四岁儿童植入有自动夺获功能的起搏器一例

四岁儿童植入有自动夺获功能的起搏器一例

临床资料 患儿女性，4岁，因病毒性心肌炎，三度房室阻滞，心率40次/min和晕厥发作于1997年12月24日植入美国Pacesetter公司的2400L VVIR具自动阈值夺获功能起搏器，术中测试阈值电压0.6V，阻抗940Ω，R波振幅9.2mV，斜率1.79V/s。起搏器程控参数：频率70～130次/min，脉宽0.37ms，R波感知灵敏度3.0mV，不应期300ms。起搏器植入后每8h自动测试起搏阈值，并自动以高出起搏阈值0.3V进行起搏。术后1周程控显示起搏频率70～130次/min，阈值0.6～1.2V，输出电压0.9～1.5V，大大节省了输出能量。随访1年，起搏器阈值结果，其感知性能良好，患儿无任何不适症状。

讨论 有自动夺获功能的起搏器具有耗能低，起搏寿命长，安全可靠等优点，在国内4岁儿童植入自动夺获功能的起搏器数量不多。此种起搏器除具有1套心肌自身除极自动感知检出系统外，还有5套感知心脏刺激除极波即ER感知系统，这种双感知系统可以保证有效、安全起搏，自动采取频率适应方式，完全符合儿童心脏生理需要。在植入过程中，将起搏器导线电极植入右心室后给予一个较大张力，以利于患儿正常的生长发育也是十分重要的。

现代起搏器技术的确立是什么时候？

永久全埋藏式起搏器的植入标志着心脏起搏技术进入固率型时代。随后第二代起搏器与第三代即生理性起博器时代的到来。1995年，首例自动阀值夺获型起搏器问世，这一技术开创了起搏器自动化的新时代。其特点为根据佩带者的实际情况制定其在体内工作的各种参数。至今，心脏起搏技术还在迅猛发展，每年都有很多新的功能、新的技术问世，使起搏器技术更加完善，使佩带者更大程度上受益。

植入心脏的起搏器

心脏起搏器种类和功能？

植入型心律转复除颤器（ICD），自动电击猝死的心脏：
事实上，ICD可以理解为一种“升级版”的起搏器，其安装过程与起搏器的植入过程相似，也是在锁骨下的胸壁处进行局部麻醉，作小切口后将导线通过上腔静脉穿入心腔中并固定于心内膜下。脉冲发生器与导线进行连接后，被植入胸壁下的皮囊内。
ICD除了与起搏器一样，能够维持心动过缓的心脏正常跳动以外，还具有让心动过速的心脏恢复正常心律的功能。
其中，最厉害的就是，当心脏出现可能诱发猝死的室性心动过速甚至心室颤动时，ICD可以向心脏传送高能量的电击，让心脏恢复正常律动。
RT 双心室起搏，第三根电极需要进入左心室内
正常的心脏在供血时，左心室与右心室是同步泵血的，这有利于左心室将足够的血液输送到全身组织和器官中去。
而有一部分心力衰竭的患者，之所以服药治疗的效果不佳，正是因为心力衰竭发生后左心室和右心室无法同步泵血，因而导致左心室每次泵血不能将足够的血液输送到全身。
而CRT则是帮助心力衰竭的心脏，实现左心室和右心室的同步化泵血，就可以改善患者的症状并提高生活质量。

