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产后出血

医案日记 2023-05-16 10:27:21

【概述】

产妇在分娩后24小时内,阴道流血超过500毫升者,称为“产后出血”。如处理不当可引起死亡,也是产后死亡原因之一。临床绝不能机械地把500毫升的出血量作为产后出血的惟一诊断指标,因为在估计出血量时,一般往往少于真正的出血量,故产妇的全身情况观察也是很重要的。产后出血相当于中医的产后血崩、产后血晕等病证。产后出血可引起垂体缺血、坏死,导致希恩(席汉)综合征,妇科方面表现为闭经。

【病因病理】

产后出血的原因较常见的是:①子宫收缩乏力:如羊水过多、双胎或多胎、子宫肌瘤、过多使用镇静剂、产程延长、尿潴留、妊高征等引起;

②产道损伤:包括软产道和骨产道损伤2③胎盘因素:如胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入等;前置胎盘和胎盘早剥虽然产前有出血,但有时也可影响到产后,引起产后出血;④全身性慢性病:如肝炎、肾炎、凝血功能障碍性疾病等。

中医认为引起产后出血的基本病因病理是:

1.气虚 素体气血虚弱,或多产耗气,或产程延长或羊水过多、巨大儿等影响子宫缩复,子宫收缩乏力,气虚无力摄血,而致产后出血。

2.血瘀 产妇因产时耗气,正气已虚,若产时受寒,与胞宫内瘀血搏结,胎盘滞留,瘀血不去,新血不得归经,以致血崩。

3.外伤 产道损伤,胎儿及胎盘娩出后持续不断的下血过多。

【诊断要点】

1.根据产后24小时内,阴道流血超过500毫升,伴全身气血虚弱的症状,如面色苍白、头晕乏力,心悸胸闷等症状。

2.产遭损伤引起产后出血特点是胎儿、胎盘娩出后阴道持续流出鲜红色血液,应及时作阴道检查,明确出血部位,及时止血,以手术止血为主,辅以中医辨证止血。

3.根据产妇以往病史作必要的化验检查,如肝肾功能、凝血功能检查、妊高征有关的检查等。还要了解产妇的妊娠史、妊娠期情况,对诊断产后出血原因有帮助。

4.还有易被忽略的尿潴留引起的产后大出血。

其特点是尿少,膀胱充盈,将子宫推向一侧,子宫体软。导尿后出血立即减少。

5.血液不外流,积滞于子宫腔内,子宫软,子宫体位置升高,体积增大。要与尿潴留鉴别。

【辩证分型】

1.气虚 产后下血如崩,色红,小腹不痛,头晕目花,面目苍白,心悸气短,四肢不温,冷汗淋漓。苔薄,舌质淡,脉沉细而数。

2.血瘀 产后血崩,色紫黯有块,小腹疼痛拒按,按之似有硬块,面色?s白,精神疲乏。苔薄润,脉沉弦或细而数。

3.外伤 胎儿及胎盘娩出后持续出血,色呈鲜红,心烦不安,或精神抑郁。苔薄白,音质淡红,脉沉细。

【分型治疗】

要采用中酉医综合治疗,中医治疗如下:

1.气虚治法:补气摄血。

方药:固本止崩汤加减。

人参12克 黄芪30克 白术12克 熟地30克 当归9克 黑姜3克 阿胶12克(烊冲)仙鹤草30克加减:头晕目眩甚者,加煅龙骨30克(先煎)、煅牡蛎30克(先煎)、茜草根9克;腹痛者,加艾叶炭3克。如汗出肢冷,面色苍白,脉微细欲绝者,为气血虚脱证候,可用独参汤,以益气摄血止血;或用参附汤,或用参附龙牡汤回阳救逆止血。

2.血瘀治法:益气行瘀。

方药:逐瘀止血汤加味。

熟地15克 制大黄10克 赤芍10克 三七粉3克(分吞)没药9克 丹皮9克 归尾9克枳壳10克 桃仁9克 陈阿胶12克(烊冲)黄芪30克加减:腹痛剧,有血块者,加益母草30克、川芎9克、血竭末9克(包煎);伴腹胀者,加木香9克、枳壳10克、香附10克。

【中成药】

1.吉林参粉6~8小时1次,每次3克,吞服。

用于气虚血脱者。或用野山人参粉吞服,6~8小时1次,每次l克。

2.云南白药 每2小时1次,每次4粒,吞服。

用于血瘀出血,如兼气虚者,可与人参粉同服。

3.云南白药保险子 出血多时1粒即服,血减少后隔4小时再服l粒,次日再服1粒。

【简便方】

1.夺命散加味 没药9克、血竭末9克(包煎)、当归10克、川芎9克,煎服。用于血瘀者。

2.吉林参粉3克、三七粉3克,二药混合,每隔4小时l次,每天服3次,每次2克,吞服。

【其它疗法】

【注意事项】

1.产后出血的病情发展极快,可以在短时间内发生休克,甚至死亡,因而对产后出血的治疗必须把握诊断和治疗时机。中药治疗产后出血,对由子宫收缩乏力引起的有效,而对产道损伤、或凝血功能障碍性疾病、胎盘因素和产科并发症等因素引起的产后出血都需配合西医疗法,综合治疗才能脱离危险。

2.遇到产后出血首先要排除尿潴留引起的产后出血,这是最简便的诊断和治疗方法。

3.预防产后出血的措施,分为孕期、产时、产后三个阶段:①孕期必须做好产前检查,加强孕期保健宣传,预防妊娠高血压综合征等并发症,对有产后出血倾向者或有血液病史者,应做好血型鉴定,有贫血者应及时纠正贫血,遇有死胎应及早结束妊娠;②产时正确处理各个产程,尤其是第三产程,胎儿娩出后切勿过早按摩或挤压子宫或牵引脐带,遇有急产、滞产、羊水过多、双胎、巨大儿等,于胎儿娩出后勿忘记立即注射子宫收缩剂;③产后方面,胎盘娩出后应仔细检查,如发现胎盘有缺损,应立即探查宫腔,取出残留的胎盘组织,同时按摩子宫,严密观察子宫收缩和阴道出血情况。

4.在产后出血观察过程中,如果血不从阴道内流出来,肉眼不易观察到出血量。如果产妇表现出全身失血情况,面色苍白,心慌气短,血压下降,甚至休克,但从阴道向外流出的血量较少,出血量与全身失血情况不符,这是腹腔内出血的特征,应予以重视。

5.产后出血可能引起席汉综合征,妇科方面表现为闭经、继发不育,故应积极防治产后出血。

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