血管内皮生长因子治疗可改善肾小球损伤

血管内皮生长因子治疗可改善肾小球损伤

《美国病理学杂志》上载文报道注射一种关键的血管生成生长因子能改善大鼠的肾小球功能。

日本东京的日本医学院病理学系的Yukinari Masuda及其他人报道，血管内皮生长因子（VEGF）165在有严重肾小球肾炎的大鼠中可促进毛细血管修复，改善肾小球损伤。

Masuda及其合作者解释道：“VEGF通过诱导内皮细胞增生来调节血管形成，它在损伤的肾小球的毛细血管修复中起着重要的作用。鉴于VEGF有血管生成和血管重构的性质，我们验证了这一假说：VEGF可能对有肾小球肾炎的大鼠的严重肾小球损伤有益。”

为了验证这一假说，研究人员先在一些实验大鼠中诱导肾小球损伤，然后腹膜内注射重组人VEGF165治疗数天。

Masuda小组报道：“VEGF在肾小球上皮细胞、增生的系膜细胞和一些浸润的白细胞上表达，在第5和7天，损伤的肾小球中的VEGF165蛋白水平升高。”

对照治疗组大鼠在治疗后的8周出现进展性肾衰，而VEGF165治疗的大鼠在治疗8周后表现出毛细血管网络的形成、肾小球的恢复和肾功能的改善。

Masuda及其同事总结道，这些结果表明毛细血管的修复对治疗肾小球损伤是很重要的，VEGF165特别能对这一类型肾脏疾病的患者有益。

腹腔积液简介

目录1概述2疾病名称3英文名称4腹腔积液的别名5分类6ICD号7病因8发病机制 8.1全身性因素8.2局部性因素 9腹水的临床表现10实验室检查 10.1一般性检查10.2生化检查 11辅助检查12诊断 12.1漏出性腹水12.2渗出性腹水12.3血性腹水 13鉴别诊断 13.1巨大卵巢囊肿13.2漏出液与渗出液的鉴别13.3良恶性腹水的鉴别13.4肿瘤标志物检测13.5近年来研究的其他腹水肿瘤标记物 14腹水的治疗 14.1限制水、钠的摄入14.2应用利尿药14.3补充白蛋白或加速蛋白合成14.4放腹水治疗14.5腹水浓缩回输、腹水颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）14.6应用血管扩张药 15相关药品16相关检查附：1治疗腹腔积液的穴位这是一个重定向条目，共享了腹水的内容。为方便阅读，下文中的腹水 已经自动替换为腹腔积液 ，可点此恢复原貌 ，或使用备注方式展现 1概述 正常状态下，人体腹腔内有少量液体（一般少于200ml），对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时，称为腹腔积液（ascites）。腹腔积液仅是一种病征，产生腹腔积液的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹腔积液的诊断除影像学检查外，主要依据腹部叩诊法：腹腔积液达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml以上的腹腔积液可引起移动性浊音，大量腹腔积液时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤；小量腹腔积液则需经超声检查才能发现。

腹腔积液是多种疾病的表现，根据其性状、特点，通常分为漏出性、渗出性和血性叁大类。漏出性腹腔积液常见原因有：肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、营养缺乏性、乳糜性等；渗出性腹腔积液常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎（包括癌性腹腔积液），结核性腹膜炎，胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔积液常见原因有：急性门静脉血栓形成、肝细胞癌结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝动脉瘤破裂、宫外孕等。

实验室检查常为发现病因的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。通过腹腔穿刺液的检查可确定腹腔积液的性质和鉴别腹腔积液的原因。

对腹腔积液的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹腔积液查体时可见有发绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹腔积液可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

腹腔积液的诊断一般较容易，腹腔内积液超出500ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹腔积液时可有液波震颤；少于500ml的腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区。CT的灵敏度不如超声。

虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹腔积液，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹腔积液鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹腔积液还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

