赖诺普利对进展性系膜增生性肾小球肾炎的改善作用及其机理

赖诺普利对进展性系膜增生性肾小球肾炎的改善作用及其机理

9月10日 日本大阪Shionogi研究实验室的Shinosaki T及其同事就赖诺普利对慢性肾小球肾炎有利作用的机理进行了研究。慢性肾小球肾炎通过给单侧肾切除大鼠单次注射识别Thy-1.1抗原的E30单克隆抗体（E30）诱导而成。

E30注射8周时可引起大鼠持续的大量蛋白尿，伴有肾小球基底膜（GBM）阴离子电荷位点的减少。同时，E30处理大鼠的肾组织显示出典型的肾小球硬化和肾小管间质纤维化。

赖诺普利发挥了有效的抗蛋白尿作用，并抑制肾小球硬化和肾小管间质纤维化的进展。赖诺普利可恢复减少的GBM阴离子电荷位点。免疫组化检测结蛋白显示赖诺普利治疗可阻止发生于慢性肾炎阶段的肾小球上皮细胞（GECs）损伤。同时，赖诺普利可减少肾皮质中转化生长因子β（TGFβ）和Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的基因表达水平。这表明赖诺普利可改善细胞外基质（ECM）的代谢。

Shinosaki等总结认为，这些结果表明在Thy-1.1抗体诱导的慢性肾小球肾炎中蛋白尿与GBM上阴离子电荷位点减少有关，赖诺普利的抗蛋白尿作用可归因于其对GEC损伤的保护作用，而赖诺普利防止肾组织中ECM沉积的作用则可归因于TGFβ和PAI-1表达的抑制。

替米沙坦片药物机理、

药理 替米沙坦是一种口服起效的，特异性血管紧张素Ⅱ（AT1型）拮抗剂，与血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型（已知的血管紧张素Ⅱ作用位点）呈高亲和性结合，该结合作用持久，但无任何部分激动剂效应。由于替米沙坦导致血管紧张素Ⅱ水平增高，从而可能引起的受体过度刺激效应亦不可知。替米沙坦可致醛固酮水平下降。替米沙坦不抑制人体血浆肾素，亦不阻断离子通道。血管紧张素转换酶（激酶Ⅱ）亦可降解缓激，由于替米沙坦不血管紧张素转换酶，故不会出现缓激肽作用增强导致的不良反应。替米沙坦对其他受体（包括AT2和其它特征更少的AT受体，功能尚不清楚）无亲和力。 在人体，给予80mg替米沙坦几乎可完全抑制血管紧张素Ⅱ引起的血压升高，抑制效应持续24小时，在48小时仍可测到。 首剂替米沙坦后3小时内降压效应逐渐明显。在治疗开始后4周可获得最大降压效果，并可在维持。 动态血压监测显示，服药后降压效果持续超过24小时，包括下次给药前的4小时。这一结果在安慰剂对照的临床实验研究中得到证实：服用替米沙坦40mg和80mg后波谷与波峰的比值持续地在80%以上。 恢复到基线SBP有明显的剂量-时间依赖关系。此方面关于DBP的数据不一致。 对于高血压患者，替米沙坦可降低收缩压及舒张压而不影响心率。替米沙坦的抗高血压效果与其它类型的抗高血压代表药物具有可比性（临床实验研究进行了替米沙坦与氨氯地平、阿替洛尔、依那普利、双氢氯噻嗪、氯沙坦和赖诺普利的比较）。 替米沙坦治疗如突然中断，数天后血压逐渐恢复到治疗前水平，不出现反弹性高血压。 在直接比较两种抗高血压药物的临床实验研究中，替米沙坦治疗组的患者干咳发生率显著低于血管紧张素转换酶抑制剂治疗组。 替米沙坦对于改善死亡率和心血管疾病患病率的作用目前尚无可知。 毒理研究 在临床前安全研究中所用的剂量，与临床治疗剂量相当，能引起红细胞指数（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）降低和肾脏血液动力学改变（血尿素氮与肌酐增加）以及血压正常的动物血钾升高。在狗可见肾小管扩张及萎缩。大鼠和狗也可见消化道粘膜损伤（糜烂，溃疡或炎症）。这些药理学不良反应，从临床前研究得知是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂共有的反应，可以使用口服盐类补充剂预防。 在上述两个种属都可见血浆肾素活性增高与肾小球近球细胞肥厚/增生。上述变化，亦是血管紧张素转换酶抑制剂和其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂共有的反应，无临床特异性。 动物实验显示，替米沙坦对于胎仔产后发育有些潜在的不良影响，包括体重减轻，睁眼延迟，死亡率增高。 体外实验未发现致突变性和相关的诱变活性，在小鼠和大鼠实验中未发现致癌性。

