儿童房性心动过速电生理机制及射频消融治疗(室上速发病的原因，及治疗)

儿童房性心动过速电生理机制及射频消融治疗

牛凡

关键词：

房性心动过速；儿童；电生理；射频消融 报道我院1例房性心动过速儿童患者的电生理特点和射频消融方法。

临床资料 患儿女性,10岁,心动过速史3年。入院前心动过速持续约3个月。入院后常规体检,心率100～160次/min,血压90/60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),超声心动图示左心室增大。入院诊断为心动过速性心肌病。曾用过多种抗心律失常药物(普罗帕酮、莫雷西嗪、美托洛尔、胺碘酮等,用量不详),治疗无效。于1996年6月29日行电生理检查及射频消融术。局部麻醉后经股静脉和左锁骨下静脉穿刺,放置4根电极导管分别至高位右心房、希氏束、右心室及冠状静脉窦。电生理检查明确为房性心动过速后,经右侧股静脉送入2根8F Braided4mm大头导管到右心房,右前斜位30°透视下,心动过速时在右心房内标测到最早心房激动点,在心动过速时放电,输出功率10～20W。放电时出现窦性心律认为是有效放电,巩固放电104s。成功标准:放电后10s内心动过速终止;静脉点滴异丙肾上腺素前、后,重复消融前的诱发房性心动过速程序,在右心房2～3个部位进行刺激不能诱发房性心动过速。

结果 房性心动过速时心房激动以高位右心房A波最早,用2根大头导管轮流在右心房侧壁标测到较体表心电图P′波提前60ms的高频低振幅碎裂电位。从10W、15W开始,反复6次放电,每次都有一过性窦性心律,但马上又变成房性心动过速,最后1次,大头导管刚贴上去稍用力,房性心动过速的频率立即变慢,用20W放电,2s后变成窦性心律,巩固放电104s,房性心动过速不再发作。随访2年,房性心动过速未发作,2年后超声心动图示:左心室心腔恢复正常大小。

讨论 房性心动过速较为少见,但是需要与下列心动过速进行鉴别诊断:①隐匿性慢旁路所致心动过速。心动过速时存在室房1∶1传导,给予RS2刺激,AA间期有变化;而房性心动过速AA间期无变化;②房室结折返性心动过速快-慢型,心动过速时,三磷酸腺苷可终止心动过速;而房性心动过速不受其影响;③隐匿性房室旁路所致心动过速,易与右心房间隔下部房性心动过速相混。心动过速时,心室程序刺激,室房传导固定,无递减现象;而房性心动过速给予频率递增性刺激后,出现房室干扰性脱节。

房性心动过速发生的电生理机制主要有自律性增高和折返两种。但是射频消融成功与否与发生机制无关,不必刻意区别。成功的关键在于标测到房性心动过速的起源点。对两种机制房性心动过速均可用激动标测(在房性心动过速时记录到较体表心电图P′波提前30ms以上的高频低振幅的局部激动电位)。折返机制结合拖带和隐匿拖带,自律性增高机制结合起搏标测。有学者报道在激动标测时,大头导管局部加压,如机械力能终止房性心动过速为靶点,此法特异性高。本文成功靶点在大头导管稍用力,房性心动过速的频率一下变慢,在此点放电消融成功。本病例儿童开始用10W放电时,即感到胸痛,哭闹不能耐受,每次放电都有一过性窦性心律,但马上又出现房性心动过速。分析如放电瓦数稍大,也可能早就成功。但是由于儿童右房壁薄,瓦数大易穿孔。因此对于儿童房性心动过速进行射频消融时,还是从小瓦数开始放电比较安全,然后逐步递增放电瓦数,这样既可以提高对于儿童房性心动过速射频消融的成功率,又可以避免右心房壁穿孔的并发症。从小瓦数开始放电,是儿童射频消融成功所必需的,也是儿童心腔解剖特点所要求。

本病例还显示,心动过速所致心室扩大,只要射频消融成功,心动过速终止,并不再复发,心室腔大小还能恢复正常。因此对于一些心动过速反复发作所致的心室扩大的患者,尤其是儿童,应尽早射频消融终止心动过速,使其心室腔恢复正常大小。

牛凡(030001山西医科大学第一附属医院心血管科)

室上速发病的原因，及治疗

可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。1、折返性SVT，可分为以下几种类型：（1）房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。（2）房室折返性心动过速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道（accessorypathways），从而形成折返。根据旁道的不同该型还可分为以下几型： ①典型预激综合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W综合征）是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的阵发性室上性心动过速为相反的反向，出现宽大的QRS波； ②隐匿性预激综合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能； ③短PR综合征：是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James束参与的折返环引起的心动过速。由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连，故PR间期短； ④异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。但近年来电生理研究发现，在右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型； ⑤持久性交接性心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。 （3）窦房结折返性心动过速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。其在儿童中非常少见，发作时类似于窦性心动过速，但具有突发突止的特点。应用β受体阻止剂非常有效终止发作。（4）房内折返性心动过速（IART）：是房内传导束或心房肌纵向功能分为两条途径，构成房内折返途径。异位的P波易见，频率110-170次/分。2、自律性增高性室上性心动过速，可分为以下几型：（1）房性异位性心动过速（artialectopictachycardia,AET）：是由于心房潜在的异位节律点自律性增高所致；（2）交接性异位心动过速（junctionalectopictachycardia，JET）：房室交接区异位起播点自律性增高，频率超过交接区自身固有频率而形成；（3）非阵发性房室交接性心动过速：交接区内起搏点自律性增高所致，又称交接性自律性心动过速，较为少见。3、并行心律性室上性心动过速：心脏内存在与主导节律点并存的异位节律点，当其外出阻滞消失和自身固有频率高于主导节律的频率时，异位搏动即可连续出现形成并行心律性心动过速。4、其他类型的室上性心动过速：（1）慢性房性心动过速：产生机制为激动为在房内折返，也可能为房性异位灶，较少见；（2）紊乱性房性心律：又称多源性房性心动过速（multifocalatrialtachycardia）发病机制可能为心房内多个异位节律点自律性增高，或由于心房肌生理性或病理性的不应期不均衡致激动在心房内形成微折返。很少见；（3）短阵性室上性心动过速：指早搏连续出现三次以上或短阵发作持续20秒以上。其发病机制同早搏，依起源不同分为房性及交接性。治疗方案1．兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法2．以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。（1）洋地黄类药物适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。（2）β受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。（3）异搏定此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。3．药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。4．电学治疗对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。5．射频消融术（radifrequencyablation）药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速的射频消融术治疗【阵发性室上性心动过速】

您好，最好上传发作时的心电图看一下，如果明确是室上速可以考虑手术根治。手术风险具体看电生理检查结果，如为房室结双径路、希氏束旁路风险较高。费用３万。

（北京儿童医院袁越大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

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