冲出西医病名围城中医才能卓然自立

西医辨病与中医辨证相结合是中西医结合的理想模式，也是在现代条件下中医临床工作中的常见做法，在应用中取得了不少成果。但笔者认为，为了中医自身学术的振兴，必须把中医的辨证论治从西医的病名束缚下解脱出来。

在西医的病名之下中医易成聋瞽

在西方科学的强大冲击下，中国传统的学术天文、算学、地理等纷纷谢幕，中医学虽然没有倒下，也有过主动或被动“放弃理论”、“废医存药”的主张。阴阳五行学说，曾经被梁启超等人当作中国的耻辱，不少中医学人也欲将其废止。

上世纪20年代，汪企张在《新医与社会》138期中的“想和旧医赌一赌”一文说：“请旧医界将这温热温毒放在我们身上，煽动一下肝风，叫他内外交攻起来，发出头痛、项痛、拘挛、神昏等各种症状，证明本证（流行性疼症）是温热温毒病原。一面由我们新医界将我们培养的流行性脑脊膜炎菌侵入你们的体内，看它是不是发出同样的症状，这才叫真凭实据。”

在解放初期的《北京中医》杂志上，某著名中医学家曾经撰文说：“五脏六腑之分，全无意义，予以废除，亦无碍于中医之发展。”他对中医的呼吸理论、脉搏机制也完全按西医的解剖生理为是非标准进行批判。

笔者在这此并不是要追究谁的历史责任，而是用以揭示当年中医学被歧视到了什么地步。因为从王清任《医林改错》用解剖实证的方式作为评判中医脏腑理论正确与否的标准开始，就为后世否定中医的脏腑理论埋下了伏笔。

以西医病名诊断的病灶，中医四诊很难发现辨证治疗之后是否有效，靠四诊也不能评定，而只有依靠西医的“客观检查”。在这种情况下，中医学就好像盲人射箭，既看不见目标，也无法自己评价效果，只好不断地问人家：“我射的方向对吗？我射中了吗？”章次公先生曾经不无忧虑地说：“欲求融合，必求我之卓然自立。”所谓“求融合”者，未融合也；身在围城之外，欲进入城中、融入城中也。而今天，中医已身在“城中”，已融合在西医的病名之下，失去自己之旗鼓。“自立”已不能，如何谈“卓然”？

朱良春先生50年前就指出：“辨证是绝对的，辨病是相对的。”因为，仅辨病而不辨证，就会走上“对号入座”的狭路，把活泼的辨证变成僵死的教条，势必会毁掉中医。朱良春先生的担忧成为现实，现在基本上是用“辨证型”取代了“辨证候”，由活泼变成死板，治病活法变而成“守型死招”，错误地认为因为只有这样才能有“纳入和排除标准”，才能“防止偏倚”，才能符合西医的“可重复”。一病之下分几个证型，已经蔚然成风，几乎牢不可破。中医自古就认为，病和证都是随时变化的，“一日太阳，二日阳明”，“一剂知，停后服”。药随证变，岂能“一盲到底”？

邓铁涛教授最近撰文指出“辨证论治是中医学的精髓”，他说：“最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治，我认为不妥，且无此必要。辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不可以概括辨证论治。‘辨病论治’论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至关重要。不知如此便把中医之精华丢掉了。”邓教授主张，可以深入到微观世界进行辨证论治，把西医的某些内容纳入进中医的辨证论治的理论体系中来。这种“衷中纳西、衷中容西”的思想，已经超过了“衷中参西”，是辨证论治思想的发展。

形态疾病观已经落后于状态疾病观

现代科学深入到微观领域，病灶形态诊断的观念已经陈旧，只是一个初浅的分类，说明不了太多的微观内容，比如，冠状动脉粥样硬化型心脏病的粥样斑块是易损的还是非易损的，这是一个病理诊断，临床上各种检查很难检查出来。易损斑块破裂后，容易发生冠脉事件，而比较稳定的斑块或许可以常年与患者和平共处。也就是说，稳定的斑块就是身体里的一块死疤，不治疗它也无大碍；易损斑块就像身体里的定时炸弹，稍微不慎就会爆炸。现在已经观察到炎症因子、氧自由基、血压、血脂、血黏度，甚至病人的精神状况、自然界的天气都会影响冠脉事件的发生。也就是说，改变其中的任何环节，都会影响冠脉事件的发生，其治疗情况因此变得十分复杂。中医学非常善于解决复杂的临床现象，即使再加上饮食、睡眠、年龄、性别、居住环境、地理方位等等影响因素，反而使中医越容易辨证，越容易取得疗效。因为，中医治病是帮助病人恢复健康，而不是仅仅盯住病灶，在斑块消失之前，也许消除了胸闷，也许改善了患者的睡眠，增加了患者的体力，促进了患者的食欲，稳定了患者的情绪，所谓千头万绪、方方面面，一切都是为了患者向健康的方面转化，而且是潜移默化、润物无声式地帮助患者。这是因为中药在吸收的时候，已经不是“草根树皮”，而是完全彻底的“分子水平”的药物。

肾炎和IgA肾病发生的时候，免疫复合物的沉积作为早期的引发因素，此后紧接着就发生一系列的免疫损伤：致炎因子、炎症细胞、血管活性物质释放、代谢产物与自由基损伤、血凝物质沉积、血流动力学改变、纤维化形成等等，都是一系列此起彼伏、错杂交互的变化。没有这些微观领域的变化，肾的损害不会发展，人体的健康也不会受到威胁；这些变化的平息、好转，也决不是透析、切除、移植所能解决的。肾炎、肾病这种病灶式的笼统名称，已经不能反应微观世界的复杂变化。对于“无证可辨”的蛋白尿、镜下血尿，广安门医院的戴希文教授、东直门医院的吕仁和教授等全国著名中医肾病专家，都是凭借四诊所见、结合微观检查而辨证论治，不是只守一方一药来对付病灶。

