从清代中医眼科文献探讨眼科辨证论治特点

摘要：清代前中期中医眼科文献数量之大，内容之丰富，记载技术之进步，展现出中医眼科发展的一个高峰。综观清代中医文献所载内容，中医的治疗技术已发展到较高水平。清代眼科文献中医眼科辨证论治上展现出两个突出的特点：应用金针拨障的眼科手术技术发展趋于高峰和把眼科辨治理论与内科辨治理论相结合从整体认识眼科，为眼科治疗建立起一套整体辨证论治的体系奠定了基础。

清代前中期中医眼科文献数量之大，内容之丰富，记载技术之进步，展现出中医眼科发展的一个高峰。在清代中医眼科文献记载的众多辨证论治眼疾的医学特点之中，有两个显著特点：一为应用金针拨障的眼科手术技术发展趋于高峰；二为眼科辨治理论和内科辨治理论相结合，扩大了从整体认识眼科的范围。

金针拨障术的发展提高

金针拨障术主要用于治疗白内障眼疾。其记载最早见于唐代王焘的《外台秘要》［1］，其云：白内障眼病初起时，患者“忽觉眼前时见飞蝇黑子，逐眼上下来去。”患者病情发展一般缓慢，“渐渐不明，久历年岁，遂致失明。”关于此病的鉴别症状，白内障患者除视力变化外，眼与头部的感觉“不痛不痒”。眼部检查，发现“唯正当眼中央小珠子里，乃有其障，作青白色”。书中对白内障与眼底病也进行了鉴别，指出眼底病“外形不异，只不见物而已”，或“眼中一无所见”，即眼中没有青白色的内障。白内障患者“虽不辨物，猷知明暗三光，知昼知夜”，可知到白内障后期，患者虽不能辨别人物，但仍有光感。其时治疗方法：“此宜用金篦决，一针之后，豁然开去而见白日。针讫，宜服大黄丸，不宜大泄”。

王焘《外台秘要》所载的眼科疾病，吸取晋唐以来各家内容，其中包括谢道人所撰的《天竺经》。《外台秘要 ·天竺经论眼序》注文云：“陇上道人撰，俗姓谢，住齐州，于西国胡僧处授。”［1］据考证，“胡僧”是印度僧人，故认为“金针拨障术”是印度传来的一种眼科手术。白居易所阅的《龙树论》，可能是随佛教传来的印度医药文献。但从现存《医方类聚》引辑的《龙树菩萨眼论》以及宋代《太平圣惠方》的内容来看，却看不到印度医学的内容，主要属于我国传统的医理，由此推测，印度传来的眼科在当时可能已被我国医学所融化，并通过我国医学家的临床改良与创新。

隋唐以后的医学书籍，有关金针拨障术的记载越来越细致，表明古代医家在临床中获得了更为具体的经验。

宋代出现的眼科专著《眼科龙木论》，是我国现存最早的眼科著作，书中辑宋以前若干医书中有关眼科的内容，其中有用拨障术治疗眼疾的内容，并且对于各型“老年性、先天性、外伤性、并发性”白内障的病因、症状作了详细的描述，同时对白内障眼病的检查、诊断、手术适应症、禁忌症以及手术前后的准备、手术方法、术后护理等，也均作了确切的论述，至今仍有理论价值。

明代，我国医学文献中又出现了一本名叫《银海精微》的眼科专著，书中记载了廉、洗、针、烙等眼科手术，其中对金针拨障术作了较为详细的描述。此外，明代王肯堂的《证论准绳》（1602年）、明末清初傅仁宇的《审视瑶函》（1644年）、清代张璐的《张氏医通》（1695年）以及吴谦等集体编撰的《医宗金鉴》（1742年）等书，均对金针拨障术有介绍。张璐之子张飞畴为17世纪眼科医家，在《张氏医通》内，他根据自己的经验提出了宝贵意见，附有7个病案报告。书中还介绍了一种“过梁针”手法，即医生给患者左眼施行手术时，可用右手操作；右眼手术时，则用左手操作。如左手操作不习惯，可用右手由患者内侧角膜缘外进针，但手和拨障针要横越鼻梁，故称“过梁针”。书中提到有的患者由于鼻梁高耸，影响手指进针，因此做这种手术的医生最好能学会两手均能操作。尤为可贵的是书中提出：“凡初习针时，不得以人目轻试，宜针羊眼，久久成熟，方可治人。”这反映出当时眼科医家对手术治疗技术求精求严、讲求科学，以及对病人负责的态度。

