Bevacizumab增加动脉血栓风险

Bevacizumab增加动脉血栓风险

由药厂赞助的临床试验数据分析显示，bevacizumab（Avastin，Genetech药厂制造）与动脉栓塞风险些微上升有关，但不会增加静脉栓塞风险；根据作者，同时也是该药厂研究者的Frank Scappaticci医师表示，项不良反应已经标示在产品说明书上，但是新的分析提供我们多的数据，这对于正在使用bevacizumab治疗之已转移癌症病患的医师而言是项重要讯息。

这项研究线上发表于8月7日的国家癌症机构期刊，且将发表于8月15日的期刊上；Genetech公司发言人Edward Lang在对这项研究做出评论时向Medscape表示，该公司已经决定继续分析这些数据，并附带表示这些新数据支持、且与我们过去的经验相符。

Bevacizumab是针对血管内皮细胞生长因子（VEGF）的单株抗体，为一种血管新生抑制剂；在癌症，该药物可以阻断新血管的生成，并且抑制肿瘤生长；该药物与其他化学治疗药物并用时，已经被证实可以延长许多种类癌症病患的存活时间；然而，作者假设其干扰VEGF的作用可能破坏一种牵涉到血管内皮细胞促发炎基因的逆向回馈路径，且可能导致原位栓塞的可能性。

在这项最新的分析中，研究者收集来自5项随机分派研究的数据，总共有1,745位罹患转移性大肠直肠癌、乳癌、非小细胞肺癌的病患，针对接受bevacizumab合并治疗与仅接受化学治疗病患进行比较。

接受合并治疗的病患，发生动脉栓塞的绝对风险为每100位每年5.5件，仅接受化学治疗病患，则是每100位每年3.1件（危险比值为1.8，95%信赖区间为0.94-3.33；P=0.076），这些数据与产品说明书中的有些差距（4.4%相较于1.9%），是原始发生率数据；作者表示这些原始发生率数据可能已经高估动脉栓塞的风险，因为接受bevacizumab治疗病患，其病情恶化所需时间较长，因此接受合并治疗组的病患，相对的药物安全观察期较长；他们表示，以每年每100人所发生事件数部分校正了这些差异。

他们附带表示，使用Kaplan-Meier风险估计也部份校正了这项差异，使用这种统计分析，他们发现加上bevacizumab增加动脉栓塞风险（危险比值为2.0；95%信赖区间为1.05-3.75；P=0.031），但是静脉栓塞风险并未增加（危险比值为0.89；95%信赖区间0.66-1.20；P=0.44）。

作者表示，有两族群病患风险显然特别高，分别是年龄超过65岁以上，以及那些已经有动脉栓塞病史病患；然而，这项研究排除了在过去一年有中风或是心肌梗塞的病患，且于这些病患使用bevacizumab的风险与利益尚未被建立；他们的评论是，许多重要的临床问题无法以这项研究结果回答，包括不同的肿瘤种类或是不同的化学治疗疗程，是否会进一步影响动脉栓塞风险。

作者提到的另一个进一步的问题是，同时并用aspirin是否会有任何影响？针对高动脉栓塞风险的癌症病患使用aspirin已经是标准照护；作者的评论是，目前并没有确切的结论，因为在这些癌症研究中，使用aspirin的病患数目太少，但他们附带表示使用aspirin并不会显著地增加与bevacizumab相关的出血事件机率；Aspirin会些微增加这两个治疗组严重出血风险，并用bevacizumab与化学治疗但未使用aspirin病患，风险增加3.6%，使用aspirin病患风险增加4.7%，相较于仅接受化学治疗病患，风险则自1.7%增加到2.2%。

Scappaticci医师与其同事的结论是，高动脉栓塞风险、且没有使用aspirin绝对禁忌症的转移性腺瘤病患，应该仔细地考虑以aspirin为主要的预防动脉栓塞事件措施。

