硬膜外注射布吡卡因/芬太尼可预防术后心肌缺血

硬膜外注射布吡卡因/芬太尼可预防术后心肌缺血

摘要：据芬兰的麻醉科医生报道，硬膜外给予布吡卡因和芬太尼可预防大手术后心肌缺血的发生。

芬兰土尔库大学的H.Scheinin等在北欧麻醉学报上撰文称，围手术期心肌缺血是造成非心脏手术后心脏病发生率和死亡率的重要危险因素。

Scheinin等将硬膜外给予布吡卡因和芬太尼对进行髋部骨折手术的老年患者心肌缺血的预防作用与肌肉注射氧可酮的传统止痛法进行了对比研究。

8例给予氧可酮的患者术中出现缺血发作，而给予布吡卡因和芬太尼的患者无一人发生围手术期缺血。然而，两组患者术后三天出现缺血发作的人数无明显差异。

研究数据显示，氧可酮组患者总体缺血负荷率（ST段改变对时间的积分）是布吡卡因和芬太尼组的10倍。

此外，研究者报道，联用布吡卡因和芬太尼的患者术后疼痛评分（用可看到的类比标准测算）降低近40%。

Scheinin等认为，从术前开始持续硬膜外布吡卡因和芬太尼镇痛法可减少髋部骨折的老年患者心肌缺血数量。

郭向阳的科研工作

（一） 已完成的人事部、教育部及北京协和医院基金资助课题
（1）冠状动脉搭桥术病人术后生物节律改变与认知功能 4万元
（2）恶性高热相关研究-中国人离体骨骼肌收缩实验方法的建立 2万元
（3）围术期病人神经心理状态改变的基础与临床研究 5万元
（二） 目前承担科研课题
1． 国家自然科学基金资助课题
褪黑激素对老龄大鼠麻醉手术后神经行为障碍的影响及分子机制研究（30972835） 32万元
2．人事部及北京协和医院基金资助课题：
（2） 药物基因组学与个体化术后镇痛（人事部重点基金） 7万元
（3） 手术及麻醉用药对术后认知行为学改变的影响（院基金） 2万元
（4） 降脂药与全麻药相互作用（杨森科学基金） 7万元
（5） 标准化恶性高热实验室诊断方法的建立及临床应用 10万元
（北京协和医院重点课题基金）
3.北京大学第三医院重点项目基金
脊柱手术麻醉方式优化研究 20万元
2．临床药物验证课题
（1） 羟乙基淀粉术中液体治疗对内脏灌注及氧合的影响；
（2） 盐酸丁卡因硬膜外术后镇痛的安全性及有效性；
（3） 新型阿片类药物瑞芬太尼临床应用；
（4） 非甾体类抗炎药（氯诺昔康）在术后镇痛中的应用；
（5） 新型干燥剂（长托宁）的临床药物验证；
（6） 心电图P波引导下中心静脉置管到位率的临床观察；
（7） 听觉诱发电位在麻醉深度监测及脊柱侧弯术中唤醒试验中的应用；
（二） 第一作者及通讯作者发表论文及参编著作
SCI收录论文：
1. Guo Xiangyang, Xu Zhonghuang, Ren Hongzhi, et al. Effect of volume replacement with
hydroxylethyl starch solution on splanchnic oxygenation in patients undergoing
cytoreductive surgery for ovarian cancer. Chinese Medical Journal, 2003,116(7):996-1000. （IF 0.636）
2. Guo Xiangyang, Yi Jie, Ye Tiehu, et al. Comparison of remifentanil and fentanyl in
patients undergoing modified radical mastectomy or total hysterectomy. Chinese Medical
Journal, 2003,116(9):1386-1390. （IF 0.636）
3. Guo X, Eiko Kuzumi, Susan Charman, et al. Perioperative melatonin secretion
in patients undergoing coronary artery grafting. Anesth Analg, 2002,94(5):1085-91.（IF 2.214）
国外电子期刊：
4. X Guo, E Kuzumi and A Vuylsteke. Perioperative melatonin secretion in patients
undergoing coronary artery bypass graft surgery: a pilot study. Crit Care 2001,5:46-.(electronic version. This article can be found online at --) （IF 3.83）
国内核心期刊：（* 通讯作者）
5. 王颖林，郭向阳*，罗爱伦，等. 恶性高热实验室诊断方法的初步建立。中华麻醉学杂志, 2008,(28):526-529.
6. 郭向阳，罗爱伦，尹毅青, 等. 冠状动脉搭桥术病人围术期血浆神经元特异性烯醇
化酶浓度与术后认知功能。基础医学与临床，2005,25(7):934-935.