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慢性病报销那些药？

日前，镇江市医疗保障局和镇江市卫生健康委员会联合印发《关于扩大社区卫生服务机构医保慢性病病种与保障用药的通知》明确，进一步完善基本医疗保险慢性病门诊有关政策。

根据《通知》显示，医保慢性病病种扩大为：高血压、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢病肾功能衰竭(限非透析)，共14种疾病。

事实上，慢性病纳入城乡居民门诊报销范围是国务院所制定的重点工作。早在今年两会期间，总理在政府工作报告中提出，做好常见病、慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

此番，镇江医保局共公布了286种慢病常用药，报销比例均超70%以上，其中不乏胰岛素、阿托伐他汀、氯吡格雷、硝酸甘油、华法林等众多明星药。

毫无疑问，随着分级诊疗的政策不断落地，未来将有更多的省市扩大社区慢性病用药的报销比例，业内普遍认为，今后基层市场将迎来井喷。

分级诊疗落地，14种慢病用药将得以报销

根据《通知》显示，此次所涉及的14个慢性病品种中高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期7 种慢性病，可以在所有的社区卫生服务机构建档治疗。

另外，帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭(限非透析)7 种慢性病，只能在有相应诊疗能力的社区卫生服务机构建档治疗。

《通知》明确，全市执行统一的慢性病管理政策，各辖市不得不自行增加慢性病病种，调整慢性病医疗待遇。社区卫生服务机构可以按照基本药物采购的方法，申请采购《镇江市医疗保险社区卫生服务机构门诊慢性病药品目录》，保障社区卫生服务机构慢性病基本用药。

这一政策的出台，让镇江市基层卫生服务机构门诊慢性病药品报销数量增至286种，足以说明医保报销制度不断向基层倾斜。按照镇江市卫健委的部署，2019年将推动落实的30个重点工作分为深化健康镇江建设、推进五大制度体系建设和相关领域改革。

其中，包括提升基本公共卫生服务质量、加强重大疾病防控、推进医疗联合体建设、推进市医疗集团实体化运作、完善基层医疗卫生服务体系、推进医保市级统筹、支持中医药事业传承创新发展、鼓励社会资本办医等。

各省市跟进，慢性病市场将在基层爆发

分级诊疗下，慢性病市场将在基层爆发。

据统计数据显示，中国现有慢性病患者已经超过2.6亿，由慢性病导致的疾病负担占到总疾病负担的近70%，而造成的死亡占到了所有人口死亡的85%左右。

早在2015年9月，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出了分级诊疗制度建设的目标任务，要求大力提高基层医疗卫生服务能力。

随着国家分级诊疗和县乡村一体化的推进，基层医疗机构又迎来了发展的春天。特别是进入2019年之后，越来越多的省份增加的基层用药的报销比例。

浙江省医保局日前宣布，从7月1日起，全省将实行统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度，采取方便就诊、提高医保报销比例和药物配送服务等措施，惠及全省慢性病患者。

不可否认的是，慢性病门诊保障制度纳入2019年各省市医保部门重点工作的考核，未来基层市场将迎来新一轮的扩容。

事实上，各大药企正在扩建基层队伍。据健识局了解，辉瑞正在大量正在招聘基层市场的医药代表，目前已开放了将近1000个岗位。除了辉瑞之外，阿斯利康、默沙东、拜耳、葛兰素史克等，也在大力招聘基层市场的医药代表。

业内普遍认为，随着各省市基层市场门诊报销比例的不断增加，也将彻底改变医疗机构药品采购方式、支付、用药、管理方式的变革，未来基层门诊将成为药企争夺的又一市场，医药产业又将迎来新一轮洗牌。

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