腹腔积液的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹腔积液的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。由于引起腹腔积液的病因甚多，无论是腹腔积液呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，因此，遇腹腔积液患者时，应尽快地确定其腹腔积液的性质，继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹腔积液才可能减少或消失；如果在病因尚未明确，为了减轻大量腹腔积液引起的症状（包括腹胀、呼吸受限等）可进行必要的对症治疗。此外，像晚期肝硬化、肝功能严重受损、结缔组织病等所致的腹腔积液，虽然针对病因进行了治疗，但其腹腔积液常不能完全消退，有时甚至成为顽固性腹腔积液，这种情况下，也仅能进行综合性治疗。

2疾病名称 腹腔积液

3英文名称 ascites

4腹腔积液的别名 abdominal dropsy；ascitic fluid；dropsy of belly；hydrogaster；hydroperitoneum；hydroperitonia；hydrops abdominis；peritoneal dropsy；水腹；腹水

5分类 消化科 > 消化系统症状学

6ICD号 R18

7病因 腹腔积液是多种疾病的表现，根据其性状、特点，通常分为漏出性、渗出性和血性三大类。漏出性腹腔积液常见原因有：肝源性、心源性、静脉阻塞性、肾源性、营养缺乏性、乳糜性等；渗出性腹腔积液常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎（包括癌性腹腔积液），结核性腹膜炎，胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；血性腹腔积液常见原因有：急性门静脉血栓形形形形成、肝细胞癌结节破裂、急性亚大块肝坏死、肝外伤性破裂、肝动脉瘤破裂、宫外孕等。

8发病机制 腹腔积液的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹腔积液的形成机制是几个因素联合或单独作用所致。

8.1全身性因素

（1）血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要依靠白蛋白来维持。血浆白蛋白蛋白低于25g/L或同时伴有门静脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙及腹腔，若水分漏入腹腔则形成腹腔积液。此种情况见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成减少）、营养缺乏（蛋白摄入不足）、肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况。

（2）钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。肝硬化与右心衰竭时，利钠因子活性降低，使肾近曲小管对钠的重吸收增加。近年认为近曲小管的钠重吸收机制较醛固酮作用于远曲小管更为重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔积液使有效血容量减少， *** 容量感受器及肾小球装置；交感神经活动增强，激活肾素血管紧张素醛固酮系统；抗利尿激素释放增加，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，肾小管回吸收增加，促使钠、水潴留，使腹腔积液持续不退，因此认为肾脏的钠、水潴留是腹腔积液的持续因素。

（3）内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留；另一方面血液循环中一些扩血管性血管活性物质浓度增高，这些物质引起外周及内脏小动脉阻力减低，心排血量增加，内脏处于高动力循环状态。由于内脏血管床扩张，内脏淤血，造成有效循环血容量相对不足及低血压，机体代偿性释放出血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺上腺上腺素，以维持血压。这样因反射性地兴奋交感神经系统释放出一些缩血管物质，使肾血流量减低，肾小球滤过率下降，加之抗利尿激素释放，引起肾小管钠、水回吸收增加，导致钠、水潴留并形成腹腔积液。

8.2局部性因素

（1）液体静水压增高：因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓形成导致门静脉及其毛细血管内压力增高，进而引起腹腔积液。

（2）淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化时因门静脉及肝窦压明显增高，包膜下淋巴管如枯树枝状，吸收面积缩小，淋巴液生长增加，超过了淋巴循环重吸收的能力，引起淋巴液淤积。由淋巴管漏出经腹膜脏层或肝表面进入腹腔，加重腹腔积液的积聚，在腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔积液。

（3）腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔，引起胆汁、胰液、胃液、血液的 *** ，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹腔积液。

（4）腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹腔积液、胆汁性腹腔积液、血性腹腔积液及血腹。

9腹腔积液的临床表现 对腹腔积液的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹腔积液查体时可见有发绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹腔积液可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

10实验室检查 实验室检查常为发现病因的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。

通过腹腔穿刺液的检查可确定腹腔积液的性质和鉴别腹腔积液的原因。

10.1一般性检查

（1）外观：漏出液多为淡黄色，稀薄透明，渗出液可呈不同颜色或混浊。不同病因的腹腔积液可呈现不同的外观，如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；铜绿假单胞菌感染腹腹腔积液呈绿色；黄疸时呈黄色；血性腹腔积液见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤；乳糜性腹腔积液呈乳白色可自凝，因为属非炎性产物故仍属漏出液。