7. 郭向阳，罗爱伦，尹毅青, 等. 冠状动脉搭桥术病人围术期血浆神经元特异性烯醇
化酶浓度与术后认知功能。基础医学与临床，2005,25(7):934-935.
8. 郭向阳，段赫，王静杰，等.术中使用血液回收机的节约用血效果及其对凝血功能
的影响。中国医学科学院学报,2004,26(2):188-191.
9. 郭向阳，罗爱伦，段赫，等. 血液回收机在肿瘤切除术中应用的临床观察. 中华
医学杂志 2004,84(2):107-110.
10. 郭向阳，罗爱伦，黄宇光，等。术中使用血液回收机的节约用血效果成本效益分
析.中国输血杂志,2004,17（2）:100-101.
11. 郭向阳，罗爱伦，尹毅青,等. 冠状动脉搭桥术患者围术期褪黑激素昼夜分泌节律
与神经心理状态的关系.中华麻醉学,2004,24(6):405-409.
12. 郭向阳，罗爱伦，阎景波，等.含嗜铬细胞瘤的多发性内分泌腺瘤的临床特征及围
术期麻醉管理. 中华麻醉学杂志,2003,23(2):101-104.
13. 郭向阳,徐仲煌,任洪智,等. 卵巢癌细胞减灭术中应用羟乙基淀粉溶液对病人内脏
氧合的影响. 中华医学杂志,2003,83(2):114-117.
14. 郭向阳,李勇, 叶铁虎,等. 盐酸丁卡因粉剂用于开胸手术后硬膜外镇痛.
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22. 郭向阳，罗爱伦,任洪智,等.分泌VIP和CCK的内分泌肿瘤合并多发性
肝转移切除术的麻醉. 中华麻醉学杂志,2002,22(7):440.
23. 郭向阳，罗爱伦,任洪智,等.全麻下经双腔气管插管行大容量肺灌洗治
疗肺泡蛋白沉积症. 中华麻醉学杂志,2002,22(7):392.
24. 郭向阳, 罗爱伦, 龚志毅,等. 嗜铬细胞瘤危象合并肿瘤破裂致失血性
休克一例 的抢救及体会. 中华医学杂志 2002,82:428-429.
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26. 郭向阳，罗爱伦. 恶性高热. 中华麻醉学杂志,2001,21:604-606
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28. 郭向阳，叶铁虎，桑诺尔，等. 地氟醚与其它吸入麻醉药在平衡麻醉中应用的研究. 中华麻醉学杂志, 1998,(18):325-327.
29. 郭向阳, 黄宇光, 金永方,等. 皮下与静脉注射吗啡病人自控镇痛的临床研究. 临床麻醉学杂志, 1999,15(2):78-79.
30. 郭向阳，罗爱伦, 任洪智, 等. 呼气末CO2和其它监测指标的联合应用与麻醉管理. 中国医学科学院学报, 1998,20(10):76-79.
31. 郭向阳，罗爱伦, 任洪智, 等. 硬性支气管镜在肺叶切除术后气道管理中的应用探讨. 中国医学科学院学报, 1997,19(4):293-296.
32. 郭向阳，罗爱伦, 任洪智, 等. 气管插管并发杓状软骨脱位五例. 中华麻醉学杂志, 1997,(17):697-698.
33. 郭向阳, 徐守春, 罗爱伦, 等. 卡托普利对心肌组织高能磷酸化合物代谢的影响. 中华胸心血管外科杂志, 1998,14(2):115-117.
34. 郭向阳, 罗爱伦, 徐守春,等. 卡托普利对缺血-再灌注心肌的保护作用及其机制. 中国医学科学院学报, 1998,20(3):220-225
35. 郭向阳, 罗爱伦, 徐守春,等. 巯甲丙脯酸对犬在体心脏缺血再灌注后血流动力学的影响. 中国医学科学院学报, 1997,19(3):212-216.
36. 郭向阳, 罗爱伦, 徐守春. 卡托普利对犬在体心脏缺血再灌注损伤超微结构的影响. 中华医学杂志, 1996,76(10):733-737
37. 郭向阳， 罗爱伦，叶铁虎，等.应用枢复宁预防术后恶心呕吐.中华外科学杂志.1994,32(7):435-437.
38. 郭向阳， 罗来葵，罗爱伦，等.万可松的不同给药方式在快速气管插管中的应用及药效分析.中华麻醉学杂志.1995, 15(2):66-68.
39. 郭向阳，于瑞英，罗爱伦，等.颈部硬膜外应用. 中国医学科学院学报, 1993,15(6):437-440
40. 郭向阳,于瑞英.颈部硬膜外阻滞所致神经根损伤原因分析.中华麻醉学杂志,1993,13(7):452.
41. 郭向阳综述，罗爱伦 审校.静脉麻醉临床药理学研究进展. «国外医学»麻醉与复
苏分册,1998,19(4):193-196.
42. 郭向阳综述，罗爱伦 徐守春 审校. 微血管顿抑与血管内皮细胞保护. «国外医学»麻醉与复苏分册,1997,18(6):321-323.
43. 郭向阳综述，罗爱伦 徐守春 审校 巯甲丙脯酸对心肌缺血再灌注损伤保护作用的研究进展.«国外医学»麻醉与复苏分册, 1998,19(2):68-70.

