明清医家论治骨痹(骨关节炎)临床理论的发展(得了骨关节炎怎么办？)

明清医家论治骨痹(骨关节炎)临床理论的发展

关键词：医学史 明清 痹证 骨关节炎 中医药疗法

摘要：本文从明清中医古籍入手，研究这一时期中医治疗骨痹(骨关节炎)的理论发展与创新。本研究在大量古今中医文献的基础上，以明清医家论治骨痹的著作、方药、医案为主要辨析依据，通过对其文献的搜集、整理，并建立数据库系统，运用数理统计方法，进行分析归纳。研究显示，明清医家治疗骨痹是在前人的基础上，以“肾实则骨有生气”、“痹有瘀血”、“久病入络”理论作为指导理论，从而形成了其治疗原则的特色，如“补肝肾以壮筋骨”、“活血化瘀以止痛”、“补火通阳以散寒湿”的原则。

骨关节炎(Osteoarthristis,简称OA)是一种多发于中老年人的慢性、变性性风湿性疾病，其发病呈世界性分布，是最常见的关节炎。OA在古代也普遍存在，考古所见原始人的遗骨中，就发现有骨质增生的。目前西医对此病尚无特效治疗，多依靠非甾体类药物减轻局部疼痛，但这类药物长期服用，会引起严重的毒副作用，如胃溃疡、胃出血、肝肾损害等。而运用中医药在治疗OA方面却能取得较好的疗效。因此本文从OA临床研究的实际出发，搜集和整理明清时期有关治疗OA的文献资料，以医家的著作、方药、医案为辨析依据，从医学的连续性、渗透性、发展性方面探讨这一时期中医治疗OA的指导理论，为中医治疗OA选方用药，提供新的思路和借鉴。

根据OA在临床上以缓慢性关节疼痛，僵硬，肿大，伴关节功能障碍等为主要表现；它主要影响人体可动关节的病位特点，如髋关节、膝关节、颈椎、腰椎等。该病可属于中医“痹证”、“骨痹”等范畴，通过分析、研究《普济方》、《奇效良方》、《医方类聚》、《本草纲目》、《景岳全书》、《临证指南医案》、《张氏医通》、《杂病源流犀烛》、《医宗金鉴》、《医门法律》、《证治汇补》、《医碥》、《医级》、《医林改错》、《类证治裁》等34部明清时期的中医古籍，可以发现，由于明清时期在中医基础理论与临证实践的飞跃发展，其在痹证治疗理论上有三个重大发展，并成为论治骨痹的主要指导思想。

“肾主骨”理论的成熟

“肾主骨”理论早在《内经》中就已提出。如《素问·上古天真论》中指出：“三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”这是对人体生命活动规律及其骨骼发育、退化、衰老过程的最早的认识。并应用这一理论对骨痹病因病机的阐释，如《素问·逆调论》曰：“是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长……肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也，所以不能冻栗者，……病名曰骨痹，是人当挛节也。”这些说明了肾气虚弱是发生骨痹的内在机制。而“肾主骨”理论的成熟阶段在明清时期，表现有二：①杨清叟根据《内经》“肾主骨”的理论，结合自己的体会，认为骨痈疽的根源是肾虚，提出了“肾实则骨有生气”的论点(《外科集验方·服药通变方第一》［1］)具体地阐明了肾与骨在生理、病理上的密切关系，这是《内经》“肾主骨”理论，经1500年的实践检验后的再总结。②明清命门学说大盛，影响到骨伤科领域，突出表现在医家开始重视补肾与治伤的关系，正如薛己谓“筋骨作痛，肝肾之气伤也”。(《正体类要·主治大法》［2］)薛氏用补肾法治伤在实践中取得了重大成功。明清基础理论的发展，繁荣了这一时期伤骨科的学术争鸣，而“肾实则骨有生气”的学术观点并进一步被推崇，从而成为明清时期论治骨痹的理论依据。如温补学派的代表医家张景岳在论治痹证时指出“阳非有余，真阴不足”。王肯堂在《证治准绳·杂病》［3］中对于颈项强痛病因病机的认识：“人多有挫闪，及久坐失枕而致，颈项不可转移者，由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”张璐在《张氏医通·诸痛门》中论膝痛记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”《卫生宝鉴》云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。”以上诸家的论述都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。

由于“肾主骨”理论的成熟，从而确立了从肝肾论治骨痹的治则。

在宋元时期，对骨痹的治疗已开始重视和广泛使用补肾填精药。这一点可以从宋元时期几部大型的方书中找到依据。最具代表性的当属宋代御纂医学著作《圣济总录》。《圣济总录·诸痹门》中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，做了进一步的阐释，对骨痹的病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。此书共收载治痹方剂百余首，其中治骨痹方20余首，方中“补肝肾以壮骨”法的运用主要体现在以下3个方面：①主治证候：书中所载大部分方剂的主治证候是肾脏气虚、肾脏久虚或肾脏中风寒湿而致骨痹，突出了肾虚骨痹一型。②方剂命名：治疗骨痹的方剂如石斛丸、补肾熟干地黄丸等，其所用方名多以补肾填精药冠名，强调了补肾填精药的君药地位。③方药组成：每首方剂的组成除运用了大量的补肝肾药外，还增加了养血柔阴的药物联合配伍。最常用熟干地黄、杜仲、牛膝、川断、胡桃肉、肉苁蓉、石斛、山茱萸等。