（2）相对密度：漏出液相对密度多在1.018以下；渗出液相对密度多在1.018以上。

（3）凝块形成：渗出液内含有纤维蛋白原及组织、细胞破坏释放的凝血活素，故易凝结成块或絮状物。

10.2生化检查

（1）黏蛋白定性（qualitative test of mucin）试验：漏出液为阴性；渗出液为阳性。定量，漏出液小于0.25g/L；渗出液大于0.25g/L。

（2）胰性腹腔积液淀粉淀粉酶升高。

（3）细菌学及组织细胞学检查：腹腔积液离心后涂片染色可查到细菌，抗酸染色可查到结核杆菌，必要时可进行细菌培养或动物接种。可在腹腔积液中查瘤细胞，对腹腔肿瘤的诊断非常必要，其敏感度和特异性可达90%。

11辅助检查 1.超声及CT检查：不仅可显示少量的腹腔积液、还可显示肝脏的大小、肝脏包膜的光滑度，肝内占位性病变，心脏的大小、结构、心脏流入道及流出道的情况、血流情况、肾脏的大小、形态、结构等。

2.心电图检查：可发现心律的变化、心脏供血情况。

12诊断 腹腔积液的诊断一般较容易，腹腔内积液超出500ml，叩诊可检出腹部移动性浊音，大量腹腔积液时可有液波震颤；少于500ml的腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区。CT的灵敏度不如超声。引起漏出性腹腔积液、渗出性腹腔积液（包括乳糜性腹腔积液、血性腹腔积液）的常见病因或疾病可归纳如下，以供诊断时参考或借鉴。

12.1漏出性腹腔积液

（1）肝源性：常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。

（2）营养不良性：已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹腔积液。

（3）肾源性：见于急、慢性肾炎，肾功能衰竭，系统性红斑狼疮等结缔组织病。

（4）心源性：见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。

（5）胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病，如肠结核、胃肠克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。

（6）静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞综合征（BuddChiari Syndrome）、下腔静脉阻塞或受压、门静脉炎、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

（7）黏液水肿性：见于甲状腺功能减退、垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。

12.2渗出性腹腔积液

（1）腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移）、真菌性腹膜炎、嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等。

（2）胰源性：多见于急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管发育不良等。

（3）胆汁性：多见于胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

（4）乳糜性：引起乳糜性腹腔积液的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染（结核、丝虫病）、恶性肿瘤（如淋巴瘤、胃癌、肝癌）、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压、腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化、门静脉血栓形形形形成及肾病综合征等。

12.3血性腹腔积液

虽然引起血性腹腔积液的原因很多，但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在，血液才能渗入或漏入腹腔。

（1）肝脏疾病：重症肝炎、爆发性肝衰竭、坏死后性肝硬化、肝癌晚期（主要是凝血机制障碍、血液从肝包膜表面渗出），肝细胞癌癌结节破裂、妊娠期自发性肝破裂、肝动脉瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。

（2）腹膜疾病：结核性腹膜炎、腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移、原发性腹膜间皮瘤、腹膜或网膜血供障碍等。

（3）腹腔内其他病变：如腹主动脉瘤破裂、急性出血性坏死性胰腺炎、外伤性或创伤性脾破裂、腹腔内其他脏器损伤、肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成、门静脉高压伴空、回肠静脉曲张破裂、腹腔内淋巴瘤、脾原发性淋巴瘤、胃癌与结肠癌浆膜受累、慢性肾炎、尿毒症。

（4）盆腔内病变：宫外孕、黄体破裂、子宫内膜异位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

13鉴别诊断

13.1巨大卵巢囊肿

女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹腔积液，则硬尺无此跳动。 *** 及超声检查均有助于鉴别。

13.2漏出液与渗出液的鉴别

见表1。

13.3良恶性腹腔积液的鉴别

良恶性腹腔积液鉴别指标较多，主要有腹腔积液细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹腔积液的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹腔积液。胆固醇在恶性腹腔积液中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大；第二步联合使用特异性高的癌胚抗原（CEA）、乳酸脱氧酶（LDH）、腹腔积液铁蛋白（FA）含量和细胞学检测作为确诊依据。腹腔积液CEA＞15mg/L，腹腔积液CEA/血清CEA＞1；腹腔积液LDH＞1270U/L或腹腔积液LDH/血清LDH＞1.0，腹腔积液FFA＞100μg/L，腹腔积液FFA/血清FA＞1，则恶性腹腔积液可能性大，若腹腔积液中找到肿瘤细胞即可明确诊断；继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。