Bevacizumab Increases Risk for Arterial Thromboembolism By Zosia Chustecka

Medscape Medical NewsBevacizumab(Avastin,Genentech)was associated with a modest increase in the risk for arterial,but not venous,thromboembolism in a new analysis of clinical data from company-sponsored clinical trials.This adverse effect is already listed on the product's data sheet,but the new analysis provides more details and also "important information for clinicians who use bevacizumab to treat patients with metastatic cancer," according to the authors,led by company researcher Frank Scappaticci,MD,PhD.The study was published online on August7in the Journal of the National Cancer Institute and is due to appear in the August15issue.Commenting on the paper,Genentech spokesperson Edward Lang told Medscape that the company had decided "to take another look at the data" and added that the results of this new analysis support and "are consistent with our experience."Bevacizumab,a monoclonal antibody targeted against vascular endothelial growth factor(VEGF),acts as an angiogenesis inhibitor.In the setting of cancer,it blocks the formation of new blood vessels,and this inhibits tumor growth; the drug had significantly prolonged survival when used in combination with chemotherapy in several cancer types.However,the authors speculate that its action of interfering with VEGF may disrupt a negative feedback loop involving proinflammatory genes in the vascular endothelial cells and could lead to potential in situ thrombus formation.In this latest analysis,the researchers pooled data from5randomized controlled trials involving a total of1745patients with metastatic colorectal,breast,or non–small-cell lung carcinoma.They compared patients treated with a combination of bevacizumab and chemotherapy with those treated with chemotherapy alone.The absolute risk of developing an arterial thromboembolism was5.5events per100person-years for those receiving combination therapy,compared with3.1events per100person-years for those receiving chemotherapy alone(hazard ratio[HR]=1.8;95%CI,0.94–3.33; P=.076).These rates are a little different from those in the product's data sheet(4.4%vs1.9%),which are raw incidence rates.The authors argue that these raw incidence rates may have overestimated the risk for an arterial thromboembolic event because of the delayed time to progression in the bevacizumab-treated group and hence the correspondingly longer safety observation period in the combination-therapy group.Their calculation of the rate of events per100person-years partially corrects for this difference,they write.It is also partially corrected for by using Kaplan-Meier hazard estimates,they add.Using this analysis,they found that the addition of bevacizumab increased the risk for an arterial thromboembolic event(HR=2.0;95%CI,1.05–3.75,P=.031),but not the risk for a venous thromboembolic event(HR=0.89;95%CI,0.66–1.20,P=.44).Two patient groups appeared to be at a higher risk — those aged65years or more and those who already had a history of an arterial thromboembolic event,the authors note.However,the trials excluded any patient who had a stroke or myocardial infarction in the preceding year,and so the risk and benefit of using bevacizumab in such patients have not been established.Also,several important clinical questions cannot be answered by this analysis,they comment,including whether or not the increased risk for arterial thromboembolism varies by tumor type or different chemotherapy regimens.

A further question the authors addressed is whether there was any impact from the concomitant use of low-dose aspirin,which is now a standard of care in patients at high risk for arterial thromboembolic events.No definite conclusions can be drawn,as the number of aspirin users in these cancer trials was small,the authors comment,but they add that concomitant aspirin use did not appear to substantially alter the increased risk of bleeding attributable to bevacizumab.Aspirin was associated with a modest increase in the risk of serious bleeding in both treatment groups — in patients on bevacizumab and chemotherapy,the risk increased from3.6%without aspirin to4.7%with aspirin,while in patients on chemotherapy alone,the risk increased from1.7%to2.2%."Aspirin-based prophylaxis for an arterial thromboembolic event should be carefully considered for individual patients with metastatic adenocarcinoma who are at high risk for an arterial thromboembolic event and who have no contraindications for aspirin use," Dr.Scappaticci and colleagues conclude.J Natl Cancer Inst.2007;99:1232-1239.

