精细降糖安全达标

如何达到最佳的血糖控制?这虽然是老生常谈，却是糖尿病防治工作者们的工作目标。

我们专程采访著名内分泌科专家——北京大学人民医院的纪立农教授，当谈及对糖尿病治疗的最新主张时，纪教授提出了“精细降糖，安全达标”的治疗策略。

低谷与暗礁

随着病情的发展，患者自身机体调节血糖的能力衰退。血糖在药物的控制下，不像正常人体那样能完全达到随变化调整而趋于稳定的生理血糖模式，往往有较大的波动。

打比方说，我们将血糖水平比作潮水，将低血糖(血糖水平低于2.9mmol/L)比作海底的暗礁。当整体潮水(血糖)处于较高水平时，虽有浪峰和低谷的变化，但波动的最低水平(低谷)也不会触到低血糖“暗礁”。而当患者的血糖水平在药物作用下，降低到接近正常水平时，血糖低谷“触礁”的可能性就大大地提高了。这就是为什么强化血糖治疗伴随着低血糖危险增加的原因。

所以，为了防止低血糖造成的伤害，我们现在提出在糖尿病治疗中必须做到“精细降糖”，也就是使用更精确的治疗手段控制血糖，在良好控制的同时，降低低血糖的发生率，达到血糖水平的微妙平衡。

美国人喜欢棒球，一位患糖尿病的著名棒球手说：挥棒击球必须不高不低，三次中至少要有一次正确击中，否则出局，而我们控制血糖就是要在所有的时候都准确命中目标。

坚持强化治疗的意义

有研究显示，经过强化治疗的患者与常规治疗的患者相比，即使HbAlc水平相似，强化治疗组始终保持较低的微血管病变发生率，糖尿病患者微血管的病变的发生与发展与血糖升高程度成正比。这说明了强化治疗的重要性。

怎样才能安全达标呢?

经过多年的研究，我们现在有了更多的治疗手段和临床经验。而今，医生却面临这样的问题：将血糖控制到正常范围的难度越来越大。

美国DCCT研究显示，当糖尿病病程发展到一定阶段时治疗的难度会越来越大，而收益越来越小。研究发现，当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应的机会增加3倍。治疗所采取的血糖控制措施会引起患者接受治疗时出现超过正常生理范围的波动。如果血糖控制HbA1c目标为8%，药物导致血糖波动的低谷就不会触及低血糖水平；而控制目标越严格，触及低血糖水平的可能性就越大，低血糖的发生率越是增加。当血糖降低到较低的水平时，血糖控制水平的一点点改善，都会付出不成比例的更大幅度低血糖危险性增高的代价。

理想的治疗措施是将血糖控制到正常范围的同时，发生低血糖的危险没有增加。

如何达到精细降糖

2型糖尿病的早期，当人体尚存较强的调节血糖的功能时，仅采用一种口服药就可将血糖控制在正常范围内。但随着病情的发展，机体调节血糖的能力越来越差，需要的药物也越来越多。但药物控制血糖的能力远远低于人体经过上亿年的进化所获得的血糖控制能力，其在体内吸收和作用的模式不能完全模拟人体的生理模式，往往造成体内血糖的波动幅度高于生理性的血糖波动。

当患者病程较长，需要多种药物或与胰岛素联合应用方能使血糖水平被控制在接近正常的时候，为避免低血糖的发生，在治疗上就需要采取“精细降糖”的措施。

要做到精细降糖需要患者与医生密切配合，包括：患者在医生的指导下更细致地制定饮食和运动计划并严格执行，并坚持更密切地监测血糖。

同时，要求专业医生经验更丰富，对降糖药物能够得心应手地使用。在药物选择上，要求选用作用方式更接近人体生理模式的药物，帮助患者通过药物治疗，安全地接近正常血糖的目标。

选用更加接近生理胰岛素分泌的生理模式的治疗方法，可以比较安全地控制血糖达到标准。

新的促胰岛素分泌剂和胰岛素类似物与传统的促胰岛素分泌剂和胰岛素相比，在相同血糖控制水平的情况下能够使低血糖发生的危险性降低，另一方面，在导致相同的低血糖发生危险性的情况下能够使血糖控制得更好。

格列奈类药物属于新型口服促胰岛素分泌剂，具有刺激餐时胰岛素分泌的特点，它仅在餐后血糖高峰时增加胰岛素分泌，而在血糖渐趋平稳后不再刺激胰岛分泌，从而有效防止低血糖的发生。

新型超短效胰岛素类似物作用时间短，在餐前注射即刻发挥降糖作用，而到下次餐前血糖水平逐渐平稳，低血糖发生率明显降低。

另一种治疗手段是模拟生理性基础胰岛素分泌。使用长效胰岛素和新型长效胰岛素类似物，可以提供基础胰岛素分泌，而在减少低血糖的发生方面有更大的益处。

有国外研究显示，采用速效胰岛素类似物+新型的长效胰岛素类似物的治疗方案，与常规胰岛素+中效胰岛素(NPH)的强化治疗方案相比，白天的血糖控制更好，而夜间低血糖的发生频率明显降低。

所以说，目前较好的胰岛素治疗方案有：采用速效胰岛素类似物及长效胰岛素类似物联合应用，在补充餐时胰岛素的同时提供基础胰岛素；采用胰岛素泵，特别是使用速效胰岛素类似物。这些方案在不增加低血糖发生危险的同时，使治疗达标HbA1c水平达到正常生理水平。在严格控制血糖使HbAlc目标水平低于7%的时候，更显出它们明显降低低血糖发生率的优势。

纪立农教授最后说：工欲善其事，必先利其器。要想达到更好的血糖控制，糖尿病患者应掌握好饮食、运动、血糖监测这三件利器。医生应具备更加丰富的经验，更精确地采用治疗手段控制血糖水平。

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