心律失常与猝死

心律失常与猝死

猝死，通常指非预料中的天然死亡。有些平素看起来很健康的人，以及一些尽管有明确的心脏病史，但临床上没有心力衰竭、心源性休克、电解质紊乱、酸中毒、心律失常等合并症的患者，突然发生心脏停止跳动、呼吸停止，随即出现意识丧失等临床表现经抢救或来不及抢救而死亡者，均为猝死。现在一些心脏病专家主张发病后1小时内死亡作为猝死的标准。世界卫生组织推荐，以发病6小时内死亡为计算标准。根据经验，发生猝死患者最多的原因是心律失常，其中以室性心动过速、室颤及传导阻滞引起猝死的发生率最高。有的学者认为，如果以1小时为限的话，则绝大多数属于心源性猝死，其病因主要为心肌炎、心肌病、急性巨大肺动脉栓塞、巨大动脉瘤破裂、原发性肺动脉高压、Q-T延长综合征、冠心病等，以冠心病的猝死率为最高，约占总猝死病人的70％～90%。近年来研究证明，直接引起猝死的原因是原发性室颤。

干货丨如何预防心衰导致的猝死？

心力衰竭是多种器质性心脏病发展至晚期的综合征，患者的最终死亡原因主要是进行性心力衰竭和心脏性猝死（SCD）。SCD是临床常见急重症，在心力衰竭患者中发病率较高。SCD由多种病因引起，其主要机制为心律失常，早期发现和预防在临床工作中尤为重要。

一 SCD的流行病学

SCD是指急性症状发生后1小时内的突发死亡，90%由心血管疾病导致的心源性猝死。猝死发生率呈上升趋势，猝死易发的日周期和季节周期分别是晨起、冬季。在性别方面，男性猝死风险是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保护作用而获益。

在生活方式层面，有10年吸烟史的患者SCD风险增加2~3倍。超重患者的SCD风险增加30%~70%。与低水平活动或不活动的患者相比，剧烈活动者SCD风险增加17倍。

二 心力衰竭与猝死的关系

心衰是一种渐进性疾病，即使在早期阶段，其心脏结构和功能也可能恶化。随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高且死亡风险增加。

心衰患者易发生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，约50%是室性心动过速。在心衰死亡中，心律失常性猝死约占50%~60%。心衰患者在整个疾病过程中都有猝死风险（图1）。

图1. 心衰进展与猝死风险。

一项队列研究纳入超过100万稳定的心功能Ⅱ级心衰患者。结果显示，患者出院后1年内的死亡率为25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。症状稳定并不意味没有猝死风险。

左室射血分数（LVEF）是评估SCD非常重要的独立危险因素。研究显示，LVEF≤30的患者发生SCD的危险很高（图2）。

图2. LVEF与SCD风险。

MERIT-HF研究纳入233例心功能不全患者，其中心功能II级患者103例、心功能III级患者103例、心功能Ⅳ级患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全与猝死之间的联系。结果显示，心衰患者发生SCD风险显著增加（图3）。

图3. 心功能分级与猝死风险。

三 如何预防心衰导致的猝死？

1. 首先积极治疗心衰：2018中国心衰诊疗指南

改善预后的三类药物： 包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（IA类）及脑啡肽酶抑制剂（IB）、β受体阻滞剂（IA）、醛固酮受体拮抗剂（IA/B）。

改善症状的药物： 包括利尿剂（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。

植入心律转复除颤器（ICD）患者的总体猝死风险较低，但并不能完全消除风险。PARADIGM-HF研究显示，不管是否植入ICD，沙库巴曲/缬沙坦均降低患者的猝死相对风险。在植入ICD患者中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦显著降低猝死相对风险近51%（图4）。

图4. 是否植入ICD与心衰患者的猝死风险。

2. 抗心律失常药物

心律失常合理的治疗措施应该是综合性的，不仅包括发作时的治疗，还需根据患者个体情况控制基础疾病，改善长期预后，预防SCD发生。2018心律失常药物治疗指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常药物分类见表1。

