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脉诊探秘

医案日记 2023-05-14 22:44:55

脉诊探秘

李灿东 福建中医学院

开栏的话:

您想了解中医吗?中医究竟能治哪些病?中医诊治缘何“一人一病一方”?为了让更多的人认识、理解并享受中医,本栏目特邀中医专家,以深入浅出的语言诠释中医的内涵,探索中医的奥妙,让每个人真切地感受到:中医并不遥远,她就在我们身边。——编者

中医摸脉能不能诊病?答案是肯定的。但是,必须承认这种“以脉测证”的方法可能不准确。中医历来强调四诊合参,单纯分析由一种手段获得的信息,肯定不如对多种手段获得的信息的综合分析来得可靠。

摸脉能知百病?

经常有学生问我:“老师,为什么摸脉能知道百病呢?”我告诉他们,因为收集资料的方法是多渠道的,大多数人找医生是为了看病,除非他故意捉弄医生(或者病人是哑巴,一进来就把手伸出来让医生诊脉),否则至少会说一两句话,而这一两句话往往就是主症,也就是病人觉得最难受、最急需解决的问题;其次,除非过去男女授受不亲,否则医生通过观察可以在很短的时间内捕捉到患者的神、色、形、态等信息,望诊就有了;无论是声音或是气味,医生都可以在与患者接触时通过听觉和嗅觉获取信息,闻诊也有了;再加上切诊。这样,我们已经拥有了望诊、闻诊、切诊和主诉等信息,说简单一点,在诊完脉之后,四诊已经有了“三诊半”,因此,具备了判断病证的基本条件。

所以,中医四诊是一个综合过程,一定要全面周到才能做到规范准确。正如《内经》所说:“上工欲会其全,非备四诊不可”,这是中医诊断的一个基本原则,如果违背了这一原则,就可能导致诊断失误。《红楼梦》中有贵妃(元春)看病的情节,虽然没有悬丝诊脉,但由于防范严密,太医不能深究病情,无法对症下药,最终导致元春壮年早逝。

临床观察必不可少

中医想做到“诊脉知道什么病”,必须要对脉诊内容和技术非常熟练。根据中医脉诊的理论,左右手的寸关尺分属不同的脏腑,左寸候心,右寸候肺,左关候肝,右关候脾,左尺候肾,右尺候命门等,根据不同部位出现的脉象变化,加上对中医脏腑理论的理解和把握,以及参考其他“二诊半”(望诊、问诊和主诉),这样做出的判断是有根据的。当然,在这个过程中,医生丰富的临床经验很重要,比如,左寸脉细,可能心血不足而见失眠、健忘、心悸;左关脉弦,可能肝气郁结,而见两胁闷胀、太息等。

此外,对临床表现的仔细观察也是必不可少的,比如一个头晕的病人,他的头一般比较固定,不会随意转动或摇头,如果他手舞足蹈或摇头晃脑则说明头晕不严重;如果病人坐姿歪歪斜斜或表现为腰部紧张的样子,这种情况一般是腰有问题;如果病人眼眶发黑加上哈欠频作,再与左寸脉象符合,可能是睡眠不足;如果病人进来满脸通红,喘着粗气,或在一边叹气,诊脉时左关脉比较弦,可能是肝气郁结、肝郁化火。

诊脉和吹箫的原理一样

大学二年级的时候,我们到医院见习,我的带教老师是一位老中医,老人家有几十年的行医经验,对脉诊尤为精通。一见面,老人家便出了一道题:“中医的二十八脉是什么?各有什么特点?主病是什么?”要求我们当场回答。好在当年我们学习还算用功,能够比较顺利地把二十八脉写出来。写完之后,老师说:“这就好,如果你不知道二十八脉,临床诊脉就只能瞎猜。”接着,要求我们学习脉诊,先从持枕学起,平息、定关、布指、注意事项,一一过关。每次诊脉之后,要求分别写出左右两手的寸、关、尺三部举、寻、按的脉象特点,这样算起来,每诊一位患者需要写出十八个脉象,老师再逐一批改。

作为学生,我刚开始也不理解:“寸、关、尺都位于同一条桡动脉,脉搏也是由同一个心脏搏动产生的,怎么会有差别呢?又怎么可能反映不同脏腑的生理病理状态呢?”老师认真地解释说:“这和吹箫的原理是一样的,吹箫的时候气从竹管的一端吹进去,各个手指按的是同一根竹管,但是按在不同位置的孔所吹出来的音调是不一样的。”这其中的寓意是很深刻的。因为要手把手地教学,所以每诊一个患者都需要半小时以上。当有些患者等得不耐烦向老师提意见时,老师总是很和气地解释:“同志,我还要教学!”如今,这样的老师恐怕也不好找了。所以,我有时候在想,现在的学生学到的还是不是脉诊?

脉诊不能成为一种摆设

前些年经常给外国进修生上课,教的是《中医诊断学》,外国学员一般都比较认真,上过的内容都尽量背下来。有一次给几位德国学员上脉诊课,第二天他们到医院见习,我给他们当翻译,带教的是一位主任,他事先踩好了点,选择了几个典型病例。当带到其中一位患者病床前时,他让学员们诊脉,我也顺便诊了一下,这位患者脉象表现为:频率比较快,但不整齐,有不规则的停歇。带教老师让我先考考学员这是什么脉?学员几乎异口同声地回答:“Cu Pulse。”我告诉老师:“他们说是促脉。”老师先是一愣,然后严肃地说:“错了!因为脉搏不整齐,有早搏,所以这是‘结代脉’。”学员们用期待的目光望着我,我只好告诉他们:“The teacher said:‘Yes!You are right.’”

什么是结脉和代脉呢?结脉是脉率比较缓慢而有不规则的停歇,停歇间隔的时间比较短;代脉是缓慢无力有规则的停歇,停歇间隔的时间比较长,所以结脉和代脉的共同特点是脉率比较慢;而促脉的特点是脉率比较快,但不整齐,有不规则的停歇。有些医生不问脉率快慢,只要“心律不齐”或“早搏”一概判断为脉结代,这是不对的。更何况结脉与代脉,一般不会同时在一个人身上出现。有些书上或中医病历上写“脉结代”,说明写的人并不明白什么是结脉,什么是代脉。

更令人感到遗憾的是,有些医生对脉诊缺乏信心,既没有认真学习,也没有认真体会,这样一来脉诊就真的成为一种摆设,失去了意义。学习脉诊应当是一个由简到繁的过程,尽管中医脉象有二十八种,但临床上只要抓住纲领,认真体会,依然能够得心应手。清代著名医家陈修园把脉分为六纲脉,即浮、沉、迟、数、长、短。浮沉就是脉搏显现部位的深浅,医生的手指轻轻按在病人脉搏搏动处,就能感觉到的脉象就是浮脉;需要重按才能感觉到的脉象就是沉脉。脉的浮、沉能够判断表证和里证;迟数就是脉率的快慢,脉率比较慢的(每分钟少于60次)就是迟脉,脉率比较快的(每分钟多于90次)就是数脉,脉的迟、数能够判断寒证和热证;长短就是是否三个指头都能摸到脉搏,三个指头都能摸到脉搏搏动的称长脉,只有一个指头或两个指头能摸到脉搏搏动的称短脉,根据脉的长、短能够判断先天禀赋的强弱。

所以说,诊脉并不是那么神秘的,而且是很重要的。

作者简介:李灿东,福建中医药大学教授,医学博士,博士研究生导师。兼任中华中医药学会中医诊断分会副主任委员、世界中医药学会联合会翻译专业委员会副会长、福建省中医药学会副会长。

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