肝硬化加肝癌能治愈吗

以下为各期肝癌的治疗，您可以查一查川崎诚治，他是亚洲的顶尖专家，供您参考。非常早期的肝癌为单发性、无症状、直径<2cm，无血管或远处转移的病变。此情况下，手术切除的存活率为90%。早期肝癌且没有肝硬化的患者手术切除是首选治疗，其中肝叶切除有较好的疗效。对于有肝硬化的肝癌患者，当肿瘤较小（直径<3cm），没有门脉高压症、总胆红素值正常时，手术切除也是最好的选择。但大的肝叶切除有导致肝功能衰竭的危险，目前我国以小肝癌的局部切除代替传统的肝叶切除，可提高切除率，降低手术死亡率。如有适当的捐赠器官，早期肝癌患者也可以考虑肝移植，5年生存率可达75%，且肿瘤复发的风险最低。肝脏移植的优点在于可以同时治疗肿瘤和本身的肝硬化。如不能接受手术或移植，局部灼烧术为最好的替代治疗，其中最常用的为射频灼烧术。临床试验显示，接受射频灼烧术的患者其效果比酒精注射更好，二年的局部复发率是2-18%，1年和2年的存活率分别是100%和98%，但5年复发率高达70%。
中期肝癌治疗
中期肝癌患者通常有代偿性肝硬化、没有肝癌症状、没有血管侵犯，但有多发性病灶。中期肝癌首选手术为主的综合治疗。各种手术治疗方法均可获得一定的治疗效果，其中以根治性切除效果最好。肝动脉化疗栓塞（TACE）被广泛用于无法进行手术的肝癌治疗。TACE是经股动脉插管，选择性插入肝癌供血动脉，栓塞主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞。与保守治疗相比，2年存活率可提高20%-25%。
晚期肝癌治疗
晚期肝癌患者有癌症相关的轻微症状、血管侵犯或肝外扩散。这个阶段的疾病没有根治的方法。首选治疗方法为以手术为主的综合治疗。但对于无法切除的晚期肝癌患者，单纯的手术探查可能加速病情的发展甚至使患者死于术后并发症，治疗方法通常是化疗或靶向治疗。全身化疗已被证明无法持续有效的治疗肝癌，而靶向治疗则为肝癌患者带来新的希望。靶向药索拉菲尼（Sorafenib）是一种口服小分子激酶抑制剂（TKI），具有抗细胞增殖和抗血管新生的作用。最近一项随机对照试验显示，代偿性肝硬化中晚期肝癌患者给予索拉菲尼治疗与安慰剂相比，整体存活率增加44%，可延长存活时间2-8个月。目前更多的肝癌靶向药正在研发和试验当中，包括其他激酶抑制剂brivanib和erlotinib，及单克隆抗体bevacizumab和cetuximab。
末期肝癌治疗
末期肝癌的患者通常肝功能衰竭、血管侵犯或肝外扩散。患者的1年生存率小于10%，对于各种治疗方法普遍效果都不好。肝移植目前成为治疗终末期肝病最有效的手段。目前多数研究的共识是：小肝癌肝移植后的生存率较肝切除高，而复发率低。对于大肝癌或多发癌的肝移植，效果要差得多，5年生存率仅在20%左右。此效果虽不及小肝癌效果好，但结果也优于肝切除治疗或其它疗法（其它疗法鲜有生存5年者）

