抗心律失常药物在儿科急救中的应用：地高辛

抗心律失常药物在儿科急救中的应用：地高辛

适应症：阵发性室上性心动过速，非洋地黄中毒所致房颤及房扑。但不能用于房室折返性心动过速逆传型。临床上对新生儿和婴幼儿的阵发性室上性心动过速，多首选地高辛，尤其对合并心力衰竭者。剂量：静注地高辛饱和量：新生儿0.04mg/kg，婴儿0.05mg/kg，儿童0.03mg/kg，先以半量静注，6-8小时后余量分两次静注，在12-24小时内完成饱和量。地高辛单独或与心得安或于异搏定联合应用可控制80-90%PSVT。对合并心力衰竭者尤为适用。主要缺点为复律时间长，平均为6min。副作用及注意事项：恶心、呕吐、头疼、眩晕、心律失常，严重者可惊厥、休克、昏迷、死亡。心肌炎及低血钾患儿易发生洋地黄中毒。PVST并发心源性休克，已伴有血液动力学变化者，地高辛见效慢，可加用多巴胺。有条件时宜采用同步直流电击复律。地高辛与心得安、心律平、胺碘酮、等合用时，需减少地高辛用量。禁忌症：高度房室传导阻滞、肥厚型心肌病、预激综合征并房颤、房扑和Kent束有效不应期

静脉注射胺碘酮治疗快速性心律失常的临床观察:静脉注射胺碘酮

　　胺碘酮是近年来治疗恶性心律失常的首选药物，它具有抗心律失常及抗心绞痛的双重作用。20世纪70年代应用于各种快速心律失常的治疗，尤其可以控制一般抗心律失常药物无效的恶性心律失常［1］。我院应用胺碘酮治疗快速心律失常患者，取得满意疗效。现总结报告如下。
　　资料与方法
　　一般资料：2008～2011年收治快速心律失常患者26例，其中男17例，女9例，年龄28～73岁，平均45.6岁。其中房颤7例，频发室性早搏10例，短阵室性心动过速6例，急性心肌梗死合并室性心律失常3例；其中合并心功能不全6例，1度房室传导阻滞2例；剔除Ⅱ度以及Ⅱ度以上的房室传导阻滞及窦性心动过缓，病态窦房结综合征，校正的QTc＞0.05秒，除外严重电解质紊乱，甲状腺功能异常，严重肺部及肝脏疾病患者。
　　方法：所有患者均在心电监护监测下，给与胺碘酮注射液(可达龙)150mg,溶于20ml生理盐水缓慢静脉注射，首剂10～20分钟后无效时，再追加150～300mg，然后用微量输液泵维持1mg/分，根据患者心率和心律调整泵速，至05mg/分维持泵入,此后根据病情持续泵入18～72小时后，静脉用药逐渐减量至停用。如发现Ⅱ度以及Ⅱ度以上的房室传导阻滞或严重的窦性心动过缓，或出现新的加重的恶性心律失常者停药。静脉用药同时口服胺碘酮200mg，3次/日，1周后改为200mg，2次/日，再1周后改为200mg，1次/日，维持，治疗前后复查心电图。
　　疗效判断标准：①显效：控制房颤，24～72小时内是否转复为窦律，室性早搏，室速用药后即终止或症状消失；②有效：房颤不能转复者心室率安静时60次/分，一般活动时70～80次/分，室性早搏室性心动过速6小时内明显减少45%～90%以上；③无效：心律失常频率次数减少45%以下，自觉症状无改善。
　　统计学处理：计量资料采用t检验，技数资料采用X2检验。
　　结果
　　临床疗效：治疗24～72小时后频发室性早搏数量平均减少≥70%，成对室性早搏数量减少≥80%，短阵室性心动过速消失为100%，急性心肌梗死合并室性心律失常消失为100%，房颤不能转复为窦性心律者心室率由105±22/ms减至70±9/ms，QTc由410±41/ms增至496±63/ms，两组比较差异有显著性(P＜001)，有效率＞80%。
　　不良反应：有2例出现肝功能异常，2例QT间期延长，1例出现甲状腺功能障碍，上述不良反应在减量和停药后均消失，2例静脉注射时出现低血压，经静滴多巴胺后恢复正常。
　　讨论
　　胺碘酮是代表性的Ⅲ类抗心律失常药物。它还具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药的作用。可治疗心房颤动和心室颤动、房速和室速及房室结折返和房室折返性心动过速等；同时兼有扩张冠状动脉、减轻外周血管阻力的作用。可阻断缺血心肌的钾通道开放而阻滞钾离子外流，从而抑制缺血早期室性心律失常的发生。且无负性肌力作用，有很好的血液动力学效应。口服胺碘酮吸收缓慢，一次口服3～7小时达峰，静滴150mg可在15分钟达峰(4～5mg/L)，故口服与静滴并用可缩短起效时间，又可延长抗心律失常作用。短期大剂量应用需注意胺碘酮不良反应。胺碘酮溶媒有减轻周围血管张力作用，静滴过快易致血压下降。房室结功能的抑制或传导阻滞导致窦缓。心电图QT时间延长，可能诱发Tdp［3］。胺碘酮可延缓地高辛排泄，导致地高辛中毒［4］。静脉注射胺碘酮后首先不表现Ⅲ类抗心律失常药的作用，而只有Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ类抗心律失常药物作用，要防止电解质紊乱。维持剂量口服胺碘酮需注意检测甲状腺功能、神经系统疾患、肺纤维化及肝脏功能。
　　本组快速性心律失常患者静脉注射胺碘酮后，临床疗效是有效且安全的。需注意禁忌证与不良反应，除肺纤维化外，均是可以逆转的。
　　参考文献
　　1郑昕.胺碘酮的临床应用回顾［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15(5):14.
　　2Shah RR.The significance of QT interval in drug development［J］.Br J Clin pharmacol,2002,54(2):188-202.
　　3姜文平,朱骏,戚文航,等.如何对待心房颤动［J］.中华心血管病杂志,2003,31(7):483-486.