表1. 抗心律失常药物分类

室早合并心功能不全时应避免使用 I 类抗心律失常药物，因有较强的负性肌力作用和致心律失常作用。

β受体阻滞剂可降低心衰合并室性心动过速的猝死率。胺碘酮对控制频发的室性早搏、室性心动过速/非持续性室速的效果较好，但不降低死亡率。

3. 心衰患者猝死的预防

在心衰患者猝死的预防治疗中，除β受体阻滞剂外，ICD是预防猝死的最有效手段。

（1）ICD ：2018中国心衰诊疗指南

二级预防

用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室颤/室速导致心脏骤停存活者（IA）。

一级预防非缺血性心衰患者： 用于LVEF≤35%，优化药物治疗（至少3个月）后心功能II/III级，预期生存期＞1年，且状态良好者（IB）； 缺血性心衰患者： 用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，预期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）。

（2）全皮下ICD（SICD） ： 2017 ACC/AHA猝死预防指南

有ICD指征，无有效血管通路或高感染风险，同时不需要抗心动过缓起搏也不需要心脏再同步化治疗（CRT）者（IB）；有ICD指征，同时不需要抗心动过缓起搏也不需要CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除颤器（WCD）

心梗后WCD研究

研究纳入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小时后，经皮冠脉介入治疗8小时后或冠脉旁路移植术8小时后）、LVEF≤35%的患者，随机分入WCD组或药物治疗组（2:1）。主要复合终点为90天猝死和心律失常性死亡。结果显示，两组的主要终点发生率无明显差异（图5）。

图5. 主要终点。

原因分析发现，WCD组患者依从性不高，许多患者没有穿戴WCD。治疗性分析显示，期间穿戴WCD的患者，死亡率明显降低。

WCD适用范围• 急性心梗后早期不适合植入ICD的高危人群； • 血运重建治疗后室速/室颤高危人群； • 非缺血性心肌病发生急性心衰的高危人群； • 心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者突发心律失常；

• 怀疑为快速心律失常所致晕厥的患者；

• ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护。

四 小结

心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并电解质紊乱时，更容易诱发恶性室性心律失常，更诱发猝死。有效的抗心衰治疗（β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ANRI 等）可改善心功能，是减少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC类抗心律失常药物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）。

来源

杨杰孚. 心衰与心脏性猝死. 长城会2019.

猝死的前兆和表现

猝死的前兆和表现

　　猝死的前兆和表现，所谓的猝死就是身体看起来很非常健康的，在突然的短时间内因各种疾病死亡，现在节奏快的生活方式以及不良习惯，年轻人越来越多这种现象，下面分享猝死的前兆和表现。

　　猝死的前兆和表现1　　 心前区疼痛别忽视

　　心前区疼痛是冠心病、心梗发作的主要表现，患者会明显感觉心前区有压榨、紧缩样痛感，在疼痛发作时，还会伴随呼吸急促、胸闷等症状。

　　由冠心病引发的心绞痛，在口含硝酸甘油后就可缓解，但是如果疼痛持续性存在，超过了20分钟以上，仍然没有任何减轻，就应立刻就医进行检查；

　　另外，如果近期在休息或夜间睡眠时，突然出现了心前区疼痛症状，疼痛感直接让你从梦中惊醒，需高度警惕心梗。根据临床多年的经验来看，夜间或休息后出现的心绞痛，都是心梗发作的先兆。

　　 消化道有异常

　　如果突然出现了消化道异常症状，比如上吐下泻、浑身乏力、食欲不振等，但是却没有其他的异常症状，这也可能是心梗发作前的表现。

　　根据临床经验来看，在心梗发作前的3-24小时内，患者就可出现类似症状，这属于特定的内脏反应，部分患者还会伴随剑突部位的异常疼痛感，临床将其称为“心梗前综合症”。

　　 异常的牙痛

　　牙痛是最容易被心梗患者忽视的信号，由心梗引发的牙痛，在临床上也被称为“心源性牙痛”。患者往往感觉牙齿有剧烈痛感，但却无法确定具体的.疼痛位置，服用止痛药物也没有明显好转。

　　之所以会如此，是因为心脏分布了大量的交感及副交感神经，这些神经会接受疼痛信号。在神经向着大脑传递疼痛信号的同时，痛感就会反应在不同的脊髓段区域上，从而造成了患者的异常牙痛。