贝伐珠单抗副作用

最严重的药物不良反应是：
胃肠道穿孔、出血，包括较多见于NSCLC(非小细胞肺癌) 患者的肺出血、咯血、动脉血栓栓塞、高血压、疲劳或乏力、腹泻和腹痛。
下面说的比较详细，有兴趣看看。
贝伐珠单抗在国外上市后使用过程中报告了以下不良反应。由于这些不良反应报告均为来自样本量不确定人群中的自发性报告，因此无法真实可靠地估计其发生率和确立其与药物使用之间的因果关系。
全身：多(发性) 浆膜炎
心血管：肺动脉高压，可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)，高血压性脑病
消化：肠坏死、肠系膜静脉闭塞、吻合口溃疡
血液以及淋巴：全血细胞减少
肾脏：肾血栓性微血管病(表现为严重的蛋白尿)
呼吸：鼻中隔穿孔、发声困难
胃肠功能紊乱：胃肠溃疡
肝胆功能紊乱：胆囊穿孔(发生率未知)
免疫系统障碍：超敏反应、输液反应；伴下列共同表现：呼吸困难、潮红/发红/皮疹、低血压或高血压、氧气饱和度下降、胸痛、僵直和恶心/呕吐。(参见注意事项)
眼部疾病(报告来源于未经批准的玻璃体内使用) ：感染性眼内炎(某些情况导致永久性失明) (发生率未知) ；眼内炎症(某些情况导致永久性失明) 例如：无菌性眼内炎，葡萄膜炎和玻璃体炎；视网膜脱落(发生率未知) ；视网膜色素上皮撕裂(发生率未知) ；眼内压增加(发生率未知) ；眼内出血，如玻璃体出血或视网膜出血(发生率未知) ；结膜出血(发生率未知) 。
一项基于美国医疗保险资料库的观察性研究，在湿性年龄相关性黄斑变性的治疗中将未经批准的玻璃体内注射贝伐珠单抗与已批准的治疗进行对比，发现贝伐珠单抗组感染眼内炎的风险增加(调整的HR：1.82；99% CI:1.20，2.76) (发生率为0.46件不良事件/100病人年；对照组为0.26件不良事件/100病人年) ，且白内障手术的风险也增加(调整的HR:1.11;99% CI:1.01，1.23)(发生率为6.33件不良事件/100病人年；对照组为5.64件不良事件/100病人年) 。
有报道由于贝伐珠单抗的混合、贮藏和处置方法不统一且不正确，导致大量患者出现严重眼部不良事件(包括感染性眼内炎和其他眼部感染情况) 。
全身性事件(数据来源于未经批准的玻璃体内使用的报告) ：一项基于美国医疗保险资料库的观察性研究，在湿性年龄相关性黄斑变性的治疗中将未批准的玻璃体内注射贝伐珠单抗与已批准的治疗进行对比，发现贝伐珠单抗组发生出血性脑卒中的风险增加(调整的HR:1.57;99% CI:1.04，2.37)(发生率为0.41件不良事件/100病人年；对照组为0.26件不良事件/100病人年) ，且总体死亡率的风险亦增加(调整的HR:1.11;99% CI:1.01，1.23) (发生率为6.03件不良事件/100病人年；对照组为5.51件不良事件/100病人年) 。第二个观察性研究发现在全因死亡率方面有类似的结果。一项随机对照临床试验在湿性年龄相关性黄斑变性的治疗中将未批准的贝伐珠单抗与已批准的治疗进行对比，发现贝伐珠单抗组发生严重全身性不良事件的风险增加，其中大部分导致住院治疗(调整后风险比：1.29；95% CI:1.01，1.66) (发生率为24.1%；对照组为19.0%)。
肌肉/骨骼疾病：在接受贝伐珠单抗治疗的患者中，观察到有下颌骨坏死(ONJ)的情况，主要与其之前接受过二膦酸盐治疗或伴随使用二膦酸盐治疗有关。