心脏起搏器植入术的发展历史

植入起搏器的发展
1791年Galvani用实验证明了生物电的存在，并发现肌肉对电刺激有收缩反应。1882年Ziemssen发现电刺激可引起心脏收缩活动。早期的实验研究和临床观察对后来心脏起搏技术的发明和应用具有重要的意义。1929年9月Lidwill在澳大利亚悉尼举行的学术会议上首次报告了应用他发明的手提式起搏装置成功救活了1个心脏停跳的婴儿。这是人工心脏起搏技术首次用于临床[1]。
1932年Hyman设计制作了一台由发条驱动的电脉冲发生器，该装置净重达7.2公斤，脉冲频率可调节为30、60、120次/分，Hyman将之称为人工心脏起搏器“artificial cardiac pacemaker”，这台发条式脉冲发生器成为人类第一台人工心脏起搏器。
1952年1月，美国哈佛大学医学院Paul M. Zoll医生首次在人体胸壁的表面施行脉宽2ms，强度为75~150V的电脉冲刺激心脏，成功地为1例心脏停搏患者进行心脏复苏，挽救了这位濒死病人的生命。由于电极缝在胸壁，使电刺激起搏心脏的同时也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽动和疼痛，但这一创举立即受到医学界和工程技术界人士的广泛重视，迎来了心脏病学的又一个变革时期，临时性心脏起搏器术逐渐被医学界广泛接受，成为一种常规的缓慢性心律失常的治疗方法。Paul M. Zoll被尊称为“心脏起搏之父”。
1952年，瑞典的Senning医生和Elmqvist工程师研制出第1台可植入人体的心脏起搏器。1958年10月8日，Senning首次将起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室阻滞患者的体内。此人成为世界上第一例被植入起搏器的患者。
心脏起搏器技术的发展
早先的起搏器由于存在诸多问题，限制其临床广泛应用，例如需开胸植入起搏导线电极，起搏阈值很快升高，导线容易折断、移位，电池寿命较短和稳定性差。为解决上述问题，不少学者和工程师做了不懈的研究。1962年，经静脉导线应用于临床，植入心脏起搏器无需开胸手术。1964年，出现了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定频率起搏器不同步性可能引起的严重室性心律失常。1978年植入了第一台双腔起搏器。上世纪80年代以后，由于电子技术和传感器技术的快速发展及微处理器的广泛应用，起搏器的功能愈趋完善，出现频率适应性起搏、起搏参数的体外提取和程控、起搏器对心律失常事件和起搏器工作状态的监测和记录等功能，并可根据病人的不同状况在一定范围内自动调整起搏参数使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况和不同的病人。
在应用起搏器成功地治疗心动过缓的同时，起搏器也开始应用到非心动过缓病症。上世纪70年代应用抗心动过速起搏器治疗室上性心动过速，这个技术目前仍应用于植入型心律转复除颤器（ICD）中。1995年Bakker等证实了双心室起搏的血流动力学益处，对严重心力衰竭合并室内阻滞，特别是左束支阻滞，双心室起搏可使心室收缩再同步化，心功能改善，活动耐量增加，生活质量提高。目前，这种心脏再同步化治疗（CRT）已获美国FDA批准。总之，40多年来无论是起搏器工程技术还是临床应用都得到快速发展。1997年对全世界起搏器的使用进行了统计，以每百万人植入起搏器数计算，其中美国571，法国552，德国440，加拿大368，澳大利亚345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。
我国植入起搏器的发展概况
1962年10月由上海市第一人民医院心内科及心外科医师率先安置了全国第一台人工心脏起搏器（经心外膜起搏治疗）。1973年我国成功植入了第一台经静脉起搏器，几十年来也有了相当的发展。中华医学会心电生理和起搏分会2002年进行的全国起搏器使用调查得出的数据表明：我国大陆至少有279家医院开展了起搏器植入术。2001年植入起搏器总数10857台。每百万人8台。其中双心腔起搏器占36.3%，心室单心腔起搏器占56.2%，其它包括AAI（R）和VVI（R）占7.5%。

VVI起搏器是什么意思

VVI为心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需起搏，起搏电极常植入在右心室心尖部。 

VI起搏因存在房窒分离、心室收缩不同步（或称左右心室激动不同步）及室房逆传，易产生起搏器综合征。基本上适用于各类需植入起搏器的患者，尤其是慢性心房颤动伴长RR间歇者。 表现为起搏信号后紧跟宽大畸形QRS-T波群，可有窒性融合波或伪融合波出现。

当自身节律夺获心室时，则出现起搏器节律重整；常可见到起搏性房室分离、室房逆传或室性反复搏动，这是引起VVI起搏器综合征的主要原因。极少数快速性心房颤动患者可见噪声反转现象，易误诊为感知异常，需要特别注意。 

起搏器的注意事项和重点须知：

在植入心脏起搏器手术后的最初一到三个月，患者尽量避免剧烈的运动，但一般日常活动没有关系，适度的体育锻炼，比如散步、慢跑也是可以的。患者至少每天早、晚各测量一次脉搏如果比原先脉搏少六次以上，或感觉到胸闷、心悸、头晕以及其它的不适，需要尽快去医院进行就诊。

起搏器植入侧的上肢要避免大幅度的活动，以免引起起搏器脉冲发生器或者是电极导线发生移位，如果没有严重的器质性心脏病可以在植入以后正常的工作，也可以开车、游泳，乘坐汽车、火车、飞机或轮船。

以上内容参考：—起搏器

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