刺激作用，可促进消化液的分泌，排除肠管内积气，增加食欲。

......

橘皮汤，及，橘皮竹茹汤

原文：干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

原方：橘皮四两 生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

注：

东子：宋以前曰哕，后世曰呃逆，今名打嗝，即膈肌痉挛。桂圆亦可治打嗝。呃逆打嗝者，上焦有寒，慎用黄芩。

漠泉：橘皮汤方

里寒证治剂，有温中散寒，降逆和胃的功效。

【辨证要点】干呕、或呃逆，纳差者。

可伴有恶心欲吐，吐涎沫，气逆上冲，手足轻微发凉，脘腹冷痛等或然证。还须参考干呕、呃逆得温则减，得寒则甚，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟等旁证方为妥当。

【组成用法】橘皮12克，生姜24克。水煎两次，分两次温服。下咽即愈。

【方义大意】橘皮辛温，行气下气，健胃进食，止呕咳，与生姜为伍更有力于呕哕诸逆之治。

【原文注释】干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（十七）

【释】想呕又呕不出来，又有呃逆，如果还有手足发凉的，这是胃寒气逆，津液不行于四末的缘故，用橘皮汤主治。

【按】干呕和呃逆在临床表现上虽有不同，但证质皆属胃气失和，其气上逆。

【方证鉴别】橘皮汤证与四逆汤证皆有手足厥冷症候。前者手足厥冷程度轻，且非主证；后者手足厥之程度严重，手冷过肘，足冷过膝，伴呕吐、下利清谷，脉微沉细或欲绝，病热危重。

【临床应用】本方是治呕逆、呃逆的常用药剂，凡病程短、病较轻用之多有效，如病久、胃虚明显见心下痞者，要加人参，或选茯苓饮、橘皮竹茹汤等适证用之。胡希恕先生对橘皮药性认识独到，先生说：哕（呃逆），古人认为由胃虚而起，橘皮竹茹汤主之，方中橘皮二升治之，可见橘皮非后世所说强力破气，不敢大量使用。临床上遇到心下逆满、打嗝，而非旋覆代赭汤证者，大多属橘皮汤证，其中橘皮必须多用，临证常常用至30克，病人服后觉得舒畅，并不破气。

【验案精选】

1. 连建伟医案：1972年秋，某日黄昏后，余自觉有气从胃部上冲，欲呕而不得，欲哕而不能，手脚微冷，说不出地难受。考虑是寒饮停于中脘，阻碍气机，欲升不得，欲降不能，阳气不达于四肢之故。于是自寻橘皮、生姜二物各取6克许，煎汤温服。药汤下咽须臾，诸症即愈，与数分钟前判若两人，这个方剂真是又简便又好用。

2. 有持桂里医案：曾有一男子，于暑月患霍乱，吐泻虽已止，而干呕未除，兼有哕逆，甚至手足微厥，脉细欲绝。更医数人，殆皆附子理中汤及四逆汤加人参汤，或吴茱萸汤，参附、参姜之类，虽尽其术，不能稍稍容忍。余最后至，诊之，亦所少见，即作橘皮汤，令煮之，斟取澄清，冷热得中，使细细啜之。余亦整日留连病家，再四诊视，甚至药之服法亦不使稍误时刻，减少药能。因是得以安静，遂得救治。

......

橘皮竹茹汤

原文：哕逆者，橘皮竹茹汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》

原方：橘皮二升，竹茹二升，人参一两，甘草五两，生姜半斤，大枣三十枚。

......

茯苓饮

原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》茯苓饮》

原方：茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

注：

经方论坛“咖啡猫猫”：姚某，男，55岁，某区人大干部，应酬多。大腹便便，腹部按之似海棉。既往有高血压、糖尿病、痛风、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。经常腹胀，伴有嗳气，进食后加重，晚上经常梦见吃东西而胀醒。大便每日两三次，不成形，易出汗。舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年，症状时好时坏，腹胀未愈。去年向我求诊，当时考虑患者有代谢综合症，此胀为“水痞”，故用五苓散合茯苓饮，服药半月后，腹胀消失，大便基本成形。再嘱其五苓散打粉服用。今年5月又来诊，说去年服药后病情稳定，痛风也不发了。此次因饮酒后又感腹胀，大便不成形了。再予五苓散合茯苓饮，7剂后腹胀消失，大便正常，再服7剂。患者要求服完汤剂后再继续服用五苓散粉剂，笑称是他的保健品。

经方论坛“jtlzl18”：案一  徐  某  男  49岁 家往金坛樵园，2012-9-6 门诊  主诉,  胃脘胀一月, 或有隐痛, 纳呆, 嗳气 或恶心, 吹风受寒后症状加重,  神疲.  形体偏胖, 腹平软无压痛,  苔白薄腻, 舌淡胖有齿印, 脉寸关弦, 尺沉. 用方, 茯苓饮加半夏,  党参15 茯苓20 苍术15 陈皮30 枳实20 生姜25.  5剂。2012-9-7 就医后翌日, 一上班患者即来喜告, 昨下午门诊, 近晚, 服上方半帖, 未几, 上腹温暖舒坦, 有气下行, 胃胀随之减轻, 苦于不思进食巳一月余, 昨晚餐即知饥索食, 平时, 免强只能吃点稀饭等, 昨晚还吃了半碗饭, 餐后自觉良好. 今晨按嘱服药, 刻下自觉好.  精神亦有改善.