13.4肿瘤标志物检测

近年来已广泛开展了血液及腹腔积液的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹腔积液有重要意义。常用的标志物有以下几种。

（1）癌胚抗原（CEA）相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。

（2）甲胎蛋白（AFP）相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。

（3）前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA。

（4）乳腺癌特异性相关抗原：CA153或BR。

（5）卵巢癌特异性相关抗原：CA125或OV。

（6）消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA199、CA242、CA50。

联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率。

13.5近年来研究的其他腹腔积液肿瘤标记物

（1）内皮素（Endotheliolysin，ET）：ET产生于血管内皮细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促有丝分裂剂，参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成，原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响。国外已将ET1引入肿瘤学研究领域，放射免疫证实：肺癌、肾癌、乳腺癌、胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET1。一般认为，在结核性及恶性腹腔积液中，内皮素水平会显著升高。

（2）钙黏附素（Cadherin，Cad）：现已发现有4种Cad的同种异型因子E、N、P及L型。而突变型Ecad主要在弥漫型胃癌中表达，且与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血行播散以及肿瘤的预后等显著相关。研究发现，用常规免疫染色法检测腹腔积液沉淀细胞中突变型ECad的表达，鉴别良性、恶性腹腔积液的特异性及敏感性可分别达97%和72%。

（3）端粒酶（Teloramerase）：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在。癌性腹腔积液中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹腔积液，研究发现，端粒酶对良恶性腹腔积液鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现假阳性。

（4）血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）：大量研究表明，许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达，如乳腺癌、脑肿瘤、肾癌、卵巢癌等，与肿瘤的血管形成、发展及转移密切相关。血清中可检测到VEGF的升高，在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上。46%～96%的恶性腹腔积液标本中CEGF的含量超过675pg/ml。

（5）β绒毛膜促性腺激素（βHCG）：绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有α和β两个亚基。由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基。许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹腔积液的敏感性、特异性及准确性可分别达61%、94%及83%。

（6）多胺检测：多胺中精脒（spermldine，SPD）、尸胺（cadaverine，CA）及总多胺（total polyamine，TPA）的联合检测可较好地鉴别良恶性腹腔积液。多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA、RNA和蛋白质的生物合成起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。

（7）IL6、IL2（SIL2R）、TNFα联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹腔积液中可有增高。国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹腹腔积液伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹腔积液。

综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹腔积液，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用，故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹腔积液鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹腔积液还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

14腹腔积液的治疗 由于引起腹腔积液的病因甚多，无论是腹腔积液呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，因此，遇腹腔积液患者时，应尽快地确定其腹腔积液的性质，继而再积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹腔积液才可能减少或消失；如果在病因尚未明确，为了减轻大量腹腔积液引起的症状（包括腹胀、呼吸受限等）可进行必要的对症治疗。此外，像晚期肝硬化、肝功能严重受损、结缔组织病等所致的腹腔积液，虽然针对病因进行了治疗，但其腹腔积液常不能完全消退，有时甚至成为顽固性腹腔积液，这种情况下，也仅能进行综合性治疗。一般而言，腹腔积液的治疗可采取以下措施。

14.1限制水、钠的摄入

腹腔积液患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹腔积液患者，目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。

14.2应用利尿药

为了加速水分从肾脏的排出，可选择使用利尿药。一般情况下，应联合使用保钾和排钾利尿药，或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药，以达到最佳的利尿效果，而又不发生电解质紊乱（尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低）。利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹腔积液多少而异及因原发病而异的原则，一般而言，腹腔积液可经腹膜回吸收入血液中，再经肾脏排出体外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹腔积液量有一定的极限，因此，并非利尿药的用量愈大，腹腔积液减少愈明显。为此，利尿药的用量应根据不同疾病而定，并应从小剂量开始逐渐增大用量。