喷他佐辛的具体临床使用

（1）气管插管：0.8mg/kg 【《喷他佐辛用于全麻气管插管诱导的可行性研究》《河北医学》2008年第14卷第7期】
（2）麻醉诱导：0.5mg/kg 【喷他佐辛和氯胺酮复合全麻用于毒瘾患者腹部手术的临床观察】
（3）术中维持：1.静脉泵： 10μg/kg/min 【《中国医师进修杂志》2007年5月25日第30卷第5期综合版】
2.静脉滴注：30mg喷他佐辛+250ml生理盐水/葡萄糖，低速控制在20滴/min以下
（二）术后镇痛： 1.镇痛24小时：90mg喷他佐辛+10mg胃复安+100ml生理盐水置于100ml镇痛泵，4ml/h,24小时泵完。
2.镇痛48小时：150～180mg喷他佐辛+15～20mg胃复安+200ml生理盐水置于200ml镇痛泵，4ml/h，48小时泵完。 配药方法：0.75%左旋布比卡因25ml+喷他佐辛12mg+生理盐水稀释至50ml
LPC模式：负荷剂量5ml，持续剂量1ml/h，单次给药剂量2ml，锁定时间10分钟，镇痛24小时。
【喷他佐辛配伍左旋布比卡因硬膜外PCA临床效应的观察 《广州医药》 2008年第39卷第5期】 1.一次推注3mg，锁定5～10分钟
2.持续输注：流速 1.5～2.5mg/h
3.快速输注：5～10mg/次，锁定时间10～15min
【 喷他佐辛静脉自控镇痛Masui.2006 Apr;55(4):428-30】
4.皮下持续输注（CSI） 速度 0.5ml/h配药方式：喷他佐辛240～390mg，氟哌利多5mg，1%利多卡因，给药体积40ml
【持续皮下输注喷他佐辛在下腹部手术后的镇痛效果 Masui.2005 Jun;54(6):627-31】 A泵：硬膜外泵 0.2%左旋布比卡因 4ml/h
B泵：静脉PCA泵 喷他佐辛60mg+生理盐水40ml
负荷剂量 7.5mg/5ml
PCA追加量（bolus）3mg/2ml
锁定时间5min
4小时最大限量10ml
【喷他佐辛对经腹子宫切除术后患者PCA效应的影响 《广东医学》2007年11月第28卷第11期】
（5）符合丙泊酚静脉麻醉在宫腔镜检查中的应用　静注喷他佐辛0.4mg/kg,2～4分钟后静注丙泊酚1～2mg/kg（2mg/s）
【 喷他佐辛复合丙泊酚静脉麻醉在宫腔镜检查中的应用 《现代医院》2008年12月第8卷第12期】 手术结束前30分钟肌注喷他佐辛30㎎。静脉PCA术后镇痛，镇痛泵均采用CP模式（持续输注+单次追加），采用喷他佐辛90㎎+止吐药+生理盐水至90ml（即0.1%喷他佐辛复合液）。持续输注量3 ml，追加剂量5 ml；PCA锁定时间为20min
【喷他佐辛肌注联合静脉PCA用于腹腔镜全宫手术术后镇痛《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 手术结束前15-20min给予喷他佐辛30mg（用0.9%生理盐水稀释至5ml）肌注喷他佐辛可有效的减轻瑞芬太
尼全身麻醉患者术后急性痛觉过敏，且并不延长全麻后气管导管拔除时间，用于防治术后急性痛觉过敏并
没有明显的不良反应。且对呼吸及苏醒时间并无明显影响。
【喷他佐辛防治瑞芬太尼全麻后急性痛觉过敏《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 方法（一）喷他佐辛30mg与局麻药（局麻药为2%利多卡因10ml+1%罗哌卡因1Oml）混和用于 臂丛神经
阻滞方法（二）喷他佐辛30 mg复合0 . 4 %罗哌卡因30ml行臂丛神经阻滞喷他佐辛复合局麻药用于臂丛神经
阻滞时能明显增强术后镇痛作用和延长术后镇痛时间，不良反应轻微。
【喷他佐辛复合局麻药用于臂丛神经阻滞的术后镇痛作用《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 麻醉后切皮前喷他佐辛0.3mg/kg+咪唑安定0.03 mg/kg iv，喷他佐辛能安全有效抑制老年患者腹部手术牵拉
反应，复合使用咪唑安定效果更佳。
【喷他佐辛抑制老年患者腹部手术牵拉反应的临床观察《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 先缓慢静注0.5mg/kg喷他佐辛稀释液2ml ，2min后静注丙泊酚1mg/kg~1.5mg/kg 喷他佐辛复合丙泊酚应用
于无痛结肠镜检查术是一种安全有效的方法，麻醉效果比单一应用丙泊酚效果更好，同时可以节俭丙泊酚
用量、缩短患者恢复时间、可减少术后不良反应的发生。
【喷他佐辛复合丙泊酚在无痛结肠镜检查术 《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 先静注0.2mg/kg或0.4mg/kg喷他佐辛，2 min后再静注异丙酚2.0 mg/kg（1000 ml/h）结论　0.2mg/kg和
0.4mg/kg喷他佐辛复合异丙酚用于人工流产术,可明显减少丙泊酚用量,苏醒迅速，安全性较高，止痛效果
好。
【不同剂量喷他佐辛在无痛人工流产术中的应用《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 术前10分钟静脉注射喷他佐辛30mg，静脉注射丙泊酚2mg/kg作全麻诱导。丙泊酚注射速度为15ml/min。
患者睫毛反射消失后 开始手术操作。患者术中出现体动时追加丙泊酚1mg/kg。结论 喷他佐辛30mg超前镇
痛用于人工流产术与芬太尼1μg/kg具有相似的镇痛效果，而无芬太尼的呼吸抑制作用，其较佳的给药时机