18世纪，我国的金针拨障术已取得相当成熟的经验。清代黄庭镜集前人的成就并结合自己的临床经验，于乾隆三十九年（1774年）著成《目经大成》一书，这是一本我国古代眼科学总结性著作。书中较全面的阐述了眼科的治疗技术，包括开、导、钩、割、针烙、金针拨内障等。书中将金针拨障术的操作方法归纳为八个步骤，称为金针开内障八法。包括：①“审机”：指病人手术时采取的体位，先用冷水清洗，医生如何拿针及固定手术眼等方法。②“点睛”：指选定进针的部位，在“风轮与外眦相半正中插入”，进针的方向、手法等。③“射腹”：指进针后将针柄向颞侧倾斜，使针头进入虹膜之后，晶状体之前的部位。④“探骊”：指针头继续前进，使针经过虹膜之后、晶状体之前，继续进针指向瞳孔。⑤“扰海”：指拨障针到达瞳孔将整个白内障拨下。⑥“卷帘”：指白内障落后，如又浮起，则需要再度拨落，使白内障拨落到下方，不再浮起为止。⑦“圆镜”：指白内障拨落后，停针在瞳孔中央，检查瞳孔是否正圆、明亮，被拨下的白内障位置是否合适，问患者是否能看见人、物。⑧“完璧”：指手术告毕，缓缓将针抽出一半，稍待片刻，“切莫缓在半日，急于一刻”，以观察内障是否复位，然后再全部出针。

“八法”所归纳的操作步骤，是合乎科学原理的。关于进针的部位，规定在“风轮与外眦半中插入”，即是在角膜与外眦之中点，相当于角膜外缘四、五毫米处。现代医学通过动物实验与临床实践，证明这个进针部位是安全区。因为这个部位血管极少，加上这里有较多的睫状肌，手术切开后切口两端的肌肉挛缩，可以压迫血管，使之止血。另一方面，手术后两断肌肉分开后各自愈合，如病人因各种原因需要作第二次手术时，可以在任何一天，从原切口处进针，不易发生出血，且手术后反应亦轻。金针八法足以反映出金针拨障术的发展高度，现代眼科的针拨白内障术可以说是依此发展而来。

清嘉庆十年（1805年）邓学礼的眼科著作《目科正宗》是在《目经大成》的基础上辑撰而成，但在书中又增加了内障针法等内容，是对《目经大成》的补充。

清初医家张璐所撰《张氏医通·七窍门》上，列有“金针开内障”专节，详细讨论圆翳内障（白内障）的成因、症状、针拨内障的适应症与具体操作方法。对病人瞳孔在不同光线下的反应，翳的颜色、形状、老嫩，以及眼球的硬度等都给予了特别的注意，并详细介绍了大小形状各异的金针、拨障时应注意的地方、并发症的处理等，并专列造金针一节，介绍金针的大小、粗细、刚柔等内容。书中提及瞳神内夹道（即虹膜与晶体间的狭窄空间），是古代唯一明确指出这最关键的拨障要言路径者，对术中出血的原因，已明确指出是因进针后触及黄仁造成，此和现代临床观察一致，说明张氏对针拨内障这一重要并发症的认识达到了相当高的水平。

针拨内障的进针部位在《审视瑶函》即有“离黑睛与大眦两处相平分中”之说，但因大眦靠近鼻部，术中操作不便，黄庭镜将其调整为“风轮（即黑睛）与锐眦相半”。此部位至今在针拨内障术中沿用，经现代实验研究和临床观察证实具有重要的解剖学意义。

建立整体辨治体系

清代有较多的眼科著作出现，除了因眼科治疗技术上的发展与提高外，还有一个重要的原因是医学理论的完善促进了眼科理论上的完善，在眼科治疗上已不局限在眼科领域而延伸至其他领域，特别是注重整体观和辨证施治理论完善的内科范畴。由此，清代的大批眼科医著凸现眼科理论和内科理论相结合的特点。

黄庭镜《目经大成》、顾锡《银海指南》、黄岩《眼科纂要》（1879年）、不著撰人的《银海精微》（1522～1566年）、张璐《张氏医通·七窍门》、吴谦等撰《医宗金鉴·眼科心法要诀》等，都是比较有影响的眼科书籍。清政府组织编撰的《古今图书集成·医部全录》，在“目门”中搜集历代主要眼科著述，分别作内容简介，并附眼科处方和各种疗法，资料丰富，也是全面反映各代治疗眼疾不同特点的代表性著作。

