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试论《医学求是》的血证治疗思想

医案日记 2023-05-12 14:52:14

试论《医学求是》的血证治疗思想

关键词:《医学求是》清代 吴达 血证 文献研究

摘要:《医学求是》一书认为“脾升胃降”是维持人体正常生理活动的基础,血证的病理变化关键在于“脾土湿郁,胃气不降”。吴氏以维护“脾气升举,胃气降行”为治疗原则,以“渗脾、降胃、达木、敛金”为治疗大法,以“淡以渗其脾湿,辛以降其胃浊,疏肝木以清风,逐瘀滞以通络”为组方原则,并列举了不同血证的用药经验。

《医学求是》一书是清末医家吴达所著,吴氏治学主张溯本穷源,旁搜博采,并能不随习俗,力辟时弊。其中,针对当时血证治疗“不求其原,而但止其血,不明刚柔互进之法,纯用滋阴,渐至痰凝血瘀,一发难收”的流俗,吴氏“穷究其理,力返时趋”,“而必探其原”,“出治斯证,无不应手奏效”,在《血证求原论》中详尽地阐发了其血证治疗思想,并在《吐血证解》,及所附医案作了进一步的论述。本文试从五个方面加以总结,以期对临床实践有所启示。

生理常态

吴氏认为“人身之阴阳,以太阴、阳明为主”,“人以中气为主,脾胃居中,水火金木赖以运行,脾升则化木火,胃降则化金水,乃四象之父母也”,“中气旺,则脾升而胃降,四象得以轮旋;中气败,则脾郁而胃逆,四象失其行矣”,“中气为升降之原,脾胃为升降之枢纽”,说明只有在脾胃升降运化正常时,其他四脏才能生克制化得其常度,人体才能维持动态平衡。而作为医者,只有充分领悟脾胃升降运化的机理,才能辨清血证的病理变化,“苟悟其理,则临证时自能辨其阴阳之偏胜、升降之失和、脏腑之燥湿,而施治法焉”。

病理变化

基于上述观点,吴氏详细剖析了血证的病理变化过程。

吴氏认为骤发吐血“系劳倦伤中,或忧思郁结,脾阳受困,土郁则木郁,木以疏泄为性,愈郁而愈欲疏泄,则一旦怒发而上冲”;或“色欲过度而患此者,肾精既竭,坎阳日衰,水反侮土,肝木失水土之温养而枯燥,然木虽枯燥而性仍疏泄,且燥则更易生风,值风木司令之时,或逢君相之令,风煽其火,火不能藏,则血因而上溢”。而久咳痰中见血,或痰后大吐者,“亦因脾土湿郁,湿传肺位,胃失下行之政,木亦被郁,而欲行其疏泄”,以致痰血并见。至于衄血一证,吴氏针对“衄血由于肺气之不敛”之说,阐述了肺气不敛是由于“胃气之不得下行”,而胃气之不得下行,“又患在脾气之不得上升也”,从而揭示了病变的实质。再有“便血、溺血等证,亦由木郁而风泄,庚金之燥令不行,则风泄于大肠,壬水之气化不敛,则风泄于小便。”

由此可见,吴氏认为血证的病理变化关键在于脾土湿郁,胃气不降,并伴有肝失疏泄,肺气不敛。

治则治法

针对以上病机分析,吴氏以维护“脾气升举,胃气降行”为治疗原则,意在使“脾气升举,胃气降行,中土既旺,四象得以轮旋,脉络宣通”,以使血循经而行。同时确立了“渗脾(燥脾)、降胃、达木、敛金”的治疗大法。对具体病证,也提出了相应的治法,如“吐血、衄血,降其上热,温其下寒;便血、溺血,清其下热,理其中土”。

组方选药

吴氏提出了“遇误治未深之症,每用淡以渗其脾湿,辛以降其胃浊,疏肝木以清风,逐瘀滞以通络”的组方原则。

至于具体药物,治吐血骤发,常用白芍培肝之体,麦冬养胃之阴,丹皮舒肝逐瘀而平木,牡蛎、五味、柏叶以敛肺金,半夏以降胃逆,又重用炙草以和中。其去血多而气脱者,可加人参、黄芪;如火甚而气粗,不用黄芪,而佐以元参、川贝之类,必用茯苓以渗其土湿;血之紫瘀者,加干姜温之,桃仁逐之;脘闷少纳者,用砂仁疏之。

治因色欲过度而致吐血者,用当归、首乌、阿胶等,培其肝血之源,而砂仁、半夏、干姜亦不可缺。若大吐后,血去气衰而见寒栗,川椒、附子亦当暂用。惟偶吐鲜血而上热者,不用砂仁、干姜之类,重以养阴逐瘀、燥土和中,惟降逆以半夏为主,胃气下行,上郁之火亦将解散。

治久咳痰中见血,或痰后大吐者,用桂枝宣通肝络,以白芍佐之,用丹皮以逐瘀,茯苓以渗湿,人参、甘草、干姜以培土温中,牡蛎、柏叶以敛肺气,必重用半夏以降胃逆,少加五味。或用茯苓、白术燥脾,杏仁、陈皮润肺利气;上有浮火烁肺,用淡芩清之,再用前胡开少阳相火下藏之路。

治衄血证,除用川贝、白芍、麦冬、半夏外,尤其重视敛肺疏肝药如丹皮、柏叶、五味的应用。

从上述组方选药情况看,吴氏“必重用茯苓渗其土湿”、“必用半夏以降胃逆”,也充分体现了其重视维护脾升胃降的治疗思想。

时弊之误

吴氏所处时代,医家一见血证,“非清肺、养胃,即补肾、凉肝。服之血非不止,以为药之效也。多方调理,不外滋阴”,结果往往是“久之旋止旋发”,“而证情遂不可为”;同样,“病者亦惟恐其虚,喜进滋补,不知愈补愈虚,渐成损证”。医患双方“医者应其前言,病者益深后患,从此加以忧思,则脾气尤为郁结”,最终“证鲜有不败者矣”。吴氏痛心于流弊积习为害之深,“穷究其理”、“必探其原”,在文中一再分析了其危害。如吴氏在医案“刘佑年时邪误成咳血证”中所说:“世以滋阴降火、凉血止血求效于目前,岂知血去中虚,气机不运,阴凝之药积于中宫,致离经背道之血瘀结于络,络不得流行,一旦崩决,血之上溢也更甚。”

小结

应该说明的是,吴氏并不是一味地施以辛温之品,而是在辨证施治的基础上,强调顾护脾阳。其论述中也明确指出“热者清之,寒者温之,原治病之不易之法”;只是强调在治疗过程中需不忘顾护脾阳,“惟血证而用泄热之品,万不可伤其脾阳”。至于辛温之品应用于血证的顾忌,吴氏也明确指出“吐血之忌干姜、半夏,前人且笔之书,然果能明乎运用之法,又有君臣佐使监制之宜,旋且以之收效,亦何尝在所必忌乎?惟在得其从逆兼行之用,熟察而详审之耳”,使后学者再无疑虑。如此,既顾护脾阳之本,又不违辨证施治之大旨。

总之,吴达在《血证求原》篇及相关医案中,针对一见血证,辄用寒凉止血滋阴的时弊,力主顾护脾阳,从多方面论述了“脾胃为升降之枢纽”的观点及其重要性,治疗上主张维护“脾升胃降”的动态平衡,反复强调“万不可伤及脾阳”,认为“中气渐旺,升降顺行,自可向愈”。

南京中医药大学(江苏,210029)王九龙

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