为术前10分钟。
【喷他佐辛超前镇痛在人工流产术中的应用《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 手术结束前10min经静脉留置针输液管道给镇痛液:喷他佐辛300 mg+止吐药；镇痛时间48h,背景流量
2ml/h,PCA0.5ml/次，锁定时间15min；结果:两镇痛组术后24h、48h血浆PRL水平显著较对照组高(P<
0.01)，VAS评分低于对照组(P< 0.01)。结论:剖宫产术后采用喷他佐辛自控静脉镇痛效果确切，能促进泌
乳素的分泌。
【喷他佐辛静脉自控镇痛对产妇泌乳素水平的影响《广东医学》2010年5月第31卷第10期】 手术开始前静脉注射阿扎司琼30 mg、阿托品0.5mg，喷他佐辛20mg，缓慢静注丙泊酚2.0mg/kg。待患者
睫毛反射消失后开始手术操作，术中按需（患者出现体动、呻吟和皱眉等）追加丙泊酚0.2mg/ kg。结论
喷他佐辛20mg复合丙泊酚静脉麻醉在经阴道超声取卵术麻醉中与芬太尼50μg复合丙泊酚相比，麻醉效果
相似，但呼吸抑制、苏醒时间和术后不良反应明显减少。
【喷他佐辛复合丙泊酚静脉麻醉用于超声引导经阴道穿刺取卵术的效果《广东医学》2010年5月第31卷】 120例择期行剖宫产初产妇(ASAI～II级)，随机分成六组(n=20)，分别以0.1%、0.12%、0．14% 、0．
16% 、0．18% 、0．2%的喷他佐辛辛复合0．2% 左旋布比卡因，均采用LCP模式给药：负荷剂量5ml，
背景剂量2ml·h～，单次追加剂量2ml，锁定时间15min，镇痛24h，对产妇剖宫产术后硬膜外自控镇痛
(PCEA)效应和不良反应的影响。
结论：0．18%或0．2%喷他佐辛复合0．2%左旋布比卡因用于产妇剖宫产术后PCEA的效果良好，优于
0．1% 、0．12% 、0．14% 或0．16% 喷他佐辛复合0．2%左旋布比卡因，不良反应未见增加；可作为
剖宫产术后首选镇痛方案之一。
【《中国疼痛医学杂志》2010,16，（3），143-147】 ASA1I—III级择期下肢骨折老年患者96例，随机分为3组，每组32例。I组：喷他佐辛20μg·kg-1·h -1+芬太
尼0．1μg·kg-1·h -1；Ⅱ组：喷他佐辛4Oμg·kg-1·h -1+芬太尼0．1μg·kg-1·h -1；Ⅲ组：喷他佐辛
60μg·kg-1·h -1+芬太尼0．1μg·kg-1·h -1。3组均在术后应用PCIA，持续输注量2ml·h-1，单次给药量
(PCA)1．5 ml，锁定时间15 min。观察术后4、8、24、48 h内的MAP、HR、RR、SpO2 、术后相应时点
镇痛、镇静评分及不良反应。结果 Ⅱ组各时段镇痛满意度显著高于I组(P<0．05)，不良反应中呼吸抑制的
发生率著低于Ⅲ组(P<0.05)。结论40μg·kg-1·h -1的喷他佐辛用于老年人下肢骨折术后镇痛的效果确切，
副作用少，可安全用于老年患者术后镇痛。
【《安徽医药》2010,9，14（9），1070-1071】 选择4O例择期上腹部手术患者，随机分为两组，P组(喷他佐辛组，n=20)，喷他佐辛150mg。芬太尼0．
5mg，托烷司琼5mg，O．9%生理盐水加至lOOml；F组(芬太尼组，n=20)，芬太尼1．Omg，托烷司琼
5mg，0．9%生理盐水加至lOOml。选择负荷剂量加维持剂量即微泵连续给药方式行静脉镇痛(负荷剂量
2ml，维持注药速度为2．Oml/h，单次PCA剂量为!ml，锁定时间30min)。观察术后2，4，8，12，24h的
视觉模拟评分(VAS)，Ramesay镇静评分和患者对PCA的综合满意度评分，记录术后2，4，8，12，24h各
时间段PCA泵的按压次数(D1)与实际进入次数(D2).。
结果P组与F组相比镇痛评分，恶心呕吐等副作用发生均无显著差异性。镇静评分P组优于F组结论喷他佐辛用于术后静脉镇痛效果确切，镇静效果好，不良反应少。
【《临床医学学刊》2008年7月第l7卷第l4期 ，84-86】 选择食管癌手术60例(ASAⅠ～Ⅱ)，随机分为两组(A组和B组)，每组30例。其中，A组为喷他佐辛组，喷他
佐辛180mg；B为吗啡组，吗啡0.03mg/(kg·h)。两组术后镇痛治疗均采用一次性非电力静脉自控输注泵，
流速为2ml/h，容量为100ml。观察术后镇痛效果和不良反应。
结果:两组镇痛效果无明显差异；恶心呕吐：A组为0例，B组为3例(10%)；皮肤轻度瘙痒：A组为0例；B组有1例(3.3%)。结论:喷他佐辛PCA和吗啡一样，均能达到良好的镇痛效果，但不良反应发生率较低。
【《中国民康医学》2008年第20卷第20期】 选择期手术180例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分两组。M组（n=90例）选用吗啡10mg加盐酸布比卡因150mg加
生理盐水至100ml。N组喷他佐辛120mg加盐酸布比卡因150mg加生理盐水至100ml。以LCP模式（负荷量
5ml加维持量2ml/h加PCA每次0.5ml）进行镇痛。
结果：M组与N组均有良好的镇痛效果，无显著统计学意义（P>0.05），但M组恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应发生率明显高于N组（P<0.05）。结论：喷他佐辛与吗啡在术后硬膜外镇痛均有良好效果，但吗啡的不良反应率明显高于喷他佐辛。