　　 心慌、心悸

　　最近总是莫名感觉心慌、心悸，特别是在夜间尤为明显，心底往往会用处莫名的恐惧感，甚至能感觉到自己心跳明显加快，且持续了几分钟以上。

　　这其实就是心肌缺血的表现，由于冠状动脉已经出现了阻塞或硬化，导致心肌无法正常得到血氧供给，从而出现了一系列异常表现。

　　猝死看似突然，但在这背后却是长年累月的伤害！所以，在日常生活中大家应学会保护自己，远离不良的生活和饮食习惯。另外，对于已经出现了三高疾病的人来说，积极配合医生进行治疗、控制疾病发展，如此才能降低后期患急性心脑血管病的可能。

　　猝死的前兆和表现2　　 前兆一：发生晕厥

　　晕厥是猝死的重要前兆。心跳减缓或者心跳骤停会导致大脑供血不足，从而导致晕厥。如果出现了不明原因的晕厥，那就一定要提高警惕。

　　 前兆二：突发胸闷

　　猝死的前兆之一就是近期突然出现胸闷或者胸闷加重的情况。特别是运动后出现的胸闷，虽然经过一段时间的休息，症状有所缓解，但这往往预示冠心病。如果运动之前就出现胸闷的症状，那就说明患冠心病的程度严重。

　　 前兆三：感觉心慌

　　心慌也是猝死的前兆之一。心慌往往表明心率加快，如果大家不定期感到心慌，这是快速性心律失常的结果。如果频繁地感到心慌，那就说明心律失常严重。严重的心律失常容易引起室颤，一旦室颤发作，猝死的风险系数就会增加，甚至几分钟内就会发生猝死。

　　 前兆四：心跳过缓

　　心跳过快对心脏健康有影响，心跳过于缓慢对心脏的影响也不容忽视。过于缓慢的心脏跳动严重时会引起心脏骤停，直接导致人体猝死。当然，心跳过缓有一定的好处，但是对于患有其他疾病者，特别是心脑血管病者来说，心跳过缓不容忽视。

　　 前兆五：莫名疲劳

　　疲劳是现代人的常态，但如果出现不明原因的疲劳，大家就要小心了，因为疲劳也是猝死的一大前兆。如果莫名疲劳的同时还伴随有胸闷等症状，那往往提示患急性心衰。此时若还进行体力劳动，患者非常容易发生猝死。

　　猝死的前兆和表现3　　1、眩晕，一过性的眼前发黑。如果在通宵熬夜或者长时间加班后出现眩晕、眼前发黑的状况，一定要注意了，这可能是体力透支后身体发出的警报，因为眼前发黑，眩晕都是由于脑部短暂出现供血不足导致的，所以这个时候最好是静卧休息补充体力并且及时送医，以免出现更严重的后果。

　　2、胸闷、心慌、心率不齐。如果没有心脏病史的人突然感到胸闷、心慌、恶心时一定要注意，因为这可能是是突发性心肌缺血的前兆，突发性心肌缺血会导致心脏出现快速搏动，也就是临床上经常说的心率失常。

　　病情进一步发展，心脏搏动过速时则会形成“室颤”，当机体发生“室颤”时心脏泵血功能丧失，血液在血管中不再流动，身体内的组织器官因为缺血丧失机能，这个时候如果不能及时有效的对患者进行抢救，一旦发生脑组织缺血，等待患者的只能是死亡。

　　另外高血压、高血脂患者更容易产生猝死，因为高血压、高血脂患者的血液粘稠度高，血液流速慢，血管弹性差，最终会诱发冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化会随时引发心肌缺血，所以高血压、高血脂患者随时会有猝死的可能。

　　目前医学并不能解释猝死的病因究竟是什么，所以想要预防猝死的发生，只能在日常生活中养成良好的生活习惯，合理安排工作时间，减少熬夜，并寻找适当的减压方法，学会自我纾解。

　　高血压、高血脂患者要积极治疗原发病，虽然生活压力越来越大，但是也要保持良好的心态，相信自己一定能战胜病魔。

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