我父亲甲胎蛋白值为1400多，而且经常发烧在38度左右，是不是就是肝癌？

建议马上去上海或北京的大医院，我是2008年发现肝癌，当时AFP（甲胎蛋白）1210，B超发现实质性占位，在上海东方肝胆外科医院作的手术。至于怎么治，看看顶级专家学者怎么说（摘自由中科院院士参加拟定的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》），对我们有帮助。少走弯路少受骗上当。
一.原发性肝癌的外科治疗
原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：①彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；②安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症发生率。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能，采用CT和（或）磁共振成像（MRI）计算余肝体积。
肝切除术
肝切除的方法分类
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①肿瘤数目不超过2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝内、外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前甲胎蛋白（AFP）阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。
肝癌手术治疗的适应证
随着现代肝脏外科手术技术的进步，肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。
中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证
患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率（ICGR15）]基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%，或受肿瘤破坏的肝组织>30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。
姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压以及难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗的适应证（表1）。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。
对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能被发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用肝动脉化疗栓塞（TACE）是理想的选择，因除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应进行肝炎病毒载量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]检查，如有指征，应进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。
表1肝癌姑息性肝切除适应证
肝移植术
肝移植选择标准
目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。在我国，肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行射频、微波和TACE治疗、肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准和加州大学旧金山分校（UCSF）标准；而国内尚无统一标准，已有多家单位提出了不同标准，主要有上海复旦标准、杭州标准及成都标准等。这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者因手术受益，可能更为符合我国国情和患者的实际情况，但有待于依据高水平的循证医学证据而形成相对统一的中国标准。
肝移植术后复发的预防
一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。
肝移植及肝切除的选择
外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合移植条件，应首选肝移植；对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-Pugh A级），是否可进行肝移植，目前争议较大。欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除患者。就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方案。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。
二.原发性肝癌的介入治疗
适用人群
1. 不能手术切除的中晚期原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者；
2. 能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。
国内临床经验表明，放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；③门静脉有无癌栓。
适应证和禁忌证
肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）均有明确的适应证和禁忌证（表1）；化疗栓塞（TACE）非常重要，单纯给予HAI是不够的。
表1肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）的适应证和禁忌证
适应证 禁忌证
肝动脉化疗 ● 失去手术机会的原发或继发性肝癌
 肝功能较差或难以采用超选择插管
 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗
 肝功能严重障碍
 大量腹水
 全身情况衰竭
 白细胞和血小板显著减少
肝动脉栓塞 ● 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移
 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%
 外科手术失败或切除术后复发
 控制疼痛，出血及动静脉瘘
 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗
栓塞术
 肝癌肝移植术后复发
 肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级
 凝血机能严重减退，且无法纠正
 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）
 感染，如肝脓肿
 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期
 全身情况衰竭
 癌肿占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）
操作程序和要点
1. 肝动脉造影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。
2. 灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。
3. 肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂，一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。
肝癌的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。
随访和治疗间隔
随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRI）动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。
肝动脉化疗栓塞（TACE） 为主的“个体化”方案
1. 肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。
2. 肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶，部分小病灶可能在术中未被发现，对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞。
3. 门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗，关于下腔静脉癌栓，如果是由肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小，如果癌栓是由肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。
4. TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。
总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。
三.原发性肝癌的消融治疗
概述