明清以降，命门学说和温补学派的兴起，尤其“肾实则骨有生气”理论的形成，极大地巩固了“补肾填精”治则的地位。温补学派代表医家张景岳学验俱丰，在对《内经》论痹的基础上，结合临床，提出了“阳非有余”及“真阴不足”、“人体虚多实少”［6］等论点，形成了他在治疗上注重补益真阴元阳，慎用寒凉及攻伐之品的风格。并创制三气饮、大防风汤、易老天麻丸之类方剂，嘱“治痹之法，惟此为最”。景岳之后的清代医家张璐在治疗痹在骨时，选安肾丸，药用小茴香、补骨脂、续断、山药之类。叶天士治疗久痹正虚者，认为“肝肾下病，必连及奇经八脉”，以通补奇经独辟治径，从奇经论治，喜用龟版、枸杞、寄生、鹿角胶等血肉有情之品，以通补任督，使肝肾受荫，经脉舒缓。林佩琴论治痹病，以《内经》为本，博采历代医家精论，强调痹病以正虚为主，治法补助真元，宣通脉络，提出治疗苦痛彻骨的骨痹，选安肾丸，药用肉桂、巴戟天、山药、石斛、肉苁蓉、补骨脂等；治老人虚人腰痛，不能转侧者，用二至丸或立安丸，杜仲、鹿角、鹿茸等是其首选。总之，治疗骨痹使用补肝肾壮骨法，经千百年临床实践的反复验证，充分说明了此法具有确切疗效。

“痹有瘀血”理论的突破

瘀血理论肇始于《内经》。如《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《神农本草经》中记载了消瘀血、通血脉、除血痹功效药物70余种，为活血化瘀法在临床中的应用奠定了药物学基础。在晋代时期，已开始重视温经活血方药的运用，从葛洪《肘后备急方·卷三》中可见，治疗痹痛的虎骨膏、独活酒等，选用丹参、川芎、当归、牛膝等活血药，配伍辛热通经止痛的附子、细辛、乌头为特点。隋唐时期治疗痹痛则突出

了对酒的应用，如麻子酒、鲁公酒等；且在药酒组成中也用了大量的活血化瘀药物。《外台秘要·卷十九》中特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”。深刻反映了这段历史时期，对痹证的治疗，以活血补血为主，祛风湿止疼痛为辅的治疗原则。至宋元时代，根据《内经》的“血行不得近其空，故为痹厥也”之旨，认为气滞血凝是其病机关键，制定了活血祛风、寒温并用、健脾利湿等更趋精细的辨证方法。明清时期，随着对气血理论在人体生理作用和病理变化的探讨更加深化，使瘀血学说日臻完善起来。对瘀血学说贡献最大的当属清代医家王清任。王氏重视实践，勇于创新，认为“治病之要，在明白气血”，并创制了一系列补气活血逐瘀方剂，有相当实用价值。他在《医林改错·卷下》［9］中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点，他提示用活血化瘀法治疗痹证时说：“总滋阴，外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒已散。明此义，治痹证何难?……用身痛逐瘀汤。”王清任在痹证论治方面的贡献，在于开拓了医家的思路，为活血化瘀法在痹病临床上更广泛的应用树立了典范。使得明清时期对“瘀血理论”探讨更加深入，在痹痛治疗上紧紧围绕活血化瘀、宣通经络这一核心进行施治。

“久病入络”理论的创新

“久病入络”理论的首倡者是温病大家叶天士。《临证指南医案·痹》中，记载了叶氏治疗痹证的医案共75例，这些医案基本反映了叶氏辨治痹证的学术思想和实践经验，特别是“久病入络”这一理性认识的提出，发展了中医理论，为痹证的治疗开辟了新的思路，产生了较大的影响。他说：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”体现在痹证的论治上，他指出：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治，多年气衰，延至废弃沉疴。”(《痹》“张案”)久病络病，叶氏主张从络论治，“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”(《诸痛》“庞案”)。络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。如“鲍案”患周痹数十年，用蜣螂虫、全蝎、地龙、山甲、蜂房、麝香大队虫类搜剔逐邪而效，“沈案”患肝阴虚疟之痹，早服养肝息风之方，夜饮逐瘀搜络之剂通补交替，令人拍案叫绝。其法灵机活泼，归纳其用药，主要有：①辛润透络：以辛香、辛咸之味与活血柔润之品相伍，药选归尾、桃仁、新绛、红花等治疗痹久络滞者。②辛温宣络：对于寒入脉络之络瘀病证，以辛温、温络、活血之药相合，多选桂枝、姜黄、归身、降香等。③搜剔通络：“每取虫蚁迅速飞走诸类。俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”多用全蝎、穿山甲、地龙、蜂房等搜剔动药与当归、桃仁、川芎等活血化瘀药配伍应用，治疗结血牢固深入者。总之，叶氏将其独特的奇经辨证、久病入络理论综合运用到痹证的辨证治疗，特别是擅用通络治痹之法贯穿全篇始末，实补前人之所未及，令后学者借鉴之处颇多。