【《齐齐哈尔医学院学报》 2010年19期 】 80例胃镜检查老年患者．随机分为两组。A组术前5rain静脉注射喷他佐辛O．4mg/kg，B组，术前5min
静脉滴注芬太尼lug/kg，A组于检查开始前前1min缓慢静脉注射依托咪酯0．15～0．3mg/kg，B组检查
前1min静脉缓慢注射丙泊酚1．5-2mg/kg应用喷他佐辛复合依托咪酯者为A组(4O例)，应用芬太尼复合
丙泊酚者为B组(4O例)。比较两组术中镇痛效果，呼吸抑制及术后恶心呕吐、头晕等并发症。
结果：A组及B组在麻醉后均有不同程度血压下降，B组下降更为明显，呼吸抑制发生率A组明显低于B组结论喷他佐辛复合依托咪酯用于老年人无痛胃镜检查术，麻醉效果满意，血流动力学乎稳，不良反应少，是此种手术安全，可靠的麻醉方法之一。
【《临床医学医学信息》2010年04月第23卷第4期，890-891】 将120例无痛人流分喷他佐辛或芬太尼复合异丙酚静脉麻醉，喷他佐辛组静注喷他佐辛20mg, ,芬太尼组静
注芬太尼1μg·kg-1,2min后两组各于1min内静注异丙酚2mg诱导，观测平均动脉压(MAP),HR,SP02、意识
消失时间(注药到睦毛反射消失)、意识恢复时间，统计分析所得计量，资料以(X±S)表示，采用t检验。
结论：喷他桩辛联合异丙酚用于无痛人流手术，镇痛效果确切，呼吸抑制小，安全性高，值得推广。
【《海峡药学》2007年第19卷第12期，96-97 】 选择期经腹子宫全切除病人40例，ASAⅠ～Ⅱ，随机分为两组：喷他佐辛组（P组）和吗啡组（M组）。
采用双泵法行双盲对照观察，A泵：两组均为硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h；B泵：P组以
0.15%喷他佐辛行PCIA强化，PCA采取P模式，镇痛药物为(喷他佐辛60mg加氟哌利多2mg以生理盐水稀
释到40ml)，PCA追加剂量(bolus)为3mg，锁定时间5min，4h最大剂量为40mg。M组以吗啡PCIA强化, 其
镇痛药物为（吗啡40mg加氟哌利多2mg以生理盐水稀释到40ml），PCA追加剂量(bolus)为1mg，锁定时
间5min,4h最大剂量为20mg。镇痛效应对术后1、2、4、6、8、12、16、18、24h采用视觉模拟评分
（VAS）、Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分（改良Bromage分级）和病人对PCA综合满意
度评分，记录术后0～1h、1～2h、2～4h、4～6h、6～8h、8～12h、12～16h、16～18h、18～24hPCA
泵的按压次数（D1）与实际进入次数（D2），并记录肛门排气时间及可能出现的不良反应。
结果：两组病人的一般情况相似；24h硬膜外左旋布比卡因的使用剂量为192mg；P组与M组病人中未按压PCA泵的病人均为2例（10%）；P组与M组24h静脉用药量分别为（20.25±13.05）mg和(4.7±3.5)mg；在整个PCA镇痛期间有恶心、呕吐症状者P组有1例（5.0%）；;而M组则有3例（15.0%）。M组有1例（5.0%）病人出现皮肤轻度搔痒；P组没有出现。在相同时间段内三组间VAS、Ramesay镇静评分、Bromage分级及D1/D2值均相似。结论 在0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注（4ml/h）的基础上，阿片受体部分激动剂喷他佐辛和吗啡静脉PCA均能达到良好的镇痛效果，静脉PCA喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。
【《临床用药研究》2007年11期28卷11期1838-1839】 治疗组294例，其中男268例，女26例，平均36.4岁;人均饮酒365 mL，单用喷他佐辛。对照组232例，其
中男212例，女20例，平均35.8 岁;人均饮酒350 mL，用常规方法。两组患者的一般情况无显著性差异
(P>0.05)，具有可比性。治疗组:盐酸喷他佐辛静脉注射，轻度中毒4,_8 mg，重度8-12 mg,5-1 h后重复4-
8 mg，直至患者神志清醒。对照组:用常规方法:静脉注射5000葡萄糖溶液，补液，应用甘露醇、速尿、胰
岛素等。结果：，治疗组与对照组比较具有显著性差异(P< 0.01)。对伴有呼吸抑制、血压下降者，用喷他
佐辛后呼吸明显，改善，血压迅速回升，治疗中未发现有任何不良反应。结论：喷他佐辛治疗急性乙醇中
毒，在催醒、缩短病程、提高治愈率，降低病死率方面均优于常规治疗方法。
【《实用诊断与治疗杂志》2006年第20卷第8期】 方法：将150例全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者分为A组、B组及C组，各50例。三组麻醉方案相同，术毕
停全麻药后A组静注生理盐水10mL；B组静注l μg/kg芬太尼：C组静注0．35 mg/kg喷他佐辛。分别记录
患者麻醉前呼吸频率、麻醉时间、自主呼吸恢复时问、拔管时问、拔管时镇静，躁动(RASS)评分及拔管
后5min呼吸频率。结果:与A组相比，B组和C组苏醒期躁动发生率低(P<0．05)，且C组较B组对患者自主
呼吸恢复时间和拔管时间的影响更小，C组与A组比较差异无显著性（P>0．05)，B组与A组比较差异有显
著性(P<0．05)结论：丙泊酚瑞芬太尼全麻下腹腔镜胆囊切除术患者全麻苏醒前予0．35 mg/kg喷他佐辛
可有效地预防苏醒期躁动的发生，且优于小剂量芬太尼。
【《现代实用医学》2009年7月第21卷第7期】

