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痰证溯源

医案日记 2023-05-12 14:53:47

痰证溯源

关键词:痰证 杂病 温病 病因病机

摘要:本文从痰证理论的历史发展角度,探讨了各历史时期痰证论治的特点和成就,经历了从痰饮论治发展到杂病治痰,再到温病治痰;从水、饮、湿的论治到百病治痰,再到从痰论治急性热病等不断发展的过程;反映了中医“痰”的内涵逐渐丰富,痰证理论的不断发展和成熟。

痰证的治疗实践历史悠久,我国公元前五世纪作品《诗经·鄘风》就有“陟彼阿丘,言采其虻”的诗句,“虻”就是现今常用的化痰药物贝母。《五十二病方》中亦记载有常用的化痰药物如半夏、服零(茯苓)、白附(白附子)等。汉以前无“痰”字,而有“淡”字之用,《文字集略》曰:“淡为胸中液”,说明了痰与人体内水液相关。《内经》中水、湿、饮病证的论述相当详尽,奠定了痰证论治的理论基础。此后,痰证理论在此基础上不断发展,代有阐发,形成了独具特色的中医痰证理论。本文就痰证理论的起源与发展作如下论述。

仲景四饮体系的形成与痰饮治则的确立

《内经》对水液在人体的正常生理代谢及病理过程已有理论的概括,提出了以肺、脾(胃)、肾(膀胱)为枢轴的水液代谢重要理论。将有关水液代谢的病证多概括为水饮、水湿、积饮,并提出相应的治则治法,如“治之以兰,除陈气也”(《素问·奇病论》)就有芳香化湿之义,“去宛陈莝”(《素问·汤液醪醴论》)有逐饮之义,论述了驱逐淤积于体内的水湿的各种方法。此外,在《灵枢·邪客》篇中,尚记载有“半夏汤”,用以决渎壅塞,治疗水湿停聚于体内之病。以上均为痰饮论治的最早理论文献。

最早建立水饮证治方药体系的是汉代的张仲景。对于水饮的分类、治则治法、方药的配伍治疗已形成完整体系,对后世痰饮的论治影响深远。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇论述了水饮病证的分类、症候、治则及方药,该篇共有论1首,脉证21条,方19首,说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同将其分为四类,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮,从概念上界定了四饮的具体定义,较之《内经》水、湿的论治更加清晰明确。水饮停滞部位的辨证是四饮分类的基础,但《金匮要略》的“痰饮”仅为四饮之一,其共同的治疗原则为“病痰饮者,当以温药和之”,代表方剂是苓桂术甘汤。《伤寒论》中关于结胸等病证的论述,实际也属于后世所论痰证的治疗范畴。如“寒实结胸,无热证者,与三物白散”,药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”,该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可知,仲景的《伤寒论》、《金匮要略》对包括“痰饮”在内的四饮论治相当完备。其论治理论及临床方药应用主要有以下特点:一是侧重温化水湿的治则治法,以苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤等为代表方剂,常用温化水湿之类的药物有干姜、生姜、桂枝、半夏、栝蒌等。一是侧重攻逐水饮的治则治法,如大陷胸汤、十枣汤等方剂,用药亦多集中在攻逐、涌吐之类的药物,如大黄、芒硝、甘遂、芫花、葶苈子、巴豆、瓜蒂等。但仲景所论的“痰饮”是痰、饮并列,治疗上仍偏重于水、饮,以水饮的病机为主,痰只是推类而及。[1]其水饮的分类法及痰饮的温化与攻逐的治则治法对后世影响甚广,隋·巢元方所撰《诸病源候论》中的“痰饮病诸候”就有“痰饮候”、“溢饮候”、“悬饮候”的记载,直到明清医籍亦多用仲景四饮分治体系作为“痰饮”门病证论治的临床分类。

宋金元时期杂病治痰及痰治范围的拓展

宋代之前,痰饮门是相当狭窄的一个病种,地位一般,从《圣济总录》、《太平圣惠方》中仅占极小的篇幅即可推知其在中医临床的地位。至宋金元时期,尤其是朱丹溪之后,痰证成为杂病论治的主要门类。开创了杂病治痰的新篇章。