干货丨如何预防心衰导致的猝死？

心力衰竭是多种器质性心脏病发展至晚期的综合征，患者的最终死亡原因主要是进行性心力衰竭和心脏性猝死（SCD）。SCD是临床常见急重症，在心力衰竭患者中发病率较高。SCD由多种病因引起，其主要机制为心律失常，早期发现和预防在临床工作中尤为重要。

一 SCD的流行病学

SCD是指急性症状发生后1小时内的突发死亡，90%由心血管疾病导致的心源性猝死。猝死发生率呈上升趋势，猝死易发的日周期和季节周期分别是晨起、冬季。在性别方面，男性猝死风险是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保护作用而获益。

在生活方式层面，有10年吸烟史的患者SCD风险增加2~3倍。超重患者的SCD风险增加30%~70%。与低水平活动或不活动的患者相比，剧烈活动者SCD风险增加17倍。

二 心力衰竭与猝死的关系

心衰是一种渐进性疾病，即使在早期阶段，其心脏结构和功能也可能恶化。随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高且死亡风险增加。

心衰患者易发生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，约50%是室性心动过速。在心衰死亡中，心律失常性猝死约占50%~60%。心衰患者在整个疾病过程中都有猝死风险（图1）。

图1. 心衰进展与猝死风险。

一项队列研究纳入超过100万稳定的心功能Ⅱ级心衰患者。结果显示，患者出院后1年内的死亡率为25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。症状稳定并不意味没有猝死风险。

左室射血分数（LVEF）是评估SCD非常重要的独立危险因素。研究显示，LVEF≤30的患者发生SCD的危险很高（图2）。

图2. LVEF与SCD风险。

MERIT-HF研究纳入233例心功能不全患者，其中心功能II级患者103例、心功能III级患者103例、心功能Ⅳ级患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全与猝死之间的联系。结果显示，心衰患者发生SCD风险显著增加（图3）。

图3. 心功能分级与猝死风险。

三 如何预防心衰导致的猝死？

1. 首先积极治疗心衰：2018中国心衰诊疗指南

改善预后的三类药物： 包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（IA类）及脑啡肽酶抑制剂（IB）、β受体阻滞剂（IA）、醛固酮受体拮抗剂（IA/B）。

改善症状的药物： 包括利尿剂（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。

植入心律转复除颤器（ICD）患者的总体猝死风险较低，但并不能完全消除风险。PARADIGM-HF研究显示，不管是否植入ICD，沙库巴曲/缬沙坦均降低患者的猝死相对风险。在植入ICD患者中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦显著降低猝死相对风险近51%（图4）。

图4. 是否植入ICD与心衰患者的猝死风险。

2. 抗心律失常药物

心律失常合理的治疗措施应该是综合性的，不仅包括发作时的治疗，还需根据患者个体情况控制基础疾病，改善长期预后，预防SCD发生。2018心律失常药物治疗指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常药物分类见表1。

表1. 抗心律失常药物分类

室早合并心功能不全时应避免使用 I 类抗心律失常药物，因有较强的负性肌力作用和致心律失常作用。

β受体阻滞剂可降低心衰合并室性心动过速的猝死率。胺碘酮对控制频发的室性早搏、室性心动过速/非持续性室速的效果较好，但不降低死亡率。

3. 心衰患者猝死的预防

在心衰患者猝死的预防治疗中，除β受体阻滞剂外，ICD是预防猝死的最有效手段。

（1）ICD ：2018中国心衰诊疗指南

二级预防

用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室颤/室速导致心脏骤停存活者（IA）。

一级预防非缺血性心衰患者： 用于LVEF≤35%，优化药物治疗（至少3个月）后心功能II/III级，预期生存期＞1年，且状态良好者（IB）； 缺血性心衰患者： 用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，预期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）。

（2）全皮下ICD（SICD） ： 2017 ACC/AHA猝死预防指南

有ICD指征，无有效血管通路或高感染风险，同时不需要抗心动过缓起搏也不需要心脏再同步化治疗（CRT）者（IB）；有ICD指征，同时不需要抗心动过缓起搏也不需要CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除颤器（WCD）

心梗后WCD研究

研究纳入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小时后，经皮冠脉介入治疗8小时后或冠脉旁路移植术8小时后）、LVEF≤35%的患者，随机分入WCD组或药物治疗组（2:1）。主要复合终点为90天猝死和心律失常性死亡。结果显示，两组的主要终点发生率无明显差异（图5）。

图5. 主要终点。

原因分析发现，WCD组患者依从性不高，许多患者没有穿戴WCD。治疗性分析显示，期间穿戴WCD的患者，死亡率明显降低。

WCD适用范围• 急性心梗后早期不适合植入ICD的高危人群； • 血运重建治疗后室速/室颤高危人群； • 非缺血性心肌病发生急性心衰的高危人群； • 心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者突发心律失常；

• 怀疑为快速心律失常所致晕厥的患者；

• ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护。

四 小结

心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并电解质紊乱时，更容易诱发恶性室性心律失常，更诱发猝死。有效的抗心衰治疗（β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ANRI 等）可改善心功能，是减少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC类抗心律失常药物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）。

来源

杨杰孚. 心衰与心脏性猝死. 长城会2019.

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/47484.html.

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