中西结合治疗化脓性耳软骨膜炎疗效观察

中西结合治疗化脓性耳软骨膜炎疗效观察

化脓性软骨膜炎是较为顽固而痛苦的外耳疾病，多呈进行性软骨坏死。由于软骨坏死，致使耳廓失去支架，最后因瘢痕收缩而发生畸形，不但影响外貌，也影响生理功能。我科采取中西结合效果较好，现总结如下。

1临床资料

我科从1990年1月～2003年1月，共收治化脓性耳软骨炎86例，其中男45例，女41例;左耳40例，右耳46例。采用随机抽样法分治疗组和对照组。治疗组:46例，其中男24例，女22例;左耳21例，右耳25例。年龄8～68岁，平均38岁。对照组40例，其中男21例，女19例;右耳21例，左耳19例。年龄10～64岁，平均37岁。就诊时间:治疗组12～94天，平均53天;对照组10～90天，平均50天。就诊时的临床表现:86例均有耳部疼痛、头痛（尤以晚上加重），局部肿胀流脓;56例伴有外耳道及耳后沟和乳突部肿胀、压痛，35例同时伴有发热。细菌培养66例，4例无细菌生长，20例未作培养，结果见表1。表1两组细菌培养结果(略）

2治疗方法

2.1中药 方选普济消毒饮加减，方药组成:黄连、黄芩、板蓝根、生甘草，牛蒡子、柴胡、白芷、僵蚕、黄芪、桔梗、穿山甲。每天1剂，水煎服。

2.2手术方法 ［1］ 在局部麻醉或全身麻醉下，彻底清除坏死组织和肉芽组织。术后局部放置引流条，耳廓用酒精棉球和纱布按耳廓外型加压包扎。术后第1天抽除引流条后，外用绿药膏继续加压包扎，7天后抽线。如果第1次手术未愈合，可行第2次手术。并且术后全身应用抗生素治疗。

3结果

3.186例全部治愈，治愈时间见表2。表2两组治愈时间比较 （略）注:经统计学处理（X2=20.0294，P

3.2治愈病例分析10例绿脓生长，8例金黄色葡萄球菌生长都曾到某些大医院就诊，认为手术治疗可能引起全身感染等不良反应，经我科中西结合治疗痊愈。8例患者经药敏试验对氨基糖苷类抗生素敏感，其中4例经用药后出现耳鸣、听力下降等不良反应，不能继续治疗，经中西结合治愈。10例在其他医院，采用各种方法治疗1～3月余未能治愈。后来我科10天治愈。

4讨论

4.1中医症状分析 ［2］ 外邪挟风、湿、热、邪毒侵犯耳廓，营卫不畅、气血凝滞致局部红肿、热痛。邪毒壅盛:湿热蒸腾，腐肌成脓，脓多漫肿无边，出现波动及触痛、软骨化脓坏死，黄粘脓臭，发热，头痛。证属:耳廓邪毒蕴结。治则:清热解毒，疏风散邪。方药:普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩、板蓝根、生甘草清热解毒;牛蒡子、柴胡、白芷、僵蚕疏风热消肿;黄芪、桔梗、穿山甲托毒排脓。

4.2根据临床疗效观察，结合对照组分析，经统计学处理在临床有显著意义。认为中西结合有如下优点:（1）对绿脓生长和金黄色葡萄球菌所致、害怕手术引起不良反应后果的。（2）对敏感药物治疗引起副作用不能坚持治疗的。（3）因其他方法治疗无效的。经中西医结合治疗，既能控制感染、缩短病程，又增强疗效、减少软骨坏死和减轻瘢痕收缩。值得推广应用。

参考文献

1何永照，姜泗长.耳科学（上册），第一版.上海:上海科学技术出版社，1983，416.

2何宗德，余养居.现代中医耳鼻咽喉口齿科学，第一版.合肥:安徽省科学技术出版社，1986，44.