保守治疗腰椎间盘突出镇痛方法的选择

腰椎间盘突出的一个主要症状就是腰部及下肢疼痛。致痛的机理主要是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂后髓核液释出的糖蛋白和β蛋白对神经根产生强烈的化学性刺激所致〔1〕。周秉文〔2〕证明髓核和突出的椎间盘组织的pH值是酸性的，作者还用微电极测组织中的pH值，发现疼痛处也是酸性的，因此引起下肢痛的原因可能是纤维环的微小破损。宣垫人〔3〕认为除髓核刺激引起神经根症状外，椎管内脂肪结缔组织、韧带劳损产生的无菌性炎症反应，释放的化学物质积聚也可引起。并且认为单纯机械压迫，只能产生患肢麻木的感觉异常。因此，及时解除神经根压迫，或消除非特异性炎症及减低局部酸中毒，才能从病因方面解除这种根性疼痛。在保守治疗中，镇痛是在应用手法、牵引时的重要辅助手段，并且逐渐趋于重要治疗手段。现将近年国内对镇痛方法的选择综述如下。
　　1.骶管封闭：胡有谷〔1〕认为，硬膜外腔注入麻醉药物及少量激素，可抑制神经末稍的兴奋性，同时改善局部血液循环，使局部代谢产物易从血液循环中带走，减轻局部酸中毒，阻断疼痛的恶性循环，从而达到消炎止痛的目的。刘春河等〔4〕应用骶管注射药物治疗椎间盘突出症85例，有效78例，药物组成为利多卡因100～200mg，地塞米松10mg，VitB121～2mg，加无菌注射用水至20～30ml，骶管穿刺成功后快速注入。1周内复发者每周封闭1次，2～3天复发者可3天1次，1天之内症状完全复发可每天1次，4～8次为1疗程。其治疗机理首先为局麻药物阻断疼痛的恶性循环，其次是快速注药对神经根的“液体剥离”和冲洗作用以及激素、维生素的消炎营养作用。郑满红等〔5〕在药液配方中加入5%碳酸氢钠10ml，使所配药液pH值为7.3呈碱性，注入后可直接提高局部pH值，消除局部酸中毒，缓解疼痛，共治疗87例，有效率达98.9%.张云深等〔6〕在复位前后应用骶管滴注药物治疗113例，有效109例。药物组成为生理盐水100ml，VitB12100μg，VitB6100mg，氟美松15mg，辅酶A100u，ATP40mg，2%利多卡因5ml.复位前骶管内滴注2天，复位后卧床，继续滴注8天。胡世斌〔7〕则以中成药复方丹参液10ml代替辅酶A、ATP等药骶管滴注。他们认为，骶管内滴注给药，大剂量液体除可以起“液体剥离”作用外，还有可能在复位时起到“液压传力”作用，加强治疗效果。医学教育网