14.3补充白蛋白或加速蛋白合成

如腹腔积液主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者，除多进蛋白含量高的食物外，还应适当静脉补充白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。输注白蛋白后，利尿药的利尿作用可更好发挥，尿量会明显增加。近年来有研究发现，如系肝病低蛋白血症所致腹腔积液者，可采用重组人生长激素（Human growth hormone rebinant；Somatropin）治疗，其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成，以提高血清白蛋白的含量。

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14.4放腹腔积液治疗

当大量腹腔积液影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时，可采取放腹腔积液治疗，以减轻症状。每次抽取腹腔积液量以1000～3000ml为宜；抽完腹腔积液后可向腹腔内注射多巴胺20mg，可增强利尿效果。由于大量多次放腹腔积液可导致蛋白质与电解质的丢失，腹腔积液感染的机会也会增加，故应避免。

14.5腹腔积液浓缩回输、腹腔积液颈静脉回流或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

如腹腔积液系失代偿期肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症所致，可采用腹腔积液浓缩回输法治疗，即将腹腔积液超滤后将腹腔积液中的蛋白质、电解质等物质经颈静脉回输入体内。腹腔积液颈静脉回流术是将硅胶管从腹腔内沿腹壁、胸壁下插入到颈静脉内，使腹腔积液引流入颈静脉内。TIPS方法对降低门静脉压力、消退腹腔积液有较好的作用，但有发生不可逆的肝性脑病并发症，因此，近年来已较少采用。

14.6应用血管扩张药

当腹腔积液为漏出液且量大而利尿效果欠佳时，为改善肾脏的血流供应，可适当应用血管扩张药，例如静脉滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增强利尿效果。

15相关药品 去甲肾上腺素、肾上腺素、尿素、重组人生长激素、多巴胺、川芎嗪

16相关检查 抗利尿激素、肾血流量、血管紧张素Ⅱ、血尿素氮、尿素氮、纤维蛋白原、淀粉酶、血清钾、生长激素、血清白蛋白

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放射治疗
放射治疗是使用高能量的放射线消灭癌细胞。放射源发出的射线通过体外某一固定距离的空间，经过人体正常组织及邻近器官及邻近器官照射到人体的病变部位。

肾癌对于放射线治疗并不非常敏感，通常如果患者的健康状况不适合手术的情况下才会考虑放疗，它通常被用于减轻缓解由癌扩散所引起的疼痛，出血的症状。
化学药物治疗
肾癌细胞通常抵制化学药物，所以化疗不是治疗肾癌的常规疗法。一些化学药物，如长春碱，氟尿苷，5-氟尿嘧啶，卡培他滨，吉西他滨，能够帮助小部分肾癌患者。一般在尝试使用靶向疗法或免疫疗法后，可使用化学药物治疗肾癌。
免疫疗法
肾癌是最有可能对免疫治疗有反应的癌症之一，免疫疗法通过提高人体免疫反应对抗肿瘤细胞。多种新型免疫疗法正处于临床试验中。

1. PD-1, PD-L1
PD-1是 Programmed Death-1 的简称，一种细胞膜蛋白受体，调节免疫细胞功能的一个关键哨所，而PD-L1是一种能和PD-1蛋白结合的配体。新的肿瘤药物通过阻断PD-L1配体，或者免疫细胞上面的PD-1蛋白，可以帮助免疫系统识别并消灭肿瘤细胞。

针对PD-1的几种新药都在研发中，有些药品对肾癌显示出的效果令人期待。PD-1免疫疗法药品Opdivo（nivolumab）获美国FDA批准，用于既往曾接受过抗血管生成疗法的晚期肾细胞癌（RCC）患者。还有其他几种新药正在进行临床试验。

2. 疫苗
几种疫苗能够提升人体对肾癌细胞的免疫反应，目前这种疗法处于临床试验阶段。这些肾癌疫苗的目的是治疗肾癌而不是预防。疫苗治疗方式潜在的优点是只有极少的副作用。目前，这些疫苗只有在临床试验中可以获得。

