肺结核病人的诊断要点

肺结核病人的诊断要点

一、病史

1．询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。

2．有结核中毒症状，如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调。

3．早期干咳，空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性，咯血，胸痛，严重者有呼吸困难。

二、体格检查 早期病变范围小或位于肺组织深部，可无异常体征。病变范围较大，患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。

三、辅助检查

1． 活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片检查阴性时，应做浓缩法检查。如果屡次仍阴性，应做培养法。

2． 活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少，有时出现类白血病反应的血象。

3． 结核菌素试验对婴儿的诊断意义较大，3岁以下阳性提示有活动性肺结核。

4． 胸部X线检查 用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。

5． CT 选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足。

肺结核如何鉴别诊断？

肺结核的临床与X线表现，常与多种非结核性肺病相似，甚易误诊。必须强调认真根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析，必要时尚需动态观察、审慎鉴别。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶、钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助，中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上，肿块轮廓不规整、肺段及肺叶支气管不规则狭窄、纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核的并存，亦需注意发现。临床上难以完全排除肺癌者，结合具体情况，必要时可考虑剖胸探查，以免贻误治疗时机。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖、后段，呈云絮状、密度不均，可出现虫蚀样空洞。抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。
有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内(2～3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。
三、肺脓肿
肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
四、支气管扩张
有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核攻阴性，X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。
五、慢性支气管炎
老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核的发病率有所增高，需认真鉴别两者，及时X线检查有助确诊。
六、其他发热性疾病
各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现，易与急性粟粒型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热、有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现。偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检。结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。
以上所举，仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点。尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断。

肺结核的主要症状是什么

　1、咳嗽　　肺结核患者最明显的症状之一就是咳嗽，如果只是普通的咳嗽，那么患者不需要特别注意，但是如果患者一直咳嗽，且维持在三周以上。那么就需要及时的去医院检查，如果在咳嗽的同时还伴随着痰血，那么就有可能是患上了肺结核，肺结核患者主要是干咳。　　2、咯痰　　肺结核患者咳痰的情况比较少，一般来说是咳黄脓痰，但是如果长期咳痰，那么就需要注意是否是肺结核发生了病变，从而引发其他的疾病发生。　　3、发热　　早期的肺结核患者经常会出现发热的情况，而且患者大多数都表现为低热，患者的体温一般在37~38度之间，通常是中午以后低热，但是到了凌晨又会慢慢的退热，这也被称为潮热。一些病情比较严重的患者还会出现寒颤、高热的情况，如果出现了这些症状，一定要及时的就医，以免病情越来越严重。　　4、咯血　　一些肺结核的患者因为毛细血管破裂，导致会出现痰中带血的情况，更严重的患者还会出现咯血的症状，如果患者支气管动脉破裂，那么就可能出现知识性的大咯血。所以出现咯血情况，一定要及时的去医院检查，必要的时候接受全面的治疗。　　5、全身虚弱　　患者一开始会出现全身虚弱的情况，而且很容易疲劳，还可能会出现食欲不振、恶心呕吐的情况，一些患者在进食以后还会出现腹泻，晚上经常会容易盗汗。　　6、月经不调　　女性肺结核患者会出现月经不调的情况，严重的患者还可能会面临停经，甚至是会厌食。如果病人肺结核病毒扩散到整个肺部影响肺功能，那么还会出现呼吸困难的情况。

老年结核病的诊断特点有哪些？

(1)临床症状不典型。部分老年肺结核发病的症状不明显，缺乏典型的午后潮热、夜间盗汗等症状，有的表现为咳嗽、咯痰、气急，多数患者由于伴呼吸道慢性疾病故易发生此症，往往被认为是慢性肺疾患所致;有的仅有全身乏力、食欲减退、胃肠功能紊乱等;有的则以神经精神紊乱为主要表现;此外，无症状病例在老年肺结核中约占1/4，故漏诊率较高。

(2)胸部X线表现特殊。典型老年肺结核患者的胸部X线表现与一般患者不同。早期多表现为中、下肺野浸润，逐步发展为硬结纤维化病灶，有时界限清楚、密度较高，好似肺癌的孤立阴影，常因此误诊。有时在肺尖纤维增生病灶伴胸膜增厚病变中，隐伏有蜂窝状空洞病变。空洞发生率高，甚至超过半数;且以厚壁、多发性空洞居多，有的内壁不规则而疑似癌性空洞。若老年患者在合理抗结核药物治疗下，肺部病变未见好转，反而恶化，或者在无结核病灶的肺区发生块状影，应考虑有合并肺癌的可能，应尽快进行全面检查，争取及时作出正确诊断。

肺结核怎样确诊？

痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查痰。X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断确定病变部位、范围、性质了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。

在临床诊断中我国现用的分类法包括四部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位痰菌检查、活动性及转归。  

  一、肺结核分为五型(1998年中华医学会结核病分会通过的肺结核临床新五型）    

Ⅰ型：原发性肺结核；

Ⅱ型：血行播散型肺结核；

Ⅲ型：继发型肺结核（包括浸润性纤维空洞及干酪性肺炎等。）；

Ⅳ型：结核性胸膜炎（包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸。）；

Ⅴ型：其他肺外结核。

结合诊断胸片：

二、病变范围及空洞部位   

  按右左侧，分上、中下肺野记述。右侧病变记在横线以上，左侧病变记在横线以下有侧无病变者，以（-）表示。以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上中、下肺野。有空洞者在相应肺野部位加“0”号。    

三、痰结核菌检查   

  痰菌阳性或阴性分别以（+）或（-）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片集菌或培养法。患者无痰或未查痰者，注明“无痰”或未查。

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