脂肪肝与肝活检

脂肪肝与肝活检

1.肝活检的价值:Ｂ超和/或CT已成为诊断脂肪肝的主要方法。它可基本判断肝内脂肪分布，作出弥漫性及局灶性脂肪肝的诊断；结合病史、体检和实验室检查，在排除其它原因所致慢性肝炎 肝炎后，可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的确诊现已很少需要依赖肝活检。另一方面，肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段，并可能有助于了解预后。然而，迄今对脂肪肝的自然史仍知之甚少，肝活检现尚不能明确哪些脂肪肝病人会从推荐的治疗措施中明显受益。

2.肝活检的适应征:对于各种脂肪性肝疾患的诊断，肝活检主要用于：（1）局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别，需在Ｂ超引导下进行目的性经皮肝穿刺；（2）探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson氏病等少见脂肪性肝疾患；（3）可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；（4）酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前，后者需肝活检排除活动性感染；部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门静脉高压，极易误诊为肝硬化，肝活检有助于明确诊断及指导治疗；（5）肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能损害仍持续存在者，需肝活检寻找有无其它肝损原因；（6）怀疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因；（7）评估某些实验室指标以及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活检组织学诊断为金标准；（8）任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。

3.肝活检组织学诊断:完整的病理学评估包括脂肪肝的类型、肝腺泡累及部位以及脂肪肝的病理分型和分期三方面。

根据肝细胞内脂滴直径可将脂肪肝分为小泡性和大泡性两大类型，前者可为后者的早期或恢复期表现，但典型的小泡性脂肪肝多呈急性起病，而大泡性脂肪肝常为慢性隐匿性发生。各种病因所致肝细胞脂肪变在小叶内分布范围不一，但通常首先累及肝腺泡Ⅲ带，累及Ｉ带者预后较差。根据肝活检组织HE染色光镜下肝细胞脂肪变性程度，可将脂肪肝分为轻、中、重三型。轻度，即光镜下每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂肪变；中度，即2/3以上的肝细胞脂肪变；重度，即几乎所有肝细胞均发生脂肪变。少数肝细胞内虽有脂滴沉积，但未达脂肪肝诊断标准者，称为肝细胞脂肪变性。脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿及脂肪性肝炎、纤维化常继发于中重度大泡性脂肪肝。根据肝组织内炎症、坏死的有无及纤维化的程度，可将脂肪性肝疾患分为三期，即：单纯性脂肪肝，仅见肝细胞脂肪变性；脂肪性肝炎，脂肪变的基础上伴有肝细胞变性、坏死和炎性细胞浸润，并可有Mallory小体和中央静脉周围及肝细胞周围纤维化；脂肪性肝硬化，为继发于脂肪肝的重度纤维组织增生和肝小叶结构改进、假小叶及再生结节形成。临床病理研究表明，脂肪肝的分型与分期之间以及脂肪肝的病理改变与临床表现之间虽有一定相关性，但并无必然联系。

脂肪肝怎么治疗最好？

脂肪肝治疗以药物治疗为辅，采取饮食控制，去除导致脂肪肝的病因，促进脂肪代谢，如通过积极进行运动、锻炼等措施来减轻体重，减轻脂肪肝。

常用药物有，比如维生素B，维生素C，熊去氧胆酸，水飞蓟素，还原型谷胱甘肽等进行综合治疗。对于用药，建议去医院检查后根据检查结果在医生指导下服用药物，不要擅自购买药物服用。

脂肪肝病人饮食，建议戒烟，戒酒，低脂肪饮食，避免进食动物内脏，猪大肠等高脂肪食物，避免吃油炸食品，避免进食辛辣，刺激性食物，要清淡饮食，多吃蔬菜，水果，特别是粗纤维食物，增加排泄，促进减重。
脂肪肝病人，通过病史，检查，进行诊断。常见的检查有，肝功能，血脂，B超，外形体重是否超标等，就能判断脂肪肝。也可以进行肝纤四项检测，确定脂肪肝的程度。