综上所述，明清时期由于医学的飞跃发展，在理论上的重大发展与创新，使对骨痹病因病机的认识，突破了明清之前的“肾气虚弱，寒湿入骨”的局限，开创性地把“肾实则骨有生气”理论、“痹有瘀血”理论、“久病久络”理论运用到对骨痹的治疗中，从而使对骨痹的认识上升到一个较高层次。

参考文献

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［9］王清任.医林改错［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1991.

［10］叶天士.叶天士医学全书［M］.第1版.北京：中国中医药出版社，1996.

福建中医学院(福州，350003)肖林榕 郑红

得了骨关节炎怎么办？

骨关节炎又称为骨性关节炎，主要表现为关节表面受到损伤（急性或逐渐磨损），周围组织发炎，关节软骨恶化。

随着软骨表面的磨损和变薄，症状逐渐发展。最终，在关节炎的末期，关节软骨完全磨损，并且发生骨骼接触骨骼。绝大多数被诊断患有骨关节炎的患者，在大多数情况下无法确定其病因。

对于骨性关节炎的患者来说，保守治疗主要依靠家庭疗法，自然疗法和生活方式改变相结合。药物可以治疗疼痛，但长期服用可能会有副作用。

家庭疗法，自然疗法和生活方式改变可帮助控制骨性关节炎的疼痛且副作用更少。某些方法甚至可以防止骨性关节炎的恶化。

家庭疗法

包括：冷热敷，温水盐浴，外用消炎止痛贴膏，借用辅助设备（如拐杖、缓冲鞋垫）等；

自然疗法

包括：适当饮用绿茶（绿茶中含有多酚，这些化合物可以帮助减轻炎症），生姜水（生姜中的姜黄素是一种活性化合物，具有抗炎的作用，它还可能有助于减轻骨性关节炎发作期间的疼痛和僵硬）等；

生活方式的改变

为了获得更长远的骨性关节炎症状的缓解，改变生活方式通常是有效的。定期运动，健康饮食和保持健康体重可以帮助改善关节健康和功能。

骨关节炎患者骨刺很常见。骨关节炎是一种退行性疾病，其中关节软骨开始磨损，导致骨骼与骨骼摩擦。最终身体可能会开始产生新的骨头来防止这种磨损的情况，久而久之就会形成骨刺。

骨刺的症状是什么？

有些人有骨刺，甚至都不知道。当骨刺侵犯到附近的神经以及摩擦其他骨骼或组织时开始产生症状，患者会感觉运动时疼痛，尤其是经常运动的关节周围，如膝关节，手指或脚趾关节。当骨刺长在椎体附近甚至会出现肢体的麻木和无力。

如何诊断骨刺？

如果没有症状，您可能会在X射线或其他检查条件下意外发现骨刺。

如果出现了疼痛，僵硬和行动不便，通过查体以及测试关节的运动范围和强度。也可以通过相应的影像学检查包括X射线，CT扫描或MRI，来发现骨性关节炎、骨刺甚至可以识别韧带或肌腱受损情况。

骨刺如何治疗？

治疗骨刺的目的是最大程度地减少疼痛并防止任何其他关节损伤。治疗方法可能包括减肥（减轻关节和骨骼压力），伸展运动（伸展运动可以减轻疼痛，改善运动范围，并增强关节周围的肌肉），物理疗法，穿缓冲鞋垫，卧床休息和冰敷（减轻肿胀）。

类固醇类试剂注射可以减轻炎症，并能够长时间缓解症状。也可以服用非处方止痛药，如对乙酰氨基酚或NSAIDS，如布洛芬。如果非处方止痛药不能缓解疼痛，则可以去正规医院找专科医师开具更强效的止痛药，如曲马多，甚至是阿片类药物。

如果经过一年的治疗，症状仍然持续存在，甚至出现了严重损坏和畸形的情况下，则可以通过手术去除骨刺。

如何减少骨刺的风险？

目前没有哪种药物可以让长出来的骨刺长回去。除非您进行手术将其去除，否则骨刺不会消失。

尽管骨刺通常在手术后不会复发，但在您身体的其他部位可能会长出更多骨刺。但是您可以通过遵循健康的生活方式来预防骨刺的发生和进展，比如保持身心健康，饮食要均衡、营养，保持健康的体重（以减轻骨骼和关节的额外压力），保持良好的姿势，通过拉伸和使用安全的运动技巧来防止关节受伤，不要过度使用关节，穿合适的缓冲鞋垫等。

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