协和医院郭赛珊教授研究了具有降低血糖作用的单味中药70余种、复方30余首。按中药作用分类，降糖中药涉及解表、清热、祛风湿、燥湿、化湿、利湿、理气、活血、止咳、平喘、化痰、熄风、补气、补血、补阳、补阴、消导及收涩药等14类；降糖中药的化学成分涉及萜类、黄酮类、多糖类、甾类、胰岛素、肽、氨基酸类、硫键化合物、不饱和脂肪酸以及生物碱等8类化学物质。这许多中药可能的作用机制也有11个方面：刺激胰岛素释放、促进糖利用、改善胰岛素抵抗、拮抗升血糖激素、延缓糖吸收、改善多元醇代谢、抑制蛋白非酶糖基化、减轻氧化应激、降低高凝状态、改善脂代谢、调节细胞因子。

这些复杂的药物、复杂的成分、复杂的作用过程有可能“毕其功于一役”，在一个处方里“兼容并包”，样样具有。中药以无数个“微作用”形成一个巨大合力，使病人逐渐回到健康状态。因此，我们使用中药治疗糖尿病，完全可以不把精力仅仅盯在一时的血糖高低上，也不用担心由于早期干预而形成的患者“既不消、也不渴”的“无证可辨”新情况。

微观世界的复杂性，使那些仅仅依靠病灶实证的疾病观遇到了空前的挑战：病灶如果脱离了“翻江倒海”似的微观变化，还能说明什么？定性定量的研究方法在极为复杂的微观领域，如何说清楚某一物质的“决定作用”？各种复杂机制如何影响了临床现象？昨天的病情与今天的变化是由哪些微观因素导致的？能说清楚吗？说清楚了之后，是按某种成分而“精选中药”，还是依据“比较简单”的辨证论治进行治疗？难道经过了50多年的摸索，我们仍然一脸的茫然？

发挥中医优势，诊治西医治疗不了的疾病

现代医学从解剖实证开始，一步一步向微观领域挺进，从器官到组织、到细胞，都是一路顺风。没想到进入到分子水平的亚细胞领域，实证的病灶形状不见了，却出现了说不清的分子、原子、离子，它们彼此依存、影响、交换、流动；它们可以形成病灶，也可以消除病灶；可以影响整体，也可以仅在局部聚集。其形成病灶的时候，可触可见；其散于微渺的时候，几乎无影无踪，因此有了“亚健康”的称呼。

世界卫生组织曾经发布数据说，世界上有20%的人群患有各种疾病，只有5%的人是健康的，而75%的人群属于“亚健康”。亚健康其实是一个含糊的名称，它把众多的自觉身心不适，又无法找到病理证实的人群，含糊其词地称为“亚健康”人群。严格地说，这些亚健康的人们，都离开了健康的状态，体内一定发生了某种程度的化学的，或者物理的变化，只是这些变化细微而复杂，还没有形成“病灶”，还没有达到理想的“实证”的程度。然而，每年全世界有1000万余人死于亚健康或“过劳死”；几十亿人身心不适甚至是痛苦不堪，却被现代医学当作“没病”，而必须等到有了病灶、需要手术切除、需要器官移植等严重不健康状态时，才能被纳入西医的救治对象，才能得到医疗的帮助，这样的现代医学的“实证观”突显出其认识论上的不足。

几乎所有亚健康的人，他们的证候都可以被有经验的中医辨别出是患有什么病证，并且经过治疗，“亚健康”的人比“病人”更容易转变为健康状态，这一切使我们不能不说中医学具有更精确、更灵敏的长处。因为“候之所始，道之所生”，中医学的四诊从一开始就建立在主要依靠患者的主观感觉的基础上，这是充分重视生物进化“最高成果”——意识的表现。人们患病时的证候，就是复杂微观领域失调之后，在整体上的集中反映，这是任何动物、机器所不能告诉医生的。中医学重视人体的自我感觉，不轻易将现象视为假象，不把实证作为自己追求的目标，而是认为病人所表现的症状就足以反映疾病的本质。

过去现代医学过分看重了“特异性治疗”，总希望靠介入、对抗的外力“拯救患者”，而不是紧紧依靠病人的自组织、自适应、自调节、自修复能力恢复健康。比如炎症的抗菌消炎被视为最理想的治疗措施，而炎症过程中对神经体液、循环呼吸、消化吸收、肝脏的各种代谢、肾脏的水电解质平衡、激素代谢、细胞因子表达、基因蛋白调控等因素的影响，都毫无例外地被当作次要因素而很少考虑，仿佛只要有了特效的抗菌、抗病毒药物，一切都迎刃而解了，其他的影响都是可以忽略不计、无关大局的点缀。

人体在受到疾病的损害而自行修复的时候，需要各色各样的、大量的相关物质做材料，中医药的扶正祛邪、调整人体阴阳气血等药物所含的丰富的化学物质，它们无疑都是现代医学的单一化学制剂所不可比拟的。中药多层次、多靶点的调节作用，也必定是提供符合人体自我修复时所需要物质的过程。这种多种化学物质“润物无声”的调节作用正是其善于在微观领域发挥作用的重要原因所在。

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