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冲出西医病名围城中医才能卓然自立

医案日记 2023-05-16 17:53:57

西医辨病与中医辨证相结合是中西医结合的理想模式,也是在现代条件下中医临床工作中的常见做法,在应用中取得了不少成果。但笔者认为,为了中医自身学术的振兴,必须把中医的辨证论治从西医的病名束缚下解脱出来。

在西医的病名之下中医易成聋瞽

在西方科学的强大冲击下,中国传统的学术天文、算学、地理等纷纷谢幕,中医学虽然没有倒下,也有过主动或被动“放弃理论”、“废医存药”的主张。阴阳五行学说,曾经被梁启超等人当作中国的耻辱,不少中医学人也欲将其废止。

上世纪20年代,汪企张在《新医与社会》138期中的“想和旧医赌一赌”一文说:“请旧医界将这温热温毒放在我们身上,煽动一下肝风,叫他内外交攻起来,发出头痛、项痛、拘挛、神昏等各种症状,证明本证(流行性疼症)是温热温毒病原。一面由我们新医界将我们培养的流行性脑脊膜炎菌侵入你们的体内,看它是不是发出同样的症状,这才叫真凭实据。”

在解放初期的《北京中医》杂志上,某著名中医学家曾经撰文说:“五脏六腑之分,全无意义,予以废除,亦无碍于中医之发展。”他对中医的呼吸理论、脉搏机制也完全按西医的解剖生理为是非标准进行批判。

笔者在这此并不是要追究谁的历史责任,而是用以揭示当年中医学被歧视到了什么地步。因为从王清任《医林改错》用解剖实证的方式作为评判中医脏腑理论正确与否的标准开始,就为后世否定中医的脏腑理论埋下了伏笔。

以西医病名诊断的病灶,中医四诊很难发现辨证治疗之后是否有效,靠四诊也不能评定,而只有依靠西医的“客观检查”。在这种情况下,中医学就好像盲人射箭,既看不见目标,也无法自己评价效果,只好不断地问人家:“我射的方向对吗?我射中了吗?”章次公先生曾经不无忧虑地说:“欲求融合,必求我之卓然自立。”所谓“求融合”者,未融合也;身在围城之外,欲进入城中、融入城中也。而今天,中医已身在“城中”,已融合在西医的病名之下,失去自己之旗鼓。“自立”已不能,如何谈“卓然”?

朱良春先生50年前就指出:“辨证是绝对的,辨病是相对的。”因为,仅辨病而不辨证,就会走上“对号入座”的狭路,把活泼的辨证变成僵死的教条,势必会毁掉中医。朱良春先生的担忧成为现实,现在基本上是用“辨证型”取代了“辨证候”,由活泼变成死板,治病活法变而成“守型死招”,错误地认为因为只有这样才能有“纳入和排除标准”,才能“防止偏倚”,才能符合西医的“可重复”。一病之下分几个证型,已经蔚然成风,几乎牢不可破。中医自古就认为,病和证都是随时变化的,“一日太阳,二日阳明”,“一剂知,停后服”。药随证变,岂能“一盲到底”?

邓铁涛教授最近撰文指出“辨证论治是中医学的精髓”,他说:“最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治,我认为不妥,且无此必要。辨证论治可以概括辨病论治,辨病论治不可以概括辨证论治。‘辨病论治’论者,可能是想引进西医之说以改进中医,因为西医对疾病的诊断至关重要。不知如此便把中医之精华丢掉了。”邓教授主张,可以深入到微观世界进行辨证论治,把西医的某些内容纳入进中医的辨证论治的理论体系中来。这种“衷中纳西、衷中容西”的思想,已经超过了“衷中参西”,是辨证论治思想的发展。

形态疾病观已经落后于状态疾病观

现代科学深入到微观领域,病灶形态诊断的观念已经陈旧,只是一个初浅的分类,说明不了太多的微观内容,比如,冠状动脉粥样硬化型心脏病的粥样斑块是易损的还是非易损的,这是一个病理诊断,临床上各种检查很难检查出来。易损斑块破裂后,容易发生冠脉事件,而比较稳定的斑块或许可以常年与患者和平共处。也就是说,稳定的斑块就是身体里的一块死疤,不治疗它也无大碍;易损斑块就像身体里的定时炸弹,稍微不慎就会爆炸。现在已经观察到炎症因子、氧自由基、血压、血脂、血黏度,甚至病人的精神状况、自然界的天气都会影响冠脉事件的发生。也就是说,改变其中的任何环节,都会影响冠脉事件的发生,其治疗情况因此变得十分复杂。中医学非常善于解决复杂的临床现象,即使再加上饮食、睡眠、年龄、性别、居住环境、地理方位等等影响因素,反而使中医越容易辨证,越容易取得疗效。因为,中医治病是帮助病人恢复健康,而不是仅仅盯住病灶,在斑块消失之前,也许消除了胸闷,也许改善了患者的睡眠,增加了患者的体力,促进了患者的食欲,稳定了患者的情绪,所谓千头万绪、方方面面,一切都是为了患者向健康的方面转化,而且是潜移默化、润物无声式地帮助患者。这是因为中药在吸收的时候,已经不是“草根树皮”,而是完全彻底的“分子水平”的药物。