仲景所论之“痰饮”是痰与饮合称,治疗上侧重于饮,至巢氏《病源》始将痰与饮分论,而其论述仍以饮为主,“痰饮病诸候”共16候,痰候仅5种,饮候9种,痰饮候2种,宋·杨仁斋在《直指方》中首次从形态、性质上将痰、饮区分,“稠浊为痰,清稀为饮”,痰饮分论、分治之趋势逐渐显现,在此基础上,痰的概念逐渐摆脱“水湿”的束缚,不再单指实体的概念,[2]形成了与仲景痰饮论治理论有较大差异的痰证理论体系。宋代官方修订的著名方书《太平惠民和剂局方》(简称《局方》,共载方788首),而且在卷一“治诸风”门89首方中,从痰论治共有35首方;卷二“治伤寒”门及卷三“治一切气”门亦有不少是从痰而治的。所论临床表现涉及痰热咳嗽、风痰头痛、风壅痰盛、神志昏愦、多痰好睡、痰逆等,扩大了以往“痰饮”仅仅治饮的狭窄的临床应用范围。其所载二陈汤、平胃散、参苓白术散至今仍是临床治痰之常用方剂。朱丹溪正是继承《局方》治痰成就的基础上发展了痰证理论。他认为痰随气升降,无处不到,可聚集在机体的任何部位而致多种病证,故“百病兼痰”,痰证论治由一证突破到百病。其次,丹溪创立“四伤学说”,以气、血、痰、郁为纲论治杂病,形成了特点鲜明的痰证论治体系。从气血的角度阐释了痰郁形成的机理,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”,“人之一身,血脉贯通如乾坤之旋转,江河之流注,一有不通则成病”,说明气血逆乱瘀滞是痰郁产生的根本,故治痰以行气、调血为要。并在此基础上形成治气用四君,治血用四物,治痰用二陈,治郁用越鞠丸的杂病论治特色。同时注重脾胃、肺胃等脏腑和气机的调理,改变了以往治饮只注重辨胸膈、胁下、肠间等体位而不及脏腑的简单方法。并总结了“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺”的理论,突破了仲景治饮单从温化原则立法遣方用药的束缚。开创了以气、血、痰、郁杂病证治体系为理论特色的痰治理论。再者,作为病理产物的“痰”,丹溪已将其明确地概括为致病因素。指出“诸病多因痰而生”,“无痰不作眩”,表明痰与六淫一样是一种致病因素,可以随气流动,停滞于不同部位为患,这正是“百病兼痰”的机理所在。从而完成了痰从病证概念到痰邪概念的转变。治疗上,注重脏腑气机的调理,主张“实脾土,燥脾湿”,如《丹溪心法》中指出:“大凡治痰,用利药过多,致脾气虚,则痰易生而多。”常用具有理气健脾、燥湿化痰之功效的二陈汤,并称之能治管一身之痰。[3]临证上,二陈汤既为治疗湿痰之主方,随症加减,亦广泛应用于其他类型的痰证。至此,痰证论治由治饮为主转变为痰与饮的分论、分治,到以治痰为主,从痰论治从一证突破到百病,从注重体位辨证发展到脏腑及气血的辨证,形成了独具特色的痰证论治体系,是痰证理论临床上的一次重大突破。

明清时期温病治痰临床理论的成熟

明清医家对痰治理论的论述亦颇多发挥,如明·张景岳指出,元气虚损是生痰之根本,“若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎……”,临床注重辨痰之虚实,治疗主张应当温脾强肾。喻昌在《医门法律》中提出治痰四法:实脾、燥湿、降火、行气,从不同角度丰富了痰治理论。随着温病学派的兴起,逐渐认识到温病挟痰的普遍性和重要性,从痰论治温病的论述亦逐渐增多,并不断成熟和完善,形成了与杂病治痰截然不同的论治理论。痰证论治的范畴也由杂病突破到外感温病,痰证理论得到进一步发展。温病是由温热病邪引起以发热为主症,具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热。因此,阴津损伤贯穿于温病的始终,治疗上注重护阴、养阴是温病的临床特点。然而热灼津液易炼液为痰;温邪入侵易致气机郁滞,津液不能正常布散,停滞为痰;且又有平素痰盛体质者,则多挟痰为病。故痰证的论治为温病学家所重视。温病治痰大致有三个方面,一为患者素有停痰伏饮,温邪侵入与痰互结,形成痰证。如叶天士《温热论》云“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭。”二为留连气分,三焦气化失司,津液失去正常布化,聚而成痰。三为感受温热之邪后,热邪内炽,煎熬津液而成痰。温病治痰根据病因及临床表现的不同,可分为热痰、燥痰、风痰、湿痰等,但温病的痰证并非都以痰为主,而往往是其他证型的兼夹证。[4]正如《临证指南医案》所谓:“痰乃病之标,非病之本也,善治者,治其所以生痰之源,则不消痰而痰自无矣。”故在治疗温病挟痰时,常以他法为主而配合化痰之法,或直治其成痰之因,其用药大多选用轻灵流动之品,且用量宜小,如此才有助于正气之流行,气机之宣散,痰浊之渐消。常用的药物有瓜蒌、杏仁、冬瓜子、丝瓜络、天花粉、竹茹、天竺黄、菖蒲、贝母等,这些药物大都有清热涤痰之功,确为治温病挟痰之常用药物。在温病的治疗中,从痰论治急性热病及重症,是痰证理论的重要突破。如热陷心包证,邪热炽盛,发病急骤,耗血伤津,灼津成痰,痰热蒙蔽心包,症见神昏谵语或昏愦不语、痰壅气阻、身灼热等急症,治疗常用清心涤痰开窍之法,方用安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹等,无不体现了从痰而治的特色,突破了仅从痰论治杂病的局限。治法上亦有了进一步的拓展,如热痰清之,燥痰润之,风痰散之,湿痰燥之等,显示了温病痰证独特的治疗特色。

参考文献

[1]朱曾柏.论中医痰病学说的形成及发展[J].中国中医基础医学杂志,1996,2(1):51.

[2]滕修胜.痰概念的演变与转化[J].中国中医基础医学杂志,1997;3(3):49.

[3]朱震亨..金匮钩玄[M].北京:人民卫生出版社,1982,12:12.

[4]王立颖.论温病中的痰证[J].新中医,2000,23(7):11.

广西中医学院(南宁,530001)秦生发 指导 蒋应时

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