难治性心肌缺血患者可考虑应用经皮冠状动脉介入治疗

难治性心肌缺血患者可考虑应用经皮冠状动脉介入治疗

《美国心脏病学会杂志》报道，对部分难治性心肌缺血患者来说，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够替代冠状动脉旁路移植术（CABG）。

亚利桑那州图森VA医学中心的Birjiniuk V博士及其同事对经内科医生指示或自主选择登记的PCI或CABG病人的三年生存率与经手术死亡率极高的心绞痛评价（AWESOME）的随机化试验结果进行了比较。AWESOME多中心随机化试验和登记资料比较了PCI和CABG治疗难治性心肌缺血后的长期存活情况以及导致CABG不良后果的至少一种其他危险因素。

科研人员发现，这一随机化试验证实PCI和CABG病人的三年存活率相似。在5年时间内，共发现有2，431例病人存在难治性心肌缺血和5种危险因素（心脏手术史、最近7天内发生心肌梗塞、左室射血分数70岁、需要主动脉内气囊来稳定病情）中的至少一种。

根据内科医生的一致意见，1，650例病人组成了内科医生指示的登记组，分别进行CABG（692例）、PCI（651例）或进一步治疗（307例）。781例经血管造影显示符合随机化分组，其中454例组成随机化实验组，剩余的327例组成病人选择登记组。应用卡普兰-迈耶曲线和对数等级检验来比较CABG和PCI的生存率。

结果显示，随机化组病人中CABG和PCI的36个月生存率分别为79%和80%，内科医生指示登记组均为76%，病人选择登记组分别为80%和89%。总体生存率对数等级检验证实各组之间没有明显的差异。两登记组结果均支持随机化实验的结论：对某些难治性高危病人来说，PCI可以代替CABG。

为什么心梗死的那么快？

心梗导致死亡那么快与恶性心律失常、心源性休克等因素有关。心梗在1小时之内就会导致患者死亡，因为在1小时内发生了恶性的心律失常，如果室速没有得到及时治疗，就会恶化为室颤，如果在4分钟之内没有得到有效救助，患者会进入生物学死亡阶段。心源性休克造成的患者死亡速度也较快，心源性休克的死亡率超过百分之50，在1周之内死亡风险比较高，度过1周后还有1个月危险期，度过1个月后还有半年危险期，之后危险程度才会有所下降。

治疗方式：
药物治疗
1.硝酸甘油
为血管扩张剂，主要扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，降低回心血量，使左室舒张末压和肺血管压降低。

2.美托洛尔
为β-受体拮抗剂，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血区的氧供量失衡，缩小心肌梗死面积，减少并发症，降低病死率，无禁忌症者，应在24小时内尽早常规服用。

3.阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷
抗血小板药物，防止血栓形成。

4.肝素
抗凝剂，无论病人是否采用溶栓治疗，均应该在抗血小板的基础上常规联合抗凝治疗。

5.他汀类
为降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

手术治疗
1.经皮冠状动脉介入治疗
若患者在120分钟内可转运至有PCI条件的医院，可以优先选择PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注，所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者，均应进行直接PCI治疗。