肾炎和IgA肾病发生的时候,免疫复合物的沉积作为早期的引发因素,此后紧接着就发生一系列的免疫损伤:致炎因子、炎症细胞、血管活性物质释放、代谢产物与自由基损伤、血凝物质沉积、血流动力学改变、纤维化形成等等,都是一系列此起彼伏、错杂交互的变化。没有这些微观领域的变化,肾的损害不会发展,人体的健康也不会受到威胁;这些变化的平息、好转,也决不是透析、切除、移植所能解决的。肾炎、肾病这种病灶式的笼统名称,已经不能反应微观世界的复杂变化。对于“无证可辨”的蛋白尿、镜下血尿,广安门医院的戴希文教授、东直门医院的吕仁和教授等全国著名中医肾病专家,都是凭借四诊所见、结合微观检查而辨证论治,不是只守一方一药来对付病灶。

协和医院郭赛珊教授研究了具有降低血糖作用的单味中药70余种、复方30余首。按中药作用分类,降糖中药涉及解表、清热、祛风湿、燥湿、化湿、利湿、理气、活血、止咳、平喘、化痰、熄风、补气、补血、补阳、补阴、消导及收涩药等14类;降糖中药的化学成分涉及萜类、黄酮类、多糖类、甾类、胰岛素、肽、氨基酸类、硫键化合物、不饱和脂肪酸以及生物碱等8类化学物质。这许多中药可能的作用机制也有11个方面:刺激胰岛素释放、促进糖利用、改善胰岛素抵抗、拮抗升血糖激素、延缓糖吸收、改善多元醇代谢、抑制蛋白非酶糖基化、减轻氧化应激、降低高凝状态、改善脂代谢、调节细胞因子。

这些复杂的药物、复杂的成分、复杂的作用过程有可能“毕其功于一役”,在一个处方里“兼容并包”,样样具有。中药以无数个“微作用”形成一个巨大合力,使病人逐渐回到健康状态。因此,我们使用中药治疗糖尿病,完全可以不把精力仅仅盯在一时的血糖高低上,也不用担心由于早期干预而形成的患者“既不消、也不渴”的“无证可辨”新情况。

微观世界的复杂性,使那些仅仅依靠病灶实证的疾病观遇到了空前的挑战:病灶如果脱离了“翻江倒海”似的微观变化,还能说明什么?定性定量的研究方法在极为复杂的微观领域,如何说清楚某一物质的“决定作用”?各种复杂机制如何影响了临床现象?昨天的病情与今天的变化是由哪些微观因素导致的?能说清楚吗?说清楚了之后,是按某种成分而“精选中药”,还是依据“比较简单”的辨证论治进行治疗?难道经过了50多年的摸索,我们仍然一脸的茫然?

发挥中医优势,诊治西医治疗不了的疾病

现代医学从解剖实证开始,一步一步向微观领域挺进,从器官到组织、到细胞,都是一路顺风。没想到进入到分子水平的亚细胞领域,实证的病灶形状不见了,却出现了说不清的分子、原子、离子,它们彼此依存、影响、交换、流动;它们可以形成病灶,也可以消除病灶;可以影响整体,也可以仅在局部聚集。其形成病灶的时候,可触可见;其散于微渺的时候,几乎无影无踪,因此有了“亚健康”的称呼。

世界卫生组织曾经发布数据说,世界上有20%的人群患有各种疾病,只有5%的人是健康的,而75%的人群属于“亚健康”。亚健康其实是一个含糊的名称,它把众多的自觉身心不适,又无法找到病理证实的人群,含糊其词地称为“亚健康”人群。严格地说,这些亚健康的人们,都离开了健康的状态,体内一定发生了某种程度的化学的,或者物理的变化,只是这些变化细微而复杂,还没有形成“病灶”,还没有达到理想的“实证”的程度。然而,每年全世界有1000万余人死于亚健康或“过劳死”;几十亿人身心不适甚至是痛苦不堪,却被现代医学当作“没病”,而必须等到有了病灶、需要手术切除、需要器官移植等严重不健康状态时,才能被纳入西医的救治对象,才能得到医疗的帮助,这样的现代医学的“实证观”突显出其认识论上的不足。

几乎所有亚健康的人,他们的证候都可以被有经验的中医辨别出是患有什么病证,并且经过治疗,“亚健康”的人比“病人”更容易转变为健康状态,这一切使我们不能不说中医学具有更精确、更灵敏的长处。因为“候之所始,道之所生”,中医学的四诊从一开始就建立在主要依靠患者的主观感觉的基础上,这是充分重视生物进化“最高成果”——意识的表现。人们患病时的证候,就是复杂微观领域失调之后,在整体上的集中反映,这是任何动物、机器所不能告诉医生的。中医学重视人体的自我感觉,不轻易将现象视为假象,不把实证作为自己追求的目标,而是认为病人所表现的症状就足以反映疾病的本质。

过去现代医学过分看重了“特异性治疗”,总希望靠介入、对抗的外力“拯救患者”,而不是紧紧依靠病人的自组织、自适应、自调节、自修复能力恢复健康。比如炎症的抗菌消炎被视为最理想的治疗措施,而炎症过程中对神经体液、循环呼吸、消化吸收、肝脏的各种代谢、肾脏的水电解质平衡、激素代谢、细胞因子表达、基因蛋白调控等因素的影响,都毫无例外地被当作次要因素而很少考虑,仿佛只要有了特效的抗菌、抗病毒药物,一切都迎刃而解了,其他的影响都是可以忽略不计、无关大局的点缀。

人体在受到疾病的损害而自行修复的时候,需要各色各样的、大量的相关物质做材料,中医药的扶正祛邪、调整人体阴阳气血等药物所含的丰富的化学物质,它们无疑都是现代医学的单一化学制剂所不可比拟的。中药多层次、多靶点的调节作用,也必定是提供符合人体自我修复时所需要物质的过程。这种多种化学物质“润物无声”的调节作用正是其善于在微观领域发挥作用的重要原因所在。

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