3. 骨髓或外周血干细胞移植

晚期肾癌患者的免疫系统不能够有效的控制癌症，另外一种免疫疗法是尝试使用别人的免疫系统来攻击肿瘤细胞。

首先，在骨髓或在血液中，从符合条件的捐献者中收集非常早期的免疫系统细胞（干细胞）。之后，使用化疗药物治疗癌症患者，低剂量抑制免疫系统，或高剂量对免疫细胞与骨髓的其他部位造成更严重的损伤。最后，用捐献者的干细胞建立新的可能攻击肿瘤细胞的免疫系统。

一些前期研究发现这种技术前景可观，发现它能帮助某些患者减小肾肿瘤。但是这种疗法也能够引起主要的并发症与严重的副作用。目前这种疗法的安全性和用于还有待于进一步临床试验考证。
4． 免疫抑制（细胞素）
细胞生长抑制剂是人造蛋白质，用于激活免疫系统。治疗肾癌的常见抑制剂有白介素（IL-2）与干扰素（IFN-α），两种抑制剂能够使少部分患者的肿瘤变小。

白介素-2（IL-2）能够促进和调节淋巴细胞的免疫功能，提高治疗晚期肾癌的效果。它是一种T细胞调节因子，当T淋巴细胞被激活时产生IL-2.IL-2与受体结而后发挥其生物学效应，随后发生细胞毒T淋巴下拨的克隆性增殖。自20世纪90年代以来，IFN-α或IL-2一直被作为转移性肾癌的一线治疗方案，客观反应率约为13%-15%。在美国IL-2是唯一被批准用于转移性肾癌的药物。

干扰素（IFN-α）是第一个用于临床的基因重组细胞因子，1983年起有文献报道用于转移性肾癌的治疗。它是一组具有与特定细胞群的基因表达调控相关的多效蛋白质，具有抗病毒、免疫调节和抗增殖活动性功能。它通过对肿瘤细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。

白介素和干扰素治疗均有副作用，包括疲劳、胃口差、恶心、低血压、肾损伤、呼吸困难等等。有些严重的副作用甚至可能致命。

方案亮点：
减轻肾脏的损伤
适用人群：
晚期肾癌患者或对靶向药物无反应的晚期肾癌患者
方案优势：
减少复发与并发症-减少复发或延缓感染等并发症，从而改善患者长期预后。
保护肾功能，减少或延缓终末期肾癌的发生。
靶向疗法
靶向疗法是指在分子程度干扰癌细胞的生长和繁殖。肿瘤发生、发展过程中的关键大分子，包括参与肿瘤发生发展过程中的细胞信号传导和其它生物学途径靶点，通过特异性阻断肿瘤细胞的信号传导，来控制其基因表达和改变生物学途径，或通过抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，发挥抗肿瘤作用。靶向药物包括：索拉菲尼、舒尼替尼、西罗莫司、贝伐单抗、帕唑帕尼、阿西替尼、卡博替尼。

1.索拉非尼（Sorafenib，商品名Nexavar，多吉美）：抗血管生成并能阻止癌细胞中生长刺激因子。此外，索拉非尼还能够阻抗一些细胞生存所需的铬氨酸激酶。

2.舒尼替尼（Sunitinib，商品名Sutent，索坦）：具有抑制肿瘤血管生成和抗肿瘤细胞生长的多重作用，但与索拉非尼不完全相同，它攻击抑制血管生长并攻击其它帮助癌细胞生长的因子。常见副作用为恶心、腹泻、皮肤毛发变色、白细胞与红细胞数量降低。

3.西罗莫司（Temsirolimus，商品名Torisel）：抑制帮助细胞生长分裂的的mTOR细胞蛋白。能够有效帮助预后较差的肾癌晚期患者。静脉注射，通常一周一次。常见副作用为头晕、口痛、恶心、厌食、脸部或腿部水肿、血糖升高、胆固醇升高。

4.贝伐单抗（Bevacizumab,商品名Avastin）：一种单克隆抗体，抑制血管内皮生长因子。常见副作用为高血压、头痛。

5.帕唑帕尼（Pazopanib，商品名Votrient）、阿西替尼（Axitinib，商品名Inlyta，英立达）、卡博替尼（Cabozantinib，商品名Cabometyx）、Lenvatinb：激酶抑制剂，抑制肿瘤中癌细胞生长与新血管的生成。