作者单位:430071湖北省直属机关门诊部

慢性化脓性中耳炎的治疗方法有哪些？

慢性化脓性中耳炎应该如何治疗?
(一)局部治疗
据国内慢性化脓中耳炎脓培养，细菌多为金黄色葡萄球菌，嗜血性流行性感冒杆菌，而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多，用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效，特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化，局部血液内药物达不到有效浓度，相反却使细菌产生了耐药性，故局部用药反较有利，可取脓培养做药敏，选用有效药物，常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎，但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎，用药前一定要清除外耳道脓痂，患耳朝上侧卧，滴药后取排气置换法，推压耳屏，最好用吸引器抽引干净，然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内，有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎，经定期合理的治疗后，1～2个月内即能痊愈，否则，用药不当和不坚持每日定时滴药，难能达到治愈目的。
(二)手术治疗
1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎
(1)去除周围感染病灶影响鼻通气的鼻甲肥大，鼻息肉，鼻中隔偏曲等，应予手术切除和矫正，慢性鼻窦炎应进行根治，慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除，尤其是小儿增殖体肥大和发炎，是中耳炎长期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈。
(2)鼓室成形术为清除病变，重建听力，50年代Wüllstein及Z?llner曾创用鼓室成形术(Tympanoplasty)，现已被后人广泛应用，该氏于1956年将鼓室成形术分为五型：Ⅰ型(鼓膜修补术)：适用于鼓室内无肉芽，胆脂瘤，骨质无病理变化者，鼓膜修补成功，听力能显著提高，Ⅱ型(上鼓室乳突凿开术)：适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有肉芽及胆脂瘤，骨质有病理改变者，Ⅲ型(鸟听骨式术)：适用于病变轻重，听骨链中断而镫骨完整者，清除病变组织，用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着，建成一新鼓室或听骨链成形，听力即得以提高，Ⅳ型(全鼓室与小鼓室修建术)：适用于全部听骨破坏，手术清除病变后，用残余鼓膜或植皮，建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室，使两窗间音波阻此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术，内容含混不清，美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出，鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术，仅包括鼓膜和听骨修补，不应包括乳突手术，如涉及到乳突，应标明鼓室成形加乳突手术，国内鼓室成形术多采用Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型，Ⅴ型者很少采用，通常Ⅰ型即为鼓膜修补术，Ⅵ型即为乳突根治术。
2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术因患骨髓炎，肉芽及胆脂瘤等病变，应清除病变以达到干耳为主，在可能条件下再改善听力，有胆脂瘤者，必须彻底清除病变以预防发生颅内外并发症，现将代表性几种手术介绍如下：
(1)鼓膜修补术中耳炎干耳1～2个月后进行，根据穿孔大小选择修补方法。
①药物烧灼补贴法适用于穿孔在3mm以下者，局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉，用30%～50%三氯醋酸小卷棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1～2mm白环，之后取消毒好的干羊膜片，鸡蛋内膜，蒜内衣，塑料薄膜或干纸片等，涂以生物胶或甘油，贴在穿孔表面，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内，1～2周后取下贴补片观察，如穿孔边缘不见肉芽，可再进行一次烧灼，因鼓膜表层为复层鳞状上皮，具有较强的增殖再生能力，据Litton观察，每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm，一般小穿孔烧灼2～3次即可修补成功。
②组织瓣膜移植修补术适用于穿孔大于0.4cm者，移植材料种类繁多，经证实最好为自家中胚层组织，如颞筋膜，耳屏软骨膜和乳突骨膜等，鼓膜移植分内植，外植和夹层移植等法，除小儿外一般采用局麻，用耳道浸润麻醉后，在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2～3mm，如穿孔大，边缘窄，可由穿孔边缘向外耳道延长2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮创面，取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内，取备好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面，外用明胶海棉填塞，为外植法，如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去，将移植物片贴补在穿孔之内，为内植法，内外植入法效果相同，可根据术者习惯选用，夹层法最适用于边缘部穿孔者，在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3～5mm处，环形切开皮肤及鼓膜边缘表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间，有利于愈合。
(1)刮去鼓膜穿孔外缘上皮(断续线)
(2)游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方
(2)听骨链修复术慢性中耳炎听骨坏死很多，最常见的是砧骨长脚，术中应修复听骨链，如砧骨长脚坏死，可将砧骨体下拉与镫骨相接;如砧骨消失，应转移锤骨长突与镫骨连接，亦可做人工砧骨连接;如只有镫骨或足板，可做鸟听骨和小鼓室成形，近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者，但取材不便，难能普遍推广使用。
(3)上鼓室鼓窦凿开术于局麻或全麻下进行，耳内切口，将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外侧壁，用骨凿或电钻去除外侧壁，开放鼓窦入口，暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变，清除所有坏死粘膜，肉芽，清除坏死的部分听骨和胆脂瘤，剪去锤骨头，冲洗止血后，将外耳道皮片拉回压向鼓窦区，并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下，外用碘仿条填塞，此术亦称改良性乳突根治术。
(4)鼓室切开术在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶，手术分为前后径路和联合径路三种。
①前径路法病变仅限于上鼓室，而鼓窦正常者，耳内切口，将外耳道前后皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，凿开上鼓室，不打开鼓窦，仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变，并进行鼓膜及听骨成形术。
②后径路法耳后切口，完成单纯乳突凿开术，清除乳突和鼓窦病灶后，在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大，保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁，于砧肌短突与鼓索神经之间，用小钻头磨去面神经隐窝后壁，暴露中鼓室的后上区，清理面神经隐窝和圆窗周围的病变，然后的情进行鼓膜和听骨重建术。
③前后联合进路亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术，1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力，倡用联合径路保留外耳道后骨壁法，治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎，但必须有过硬的显微耳科手术技术，否则中耳炎难以治愈，据Jansen报道1000手术，胆脂瘤复发率为2.2。
(5)乳突根治术于全麻下进行，亦可试用局麻，乳突发育很小，用耳内切口，一般用耳后切口，暴露乳突，用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除，彻底刮除肉芽和胆脂瘤(图6)，如进行根治应扩大鼓窦，去除外侧骨壁即断桥，削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平，否则易损伤面神经垂直段，在明视下手术，勿损伤脑膜板，乙状窦板，面神经和半规管，如疑有颅内并发症，即使骨壁完整，也应磨开骨板进行探查，如病变不重，外耳道皮肤正常，可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开，分成上下两瓣推向前方，亦可完全切除，然后清理鼓室病变，最好在显微镜下明社中进行，除保留镫骨及圆窗口外，鼓室内坏死粘膜，肉芽，坏死听骨，胆脂瘤及鼓膜张肌等，应予一并清除，如鼓室病变不重，听力损失不大，咽鼓管功能正常，可望二期进行鼓室成形术者，清理病变组织时可以略有保守，否则病变均应清除干净，尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜，肉芽，清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因，一般乳突根治术后，外耳道，鼓室，鼓窦及乳连成一大空腔，将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内，固定在耳后软组织上，另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内，外用碘仿纱条填塞，术后9～10日取碘仿纱条，用4%硼酸酒精滴耳，1～2周后即可干耳，手术后遗留大空腔的缺点是，遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛，所植皮片很薄，供血不足，容易发生上皮剥脱，产生溃疡，再度流脓，或上皮堆积形成胆脂瘤，为消除术后空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞术，即主中保留完整的外耳道后壁皮肤，然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内，亦有用自体肋骨，髂骨移植，甚至充填异体骨者，经远期随访，虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收，腔隙复现，还有少数复发胆脂瘤者，一般术后均无痂皮产生，很少再发生感染，仍有采用价值。
(1)虚线示小儿切口，以免损伤面神经
(2)用凿或电钻去除乳突皮层及气房
(3)箭头示钻磨方向，避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板
(4)简单乳突凿开术腔
(5)乳突根治术术腔。