　　2.硬膜外腔或蛛网膜下腔麻醉：陈坚〔8〕在硬膜外腔穿刺成功后，注入2%利多卡因20ml、强的松龙125mg，平卧半小时后行手法推拿，治疗优良率为79.1%.傅结珍〔9〕在硬膜外麻醉成功后行手法治疗，并保留硬膜外管回病房继续注药，药物组成为强的松龙2.5ml和0.7%布吡卡因5ml，病重者加用吗啡1mg，1天1次，第3天改强的松龙为康宁克通40mg，注药后拔管。共治疗20例，腰腿痛症状均消失或明显减轻，直腿抬高试验阴性，腰部活动正常。张世民等〔10〕单纯应用脉络宁10ml硬膜外腔推注，2周1次，治疗26例，优良率80.8%，并通过动物实验证明中药脉络宁用于硬膜外腔注射无刺激性，对黄韧带、硬脊膜、蛛网膜、脊髓等均无影响，可避免应用激素带来的副作用。周福贻〔11〕则在蛛网膜下腔麻醉后行手法治疗腰椎间盘突出144例，效果亦佳。

　　3.全身麻醉或镇痛：时金华等〔12〕、薛荣亮〔13〕在全麻下运用传统中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症，认为全麻能真正达到肌松、无痛，一次性地使髓核部分甚至完全复位，适用于经一般推拿无效的顽固性腰突症。陈济安等〔14〕在应用50%葡萄糖60ml加哌替啶1mg/kg或芬太尼10～20mg/kg后5～10分钟行牵引推拿。认为可避免静脉麻醉、椎管内麻醉之副作用，其镇痛方法尽管不具备完全镇痛效应，但其特点在于安全，手法中病人与医生配合较好。无论是硬膜外麻醉、腰麻或全麻，术前均应全面查体，术中应常规备急救药品及器材，且只能由有经验的麻醉医生来完成。

　　4.局部神经根封闭：袁相龙〔15〕应用注射针穿刺行椎间孔麻醉，成功后再行手法治疗腰椎间盘突出患者172例，有效率为81.8%.其操作简单，选择性强，病人清醒易于合作，并认为对中央型椎间盘突出者慎用。但周林宽等〔16〕在此麻醉下行轻手法推拿治疗中央型椎间盘突出30例，有效21例。这说明镇痛方式之不足，可由不同手法来弥补。

　　5.针灸疗法：王金亮〔17〕采用针刺配合手法旋转复位治疗100例，有效率100%.其方法为取双侧患椎旁开3寸（经验穴），得气后行强刺激，留针7～10分钟后拔针，再行手法治疗，每天1次，7天1疗程，间隔3天。张海发等〔18〕以麝香、硫磺等药物组成丹剂，取腰部患椎间隙之督脉、夹脊穴、足太阳膀胱经之诸穴行灸法治疗382例，有效率为98.69%.针灸治疗机理一般认为是针灸传入信息和伤害传入信息在中枢内进行综合，改变了伤害传入信息的性质，并且提高了痛阈，因而产生镇痛。

　　保守治疗腰椎间盘突出效果肯定，其镇痛方法多种多样，药物组成也各家不一，作者认为可充分发挥中成药药效长、副作用小的特点，部分或全部替代激素药物。有人通过临床对比研究证明，单纯硬膜外腔注药或牵引、推拿的治疗效果均较两者综合治疗的差，临床中宜综合运用，以取得更好治疗效果。