方案亮点：
治疗药物尽量限制在肿瘤部位发挥作用，不影响正常细胞；
提高疗效；
减少毒副作用。
适用人群：
中晚期肾癌患者。
方案优势：
靶向治疗与常规化疗相比，其优势在于：
1. 靶向治疗不同于常规化疗把正常和病变细胞一起杀灭，它定位准确，针对性强，所以毒副反应较少，尤其适于晚期病人或无法耐受放、化疗的患者；
2. 靶向药物多为口服用药，服用方便，在家即可，不需住院，相对于手术治疗而言，靶向治疗是非常方便和轻松的；
靶向治疗还可以明显地延长患者的生存期，提高患者的生存质量。
希望可以帮到你~

免疫学课程-细胞因子

课程链接： /video/av20942383?p=10

一. 基本概念

关键词：多种细胞，尤其是免疫细胞产生，有生物活性，小分子量的多肽或糖蛋白

作用：细胞间信息传递，参与固有/适应性免疫

二. 细胞因子分类

(一) 按照产生CK的细胞分

单核巨噬细胞产生：IL-1,IL-6,TNF-α

Th1/2细胞产生: IL-2-6, 9-14, IFN-γ， TNF-β

其它细胞产生：红细胞生成素（EPO），TNF-α, IFN-β

（二）按照功能分类

1. 白细胞介素 （interleukin，IL）: 淋巴细胞、单核-巨噬细胞产生，介导白细胞间相互作用，调节细胞的生长分化，参与免疫应答和介导炎症反应等。包括IL-1---IL-30