黄庭镜的《目经大成》，将五轮八廓、阴阳五行、脏腑经络、六淫七情等医学理论列于首，再以其理论指导开、导、钩、割、针烙、金针拨内障等眼病治疗技术；次论眼病之十二病因及八十一症；又次则详列症候，阐释病机；终则指明治法，或附案例以证己说。全书病因脉治、纲目井然，是内科理论与眼科理论相结合辨治眼病的典型。《目经大成》认为治眼病宜“仿景岳补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵”，而逍遥散即为和阵中的代表方，逍遥散具有和解脏腑，和解表里的作用，用于风轮、气轮疾病，在“凝脂变十一”中曰“震廓凝脂，逍遥直解其郁”。逍遥散出自于宋代官修的成药典《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁，养血健脾功效，其主要病机是肝郁和血虚，这是眼科多种疾病的病理基础，故已被用于多种眼科疾病，如旋胪泛起、青盲、暴盲、绿风内障、青风内障、视瞻昏渺、目衄等。在明代《证治准绳》、《景岳全书》等书中均谈到本方治疗目疾的作用。《审视瑶函》用逍遥散治疗怒气伤肝，并脾虚血少致目暗不明，头目涩痛，妇女经水不调暴盲等内障眼病。

清代顾锡著的《银海指南》，列五轮八廓、五运六气、六淫七情3篇，阐述眼的生理及其与脏腑经络关系，论述眼病病因、病机、症状、舌脉辨析及治疗原则时，与内科脏腑辨证相互辨析，详于阐发眼病病机，施治灵活，不拘成法，见解颇为精辟。

清医家刘松岩嘉庆二十五年（1820年）著《目科捷径》，此书首论眼之生理及其与脏腑经络关系，眼病病因、病机及基本治则和特殊疗法；次论眼科常见疾病的证因脉治。其于“头痛及目”的原因及证治论述颇详。《目科捷径》中重用逍遥散原方治疗“羞明伏地”、“瘀后目久不睁，眵多泪如脓”等眼疾。这充分的表明，用中医内科理论和辨证方法治疗眼疾，已经是清代眼科医家治病中普遍的临证思想。

清黄岩著于光绪五年（1879年）的《眼科纂要》，特别强调脏腑经脉受病是眼疾的病因。在治疗眼疾的时候，从脏腑受病寻其原因，辨其脉治，总结出百余首有效验方。《张氏医通》是一部清代中医丛书，《医宗金鉴》是一部清代医学全书，两部书都从整体论述人体疾病的意义上论述眼科疾病，认为眼疾与人身各个脏器病变密切相关。

此外，清陈国笃撰于咸丰元年（1851年）的《眼科六要》以风、火、血、水虚、火败、神劳统论眼病之因；清王子固成书于清顺治十四年（1657年）的《眼科百问》以问答形式简述五轮八廓、五运六气、眼与脏腑经络关系等学理，介绍眼科常见病症的病因、病机及治则方药，兼论因内、外、妇、儿科疾病所导致的继发性眼病的证因脉治。

综观清代中医文献所载，眼疾的中医治疗技术在清代已发展到很高水平。其治疗眼疾的理论基础在于把眼和体内脏腑紧密联系，从脏腑看眼疾，从眼疾看脏腑，整体观察，整体辨证，发展为一套较全面、较系统的辨证论治体系。实际上远在《黄帝内经》中已初步建立这一辨证论治体系。《黄帝内经》认为五脏六腑之精气皆上注于目，并将瞳仁、黑睛、络（泛指内外皆及附近血管）、白睛、约束（泛指两睑及眼外肌）与肾、肝、心、肺、脾相配属。宋代出现的五轮八廓学说，究其本质，都是将眼的外部组织结构与体内脏腑相对应，用以寻求眼病的内因所在，指导临证用药。现代中医眼科的治疗现状可让我们惊奇的发现，那些较我们甚远的医疗技术在为现代眼科的应用中，仍发挥着重大作用。中医的整体认识观和中医的辨证论治永远是中医临床应用的指导思想。

参考文献

［1］ 唐·王焘撰，高文铸校注.外台秘要方.北京：华夏出版社，1993：391，390.

中国中医研究院（北京，100700） 刘玉玮

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