　　参考文献

　　1.胡有谷。腰椎间盘突出症。第1版。北京：人民卫生出版社，1985.129～130，214～221

　　2.周秉文。腰背痛。第1版。北京：人民卫生出版社，1989.27

　　3.宣垫人。椎管外软组织松解术治疗腰椎间盘切除术失败病例的临床报告。中华骨科杂志，1981，1（2）：89

　　4.刘春河，赵平厚，左燕春，等。骶管注射治疗腰腿痛。中国矫形外科杂志，1995，2（3）：189

　　5.郑满红，胡军，任黔军，等。碱化药液骶管注射治疗腰椎间盘突出症。中国骨伤，1996，9（1）：26

　　6.张云深，王玲。复位前后配合骶管滴注治疗腰椎间盘突出症。中国骨伤，1996，9（1）：30

　　7.胡世斌。骶管硬膜外注药加复方丹参液静滴治疗腰椎间盘突出症30例报告。中医正骨，1993，5（3）：23

　　8.陈坚。硬膜外封闭后手法推拿治疗腰椎间盘突出症。实用中西医结合杂志，1994，7（7）：386

　　9.傅结珍，罗佩强，毛锦红。手法加硬膜外注药治疗腰椎间盘突出症。中国骨伤，1995，8（5）：33

　　10.张世民，支满霞，苗艳玲，等。脉络宁硬膜外注射治疗急性腰椎间盘突出症临床观察及初步动物试验。中医正骨，1995，7（5）：15

　　11.周福贻。腰麻下推拿治疗腰椎间盘突出144例报告。中医正骨，1993，5（3）：21

　　12.时金华，李雁，付洁美。静脉麻醉用于腰椎间盘突出症大推拿。中国骨伤，1995，8（5）；17

　　13.薛荣亮。硫贲妥钠司可林全麻推拿治疗腰椎间盘脱出症。陕西医学杂志，1994，23（11）：662

　　14.陈济安，龚正丰。镇痛剂在牵引推拿治疗腰椎间盘突出症中的应用。中医正骨，1995，7（5）：21

　　15.袁相龙。椎旁麻醉下手法治疗腰椎间盘突出症。中国骨伤，1993，6（2）：25

　　16.周林宽，章建华。神经根阻滞麻醉下轻手法推拿治疗中央型椎间盘突出症30例。中国骨伤，1993，6（6）：24

　　17.王金亮。针刺治疗腰椎间盘脱出100例。中国针灸，1993，3：19

　　18.张海发，王孜优，孙柏岭，等。麝香丹灸法治疗腰椎间盘突出症临床观察。针刺研究，1992，17（4）：246

进行腰麻和硬膜外系麻醉从皮肤到麻醉部位经过那些层次？

硬嬷外麻醉及腰麻联合应用，可有效的阻滞分娩时的疼痛，且副作用少，现已广泛应用于临床。
一、麻醉的方法：
当宫口开大2~3cm时，孕妇取左侧卧位双膝屈向胸部，于 L2~3或L3~4间隙穿刺硬膜外腔成功后取消27g腰麻穿刺针置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛网膜下腔，于子宫收缩间期一次性缓慢注入芬太尼2.5ug ,布比卡因2.5mg ,麻黄素20mg ,葡萄糖0.25g ,共1.33ml .取出长针迅速置入硬膜外导管，接微量注射泵。麻醉平面控制在T10以下，待腰麻作用减弱时，用微量注射泵向硬膜外腔以每小时10ml的速度泵入麻醉药液（0.075%布比卡因50ml加芬太尼50ug。宫口开全后停止注药。

二、疼痛分级
根据产妇主诉分为IV级。I级：无痛或稍感不适，活动自如，无汗或微汗。II级：轻度疼痛，可以忍受，出微汗。 III级：中度疼痛、难以忍受、辗转不安、合作欠佳、出汗伴肢冷。IV级：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安、出汗、肢冷。产痛I、II极为镇痛有效，III、IV级为镇痛无效。

三、结果：I级占80%，；II级占20%，镇痛效果明显。

四、产程进展： 活跃期较正常分娩明显的延长，宫颈扩张速度明显增加，而在第二产程及第三产程平均时间差异无显著性。

五、分娩方式：
剖宫产率明显降低，而经阴道助产分娩率明显增高。

六、胎儿窘迫及新生儿窒息率：
与正常分娩相比较无明显的差异。

七、产后出血的情况：
与正常分娩无明显差异。

八、其它：
观察组脉搏、呼吸、血压与正常分娩组比较无差异。观察组用药后无头痛、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等症状，血氧饱和度平均为98%。

九、讨论：
腰麻及硬膜外麻醉联合应用，在第二产程平均时间较正常生产稍长，同时阴道助产胎儿枕横位、枕后位也较正常组高。分析原因认为：（1）神经阻滞使盆底神经反射减弱，盆底肌张力消失，使胎状俯屈和内旋转受到防碍，胎儿持续处于枕后位或枕横位。（2）部分病例第一产程延长末及时停止硬膜外腔给药。 （3）为避免第二产程延长给产妇及胎儿带来的副作用，采阴道助产方法及时结束分娩从而使阴道产率增加。据普遍认为，对第二产程的影响与第二产程的给药有关。经临床观察认为，在第一产程结束及时停止硬膜外腔给药，是十分必要的。可避免镇痛药物对腹肌、提肛肌等的抑制，有助于产妇正确用力，从而不致延长第二产程和增加阴道助产分娩。对胎头位置不正者，经阴道手转抬头，给与纠正。

十、腰麻联合硬膜外麻醉用于产科分娩镇痛的临床意义。
在分娩过程中，产痛是普遍存在。应用腰麻联合硬膜外麻醉结果显示，它是产科镇痛的一种安全、有效的方法。
应用小剂量、低浓度镇痛药物后，产痛迅速消失或明显减轻，但不影响产妇的肌力和交感神经，产妇可以自活动肢体并可进饮食。用药组比对照组宫颈扩张速度明显加快，第一产程时间缩短。分析原因可能是用药组末阴断T10以上子宫体部的运动神经故不影响子宫收缩。阻断了L1~4,S2~4的运动神经，使子宫颈、盆底肌肉、阴道的张力减弱或消失，因而宫左依┱偶铀伲�谝?/FONT>
产程缩短。而正常产妇由于惧怕疼痛造成人为难产而剖宫产的可能增加，对于盆底、阴道软组织坚厚、宫颈坚韧的产妇，经麻醉后，宫颈、盆底肌肉、阴道的张力减低，阴道助产分娩替代了剖宫产，这也是麻醉组阴道助产率增高的原因。
总之，小剂量、低浓度的麻醉药，有起效快、持续时间可控制、对产妇生理影响小，对胎儿无不良影响，产妇易于接受等优点，值得推广。

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