2.冠状动脉旁路移植术
介入治疗失败或者溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)术。

缺血性心肌病的治疗

由于本病的最主要发病原因是冠心病，临床表现同原发性扩张性心肌病。故其治疗主要以早期诊断、早期治疗心肌缺血为主，控制冠心病，防治冠心病危险因素，积极治疗各种形式的心肌缺血，推迟或减缓充血型心力衰竭的发生和发展，控制心功能的进一步恶化。
1.减轻或消除冠心病危险因素
冠心病危险因素包括吸烟、血压升高、糖尿病、高胆固醇血症、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性别外，其他危险因素都可以治疗或预防。
（1）降低血压 控制舒张期或收缩期血压升高，降低左心室射血阻力，可以预防心力衰竭的恶化，阻止左心室功能的进行性损害。
（2）降低血清胆固醇 冠心病危险因素的下降直接与血清胆固醇水平降低幅度的大小和持续时间的长短有关。对血清总胆固醇和（或）低密度脂蛋白（LDL）升高者，应通过合理膳食进行防治，必要时合并应用调脂药物。应多吃含蛋白质丰富、胆固醇少的食物，如瘦肉、鱼（带鱼除外）、虾、豆类及豆制品、蔬菜和水果；少吃含饱和脂肪酸和胆固醇高的食品，如动物内脏、带鱼、未去皮的鸡肉以及肥肉。经膳食和改善生活方式无效者可考虑降脂药物治疗。
（3）治疗糖尿病 应积极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。
（4）控制或减轻体重 肥胖与超重和血浆中总胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL、血浆胰岛素、葡萄糖水平和血压之间呈正相关；与HDL水平呈负相关。可以通过减少热量摄入和增加运动量来达到目标。
（5）戒烟 研究表明吸烟为冠心病发病的一个独立危险因素，如与其他危险因素同时存在，则起协同作用。可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛，促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高，加速冠状动脉粥样硬化的发展。因此，冠心病患者戒烟非常重要。
2.改善心肌缺血
对于有心绞痛发作或心电图有缺血改变而血压无明显降低者，可考虑应用血管扩张药改善心肌缺血。
3.治疗充血性心力衰竭
缺血性心肌病一旦发生心力衰竭，应重点纠正呼吸困难、外周水肿和防治原发病，防止心功能的进一步恶化，改善活动耐受性，提高生活质量和存活率。
（1）一般治疗 应给予易消化的清淡食物，以流质或半流质为宜，少食多餐，以减轻心脏的负担，有利于心力衰竭的恢复。有明显劳力性呼吸困难的患者应卧床休息，间断吸氧，并给予镇静药物。
（2）水、电解质紊乱 应掌握好适应证，避免滥用利尿药，尤其是快速强效利尿药，以免发生严重的电解质紊乱、低血容量或休克等严重后果。在应用利尿药过程中，要严密观察临床症状、血压、液体出入量、电解质及酸碱平衡以及肾功能等变化。
（3）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） 能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使得血管紧张素Ⅱ与醛固酮生成减少，可使周围动脉扩张，对静脉亦有扩张作用，使外周阻力降低，钠、水潴留减少，从而降低心脏前后负荷，心排血量增加。
（4）洋地黄以及其他正性肌力药物
（5）β-受体阻滞药 对于心力衰竭经洋地黄控制不理想有交感神经活性增高者，均可用β-受体阻滞药治疗。故β-受体阻滞药应从小剂量开始，逐步调整至有效剂量。
4.限制型缺血性心肌病的处理
主要病理改变为心肌缺血引起的纤维化和灶性瘢痕，表现为心室舒张功能不全性心力衰竭。故要着重应用改善舒张功能的药物，以硝酸酯类、β-受体阻滞药、钙通道拮抗药为主进行治疗。该类型患者不宜使用洋地黄和拟交感胺类正性肌力药物。
5.并发症的防治
（1）心律失常 在缺血性心肌病的患者中，各种心律失常非常常见，心律失常会加重原有心功能不全的症状和体征，应注意防治。在应用抗心律失常药物时，应考虑到有些抗心律失常药物对心肌的负性肌力作用可影响心脏功能。
（2）血栓与栓塞 有心腔扩张并伴心房纤颤者，特别是过去有血栓栓塞病史者，易发生附壁血栓以及其他脏器的栓塞。抗凝和抗血小板治疗可以防止血栓栓塞。
6.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）
是采用经皮穿刺股动脉法将球囊导管逆行送入冠状动脉的病变部位，加压充盈球囊以扩张狭窄处，使血管管腔增大，从而改善心肌血供、缓解症状。
7.心脏移植术

冠心病治疗【冠心病治疗】

早期发现、早期诊断、早期治疗对疾病的疗效、预后都具有重要意义，冠心病也不例外。通常所说的冠心病的介入治疗，在医学专业上称谓“经皮冠状动脉介入治疗(PCI)”，以下简称冠脉介入治疗。
　　这包括经皮冠状动脉成型术(PTCA)、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。
　　国际上于1977年首先将经皮冠状动脉成型术(PTCA)应用于临床。我国在1984年开始进行第一例PTCA。20余年来，我国冠心病介入治疗技术得到了突飞猛进的发展，中国心脏介入治疗中心专家说道，冠心病介入治疗技术由于简便、安全、无痛苦、住院时间短等优点，已经成为广大冠心病患者乐于接受的治疗技术。
　　PTCA技术是冠心病介入治疗的基本技术。这是指用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部位)，将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使狭窄血管腔扩张，减少血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状如胸痛和/或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。
　　PTCA术后有少部分患者，因各种原因(血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等)使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄(称再狭窄)，从而导致胸痛和/或胸闷症状可以再出现。为减少PTCA术后再狭窄及一些其他并发症的发生，在狭窄血管被扩张后，于被扩张的血管部位再放置一个支架(stent)。支架多是由合金制成的非常精细的呈网状管柱样形状。支架大小的选择，主要是根据狭窄病变血管段的直径及其狭窄病变的长度而决定的。
　　这些年来，由于冠脉介入治疗的设备条件日趋改善，性能良好的新器材(如支架)等大量问世及医生操作技术水平的不断提高，对一些冠脉狭窄病变在允许的情况下，可不预先扩张狭窄病变段血管，而直接把支架放置到狭窄血管部位，即所谓的“直接支架”置入技术。需指出的是，支架植入术后，仍有少数患者在支架植入部位发生再狭窄(支架内狭窄)。
　　近些年来研制出一种减少支架植入术后再狭窄发生率的所谓“药物涂层支架”。该类支架的表面涂有一种特殊药物，可防止或减少支架内再狭窄的发生。“药物涂层支架”虽然价格比较昂贵，但由于临床上取得较为满意的效果，而且方法较为简便、安全，患者也乐于接受。

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