IL-1:  单核-巨噬细胞产生

作用：局部低浓度-免疫调节，刺激T细胞活化，促进B细胞增殖和分泌抗体

          大量产生-内分泌效应，诱导肝脏急性期蛋白（eg, MBL)产生，调节下丘脑中枢，引起发热

IL-2:(T细胞生长因子，TCGF）：主要由Th1细胞产生

作用：促进T细胞增殖分化和产生细胞因子；

           刺激NK细胞增殖，增强NK杀伤活性

           促进B细胞增殖和分泌抗体

           激活巨噬细胞

IL-4： 主要由Th2细胞，肥大细胞及嗜碱性粒细胞产生

作用：促进活化B细胞增殖和分化

           抑制Th1细胞活化和分泌细胞因子

           产生IgE类抗体 （与青霉素过敏性休克相关）

           协同IL-3刺激肥大细胞增殖等

IL-5：主要由Th-2细胞产生

作用与IL-4类似，除了促进活化B细胞产生的是IgA

IL-6：主要由单核巨噬细胞，Th2细胞等产生

作用：引发炎症反应

           调节下丘脑中枢，引起发热

          刺激肝细胞合成急性期蛋白

IL-8：主要由单核巨噬细胞产生

作用：趋化作用，吸引中性粒细胞，并使其活化从而吞噬消灭病原异物

IL-10：抑制作用，负向调节 主要由Th2细胞和单核巨噬细胞细胞产生

作用： 抑制促炎症细胞因子产生

            抑制Th1细胞合成IL-2, IFN-γ等细胞因子

            促进B细胞分化增殖

IL-12：主要由单核-巨噬细胞，B细胞产生

作用：促进Th0细胞向Th1细胞分化，分泌IL-2和IFN-γ

           抑制Th0细胞向Th2细胞分化和IgE合成

2. 干扰素 （Interferon， IFN）：抗病毒，抗肿瘤及免疫调节等的可溶性糖蛋白。I型和II型来源于不同细胞，产生原因不同，生物活性类似，各有侧重

按照来源，结构及生物学性质分类：

I型包括IFN-α，IFN-β：

    IFN-α由白细胞（主要为单核巨噬细胞）产生；IFN-β由成纤维细胞产生

    两者均由病毒感染细胞产生

    生物学活性/作用：抗病毒和抗肿瘤（主）和免疫调节

                                   诱导宿主细胞产生抗病毒蛋白，干扰病毒复制

                                   增强NK细胞杀伤作用

                                  促进MHC-I类分子表达

II 型：IFN-γ

      主要来源于活化的Th1细胞，CD8+CTL细胞，NK细胞

       由抗原或有丝分裂原诱导产生

       生物学活性/作用：抗病毒和抗肿瘤和免疫调节（主）

                                     增强细胞免疫应答，促进B细胞分化增殖

                                     抑制Th2细胞分化及细胞因子合成

                                     活化巨噬细胞

                                    促进APC表达MHC-II类分子，提高抗原提呈能力

                                    促进MHC-I类分子表达，增强NK和CTL细胞杀伤活性

3. 肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor， TNF）：直接间接诱导肿瘤细胞凋亡的细胞因子

分类

TNF-α：活化的单核-巨噬细胞产生

TNF-β：活化的T细胞产生，也称为淋巴毒素

两种TNF的分子量为51KD，结构为同源三聚体，具有相同的结合受体和生物活性

生物学活性：

杀瘤，抑瘤作用：直接杀伤；激活NK细胞和巨噬细胞，间接杀伤；损伤血管内皮细 胞，形成血栓，阻断肿瘤组织的血流供应，导致肿瘤出血坏死

免疫调节：刺激靶细胞合成分泌细胞因子；增强T/B细胞的增殖反应；增强Tc细胞对靶细胞的杀伤作用

促进炎症反应：分泌IL-1,IL-8等炎症因子和趋化因子，增强中性粒细胞和单核吞噬细胞的吞噬功能

4. 集落刺激因子（colony stimulating factor， CSF）：促进造血细胞，尤其是造血干细胞增殖、分化和成熟的因子

干细胞生成因子，SCF：诱导造血干细胞分化为淋巴样干细胞和髓样干细胞

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage-CSF， GM-CSF）：髓样干细胞分化为粒细胞-巨噬细胞

粒细胞集落刺激因子，granulocyte-CSF: 再进一步分化为中性粒细胞

巨噬细胞集落刺激因子，macrophage-CSF，M-CSF）：再进一步分化为单核巨噬细胞

红细胞生成素（erythropoietin，EPO）：髓样干细胞分化为红细胞

多能集落刺激因子（multi-CSF）

5. 趋化因子 （chemokine， CK)：吸引免疫细胞（血液中的单核细胞，中性粒细胞，淋巴细胞等）到免疫应答局部，参与免疫调节与免疫病理反应

IL-8: 趋化及活化中性粒细胞

MCP-1：单核细胞趋化蛋白-1

6. 生长因子 （Growth Factor， GF）：介导不同类型细胞生长和分化

转化生长因子β（transforming growth factor-β， TGFβ）：负向调节，免疫抑制调节剂

表皮生长因子（epidermal growth factor, EGF)

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）

成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor， FGF）

三. 细胞因子共同特点

1. 理化特性：大部分为低分子量（15-30KD），100个左右氨基酸组成，多数以单体形式存在，只有少数细胞因子以二聚体（IL-5，12），三聚体（TNF）存在

2. 多源性：一种细胞因子可以由不同类型细胞产生，一种细胞可以产生不同的细胞因子

3. 生物学功能的多效性：多种功能

4. 高效，半衰期多，含量小，活性高：与细胞因子与特异性受体之间的极高亲和力有关

5. 生物学作用重叠性，协同性，拮抗性

6. 需要与响应的受体结合才可以发挥作用

7. 作用方式是非特异性的

四. 生物学作用，功能，活性

1. 调节固有免疫应答

IL-1,IL-6,TNF-α，炎症反应

IL-2，IFN-γ，活化巨噬细胞，NK细胞

2. 调节适应性免疫应答

Th1与Th2之间通过IL-4和IFN-γ互相一直，Th1可以分泌IL-2,IFN-γ促进B细胞分泌IgG，Th2分泌IL-4,5,10,13促进B细胞分泌IgG，IgE

3. 刺激造血细胞分化发育

4. 细胞毒性效应

5. 促进损伤修复，VEGF,TGF-β

五. 应用：疾病诊断和治疗

1. 组织纤维化疾病：TGF-β

2. 传染性疾病：IFN-α，肝炎治疗

3. 炎症性疾病，类风湿，TNF-α

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