案二 李 某  女  52岁 住金坛水北镇，2012年9月2日 门诊, 有慢性胃病史.  这次发病, 经常性胃胀三月.  得食胃胀加重, 不痛. 口中和, 不欲饮水,  若饮水, 胃胀加重.  纳呆, 神疲,  大便时秘, 数日一行. 腹中雷鸣, 矢气后腹胀减轻.  PE 形瘦, 无华, 腹平软无压痛. 苔薄腻,  脉细弦.  与以茯苓饮加半夏, 陈皮量用30克.  7帖。2012-9-9 复诊,  前方一帖后胃胀即趋缓解.  5剂后, 脘胀巳不明显, 食欲改善, 餐前知饥, 大便日一次, 排便顺利, 精神改善.  前方7帖续服.

案三,  本人一度患心下痞胀一月余,  纳呆, 口中和,  不胜饮水, 饮水辄心下痞胀加重. 精神萎顿, 不胜痛苦. 自服茯苓饮加半夏5帖.  当日下午服下半剂, 旋感心下温暖, 有气下降, 心下胀感顿减,, 当晚就知饥索食,  5剂药后, 心下痞瘥, 恢复正常进餐, 精神焕发.

按:心下痞主诉可见于多种方证, 如泻心汤类方证<半夏泻心, 生姜泻心, 甘草泻心, 三黄泻心> 黄连汤证, 五苓散证等等. 要提高心下痞的临床疗效, 首先要作好方证的鉴别, 确认, 方能作到方证对应. 我觉得心下痞比较多见于半夏泻心汤和茯苓饮方证. 所以作好这两方证的鉴别很有必要. 其鉴别要点在于, 半夏泻心汤证概括的表述为上热, 中痞, 下寒, 在六经分证中属于厥阴, 而茯苓饮证只是中痞, 下寒. 应无上热, 是属太阴. 其区别不难. 要用好茯苓饮, 一定要把握其病机和方证.  其病机简单的讲就是胃虚饮停, 用药指征是胸满, 腹胀, 心下痞, 纳差, 小便不利等. 胡希恕老, 和冯世纶教授的经验, 茯苓饮再加半夏, 重用陈皮至30 克, 可以提高疗效, 这些经验值得吸取.

......

温胆汤《外台》

原文：疗大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。

原方：生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚、甘草一两(炙)。

注：

温小文：治PTSD创伤后应激障碍综合征。温胆汤虽非经方，但众医称赞，可补经方不足。

医案：

经方论坛“逸人谷”医案：一妇，1965年6月生。8月6日来诊：近期时忽汗出，心悸不安，眠差，疲乏。将乘飞机度假，原有怕小空间（窄过道、地下室、小房间、汽车里、飞机舱内）2年余，现在恐惧加重，怕登机出行。人瘦，脸长稍偏黑。我也将度假5周，觉得像桂枝人，试用：桂枝汤合温胆汤去竹茹（估计药店无），枳实，陈皮 ，茯苓，甘草，桂枝，白芍均10克，法夏5克，大枣5个，生姜30克，加党参20克，二剂。水1200毫升，煮取600毫升，150毫升，日二次温服。刚才电话回访，仍有些疲乏，眠稍欠佳，余症已去，度假登机乘车无碍。

黄煌：惊吓常常会致病，而压惊治病的最佳方是温胆汤。

有一中年男子，得一奇疾，讲话困难，欲话不得。CT、核磁共振等检查均无异常发现，病已半年余，影响工作，十分痛苦。视其人，面有光泽，目睛圆而有神，皮 肤滋润，并无气血枯瘁之征，而舌不暗紫，脉不郁涩，也无瘀血之象。我思忖良久，乃断言非脑梗，其发病之前当受过惊吓。其人点头称是，云目睹女儿车祸一瞬， 欲大声呼喊而不得，遂得此疾。用温胆汤愈。       

又听江阴袁士良先生述一案，某女士，因骑车时突遇前面的拖拉机倒车，一时惊吓过度，导致流涎不止，日夜不休。也用温胆汤加味而愈。     

温胆汤是中国传统的壮胆方，也可以看作是治疗当今常见的创伤后应激障碍（PTSD）的专方。之所以名温胆，是因为本方原治疗胆寒症。所谓胆寒，心惊胆战是也。

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