耳廓软骨膜炎可以吃什么中成药

1．风热侵袭 证候：病初起，耳廓疼痛，患处红肿灼热，触之痛甚。并见发热、恶寒、周身不适，舌红，苔薄黄，脉浮弦数。 辨析：①辨证：本症见于病之初起，以耳廓红肿热痛及全身风热表证为辨证要点。②病机：风热邪毒侵袭，与气血搏结于耳廓，故见耳廓疼痛，患处红肿灼热。病初起，邪在卫表，正邪交争，故见发热恶寒等表证。 1． 风热侵袭 治法：祛风清热，解毒消肿。 方药：仙方活命饮（《妇人良方》)加减。金银花15g，穿山甲6g，天花粉15g，乳香10g，没药10g，白芷10g，防风10g，赤芍10g，浙贝10g，皂角刺6g，当归尾10g，陈皮10g，生甘草6g。若兼口苦、咽干，脉弦等症，加柴胡、黄芩清疏肝胆；红肿甚者，加野菊花、蒲公英、龙胆草解毒消痛；便秘者加番泻叶，酒军等泻火通便。 2．火毒壅盛 证候：耳廓疼痛剧烈，灼热红赤肿胀；触之或硬或软而有波动感。全身并见高热，口苦咽干，口渴饮冷，小便短黄，大便秘结。舌红，苔黄，脉弦数。 辨析：①辨证：本证主要见于脓肿已形成者，以耳廓红肿热痛剧烈，肿胀处触之有波动感，舌红苔黄，脉数为辩证要点。②病机：火热邪毒炽盛，搏结于耳，热盛肉腐酿脓，故耳廓红赤肿胀灼热；脓已成则触之软而有波动感；脓未成时则触之质硬；全身及舌脉所见，均为肝胆火热之征。 治法：清泻肝胆，解毒消痛。 方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》)。栀子10g，龙胆草10g，黄芩10g，柴胡10g，生地15g，泽泻10g，车前子6g，木通10g，当归10g，甘草6g，脓未成可合五味消毒饮以增强解毒消痈之力；脓已成，加穿山甲、皂角刺活血排脓；便秘加玄明粉、酒军通腑泻热。若脓肿已溃，病势锐减，气血耗伤，可改用托里消毒散（《医宗金鉴》)以扶正祛邪，消肿敛疮：生黄芪30g，皂角刺6g，金银花12g，炙甘草6g，连翘10g，桔梗10g，陈皮10g，白芷10g，川芎10g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，党参12g。

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