如果是长期饮酒导致脂肪肝的病人，建议进行戒酒治疗，戒酒是关键，去除诱因后，再配合适当用药治疗，病人肝脏脂肪肝就能有效减轻。

脂肪肝的症状有哪些？

一、临床表现
脂肪肝的临床表现与其病因、病理类型及其伴随疾病状态密切相关。临床上，根据起病缓急可将脂肪肝分为急性和慢性两大类。前者相对少见，病理上多表现为典型的小泡性肝细胞脂肪变;后者主要指由肥胖、糖尿病和酗酒等引起的大泡性肝细胞脂肪变。
1.急性小泡性脂肪肝急性小泡性脂肪肝临床表现类似急性或亚急性重症病毒性肝炎，常有疲劳、恶心、呕吐和不同程度黄疸，甚至出现意识障碍和癫痫大发作。严重病例短期内迅速发生肝性脑病、腹水、肾功能衰竭以及弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)，最终可死于脑水肿和脑疝。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝临床表现轻微，仅有一过性呕吐及肝功能损害的表现。肝活检提示小泡性脂肪变，但炎症细胞浸润和坏死并不明显，电镜可见线粒体异常。
2.慢性大泡性脂肪肝慢性大泡性脂肪肝即通常所述脂肪肝，好发于中老年人，男性可能多于女性。起病隐匿，一般多呈良性经过，症状轻微且无特异性。即使已发生脂肪性肝炎和肝硬化，有时肝病相关症状仍可缺如，故多在评估其他疾病或健康体检作肝功能及影像学检查时偶然发现。
肝脏肿大为脂肪肝的常见体征，发生率可高达75%以上，多为轻至中度肝脏肿大，表面光滑、边缘圆钝、质地正常或稍硬而无明显压痛。门静脉高压等慢性肝病的体征相对少见，脾肿大的检出率在脂肪性肝炎病例中一般不超过25%。局灶性脂肪肝由于病变范围小，临床表现多不明显，但同时并存其他肝病时例外。
(1)症状：轻度脂肪肝可无任何临床症状，尤其是老年人由于饮食过量或高脂饮食造成者，临床称为“隐性脂肪肝”。中度或重症患者，特别是病程较长者症状较明显。常见的症状有症状者多表现为疲乏、食欲不振、右季胁痛、恶心、腹胀等肝功能障碍症状。可伴腹痛，主要是右上腹痛，偶尔中上腹痛，伴压痛，严重时有反跳痛、发热，白细胞计数增高，似急腹症的表现，需要及时处理，此种表现少见。手术中见肝包膜被伸张、肝韧带被牵扯，病人疼痛原因是肝包膜受伸张、肝韧带被牵拉、脂肪囊肿破裂和发炎等所致。重症脂肪肝可合并门静脉高压症和消化道出血。同时由于维生素缺乏还可伴有贫血、舌炎、外周神经炎以及神经系统症状，可以有腹水和下肢水肿，其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿，女子有闭经、不孕等。
(2)体征：体质超重肥胖者占64%。肝脏肿大占15%，可有肝区叩压痛，脾肿大，以及皮肤出现蜘蛛痣和肝掌等。
二、诊断
脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查，尤其是B超和CT具有一定特征，确诊有赖于肝活检。
1.病史酒精性脂肪肝有长期酗酒史，尤其是酒精成分高的白酒。此外，还有肥胖、糖尿病、静脉高能营养、使用有关药物及接触毒物等。
2.临床表现脂肪肝形成后，大部分表现食欲不振、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛。
3.体格检查可触及肿大的肝脏(一般在右肋下2-3厘米以内)，表面光滑，边缘圆钝，质地软或中等硬度，可有轻度压痛，部分病人有叩击痛。重症病人可出现肝硬化表现。
4.实验室及其他辅助检查丙氨酸转氨酶(ALT)升高，少数病人可出现轻度黄疸。

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