消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常见。消融可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法，具有微创、安全、简便、易于反复施行、成本费用相对低廉等显著优点，对于有肝硬化背景和高度复发倾向的原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者来说，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用。目前在肿瘤消融技术的规范化应用方面已取得国际共识[参见《放射学》杂志（Radiology 2005, 235:728-739）]。
适应证和禁忌证
适应证 对于直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采取消融治疗。
由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对>5 cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。
禁忌证 ①位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；②肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；③肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；④近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；⑤弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；⑥主要脏器严重的功能衰竭；⑦活动性感染尤其是胆系炎症等；⑧不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；⑨顽固性大量腹水；⑩意识障碍或恶液质。
基本技术要求
1. 强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。
2. 消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议扩大瘤周安全范围达1 cm或以上。
3. 评估局部疗效的规范方法是在消融后一个月左右，采用对比增强CT/磁共振成像（MRI）或
超声造影判定肿瘤是否被完全
消融（Complete response, CR）。获得CR的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。
4. 治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。
[注：本共识由中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同制订，共识四见4月2日B4版。]
常见消融手段的选择和应用
射频消融（RFA） RFA是应用较为广泛的热消融手段。大量文献以及几项随机对照临床试验显示，与酒精消融相比，RFA对3~5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。但射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。
微波消融（MWA） MWA也是常用的热消融方法。随机及回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。对于血供丰富的肿瘤，应先凝固阻断肿瘤的主要滋养血管，再灭活肿瘤，这样可以提高疗效。
无水酒精注射（PEI） PEI适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对于3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症的发生。
高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 与其他消融方法相比，HIFU是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，疗效确切。存在的问题如下：HIFU聚焦区域小，常需反复多次进行；通过超声探测肿瘤存在盲区；治疗中存在照射通道被肋骨遮挡的问题，甚至需要切除肋骨，违背微创的初衷；由于肝脏受呼吸运动的影响, 使准确定位有一定的难度。目前认为，HIFU还不能作为PLC的单独治疗模式，可以考虑在TACE后作为补充治疗，或作为姑息治疗手段。
消融治疗与外科手术治疗小肝癌的有关问题
目前, 对于5 cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。
已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果显示，局部消融（主要是射频和微波）治疗小肝癌可获得与手术切除相近的远期生存疗效。但是两者相比，外科手术切除的优势是经验丰富、普及率高和复发率低，而经皮局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就治疗效果而言，有两项随机对照研究显示消融治疗和手术切除者的生存率没有明显差别，但在无瘤生存期（DFS）及复发率方面，手术更具优势。
在临床上，应该根据患者的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及患者的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发。大多数专家认为，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm的肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于3~5 cm的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高治疗效果。此外，肝移植也属于手术治疗范畴，目前还缺乏消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术的比较数据。对于大肝癌（＞5 cm）是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，目前缺乏可供参考的循证医学证据，因此不宜推荐。
射频消融与微波消融两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。微波消融导入的能量可能较大，消融的范围相对更广，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留应积极治疗，以提高消融的疗效。
四.原发性肝癌的放射治疗
放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗效果较差，且对肝脏损伤较大，因此原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者较少接受放疗。20世纪90年代中期以后，三维适形放疗（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。目前，采用3DCRT和IMRT技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究已陆续公布，对于局限于肝内的肝癌患者，放疗结合介入治疗的3年生存率已达25%~30%。
……。
六.生物治疗与分子靶向治疗
国内外已广泛开展原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的生物治疗，涉及免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗）、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。一些单中心小规模临床试验提示，生物治疗可提高患者生活质量，降低术后复发率。乙型肝炎相关性肝细胞癌（HCC）患者根治性切除术后长期应用干扰素（INF）α辅助治疗，可有效延缓复发和降低复发率，并具抗病毒疗效。一般认为，适当应用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增强免疫功能、辅助抗病毒和抗肿瘤作用，有助减少术后复发、改善生活质量。国内学者的多数报告均为细胞因子与其他抗肿瘤治疗的联合应用。目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞和特异杀伤性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。CIK细胞对清除残癌、减少抗肿瘤毒副反应、改善生活质量有较好疗效。放射免疫靶向治疗具有一定疗效。我国食品与药品监督管理局（SFDA）已批准碘（131I）-美妥昔单抗注射液用于肝癌治疗，但须扩大病例进一步观察，以获更确切证据，尚不推荐作为常规治疗。正在进行有关肝癌疫苗和基因治疗的临床试验，其中树突状细胞（DC）疫苗受到较多关注。生物化疗等综合治疗模式显示出良好的效果和耐受性，但缺乏大规模、多中心协作研究证据。由于生物治疗开展随机对照大规模临床试验难度大，循证医学证据还不充分，不推荐作为常规治疗，但可作为辅助治疗或不能手术情况下的治疗选择。
七.中医药治疗
在机体多种恶性肿瘤中，肝癌是我国传统医药治疗最常见到效果的肿瘤之一。中医以整体观念根据患者全身特点辨证论治，可适用于各型、各期肝癌。曾有学者收集全国100多种治疗肝癌的单方和验方，发现确实有中药治疗后肿瘤好转甚至消失者，但多为个案报告，方法流派过多，很难统一。中医药治疗应注意整体的攻补兼顾，根据肝癌患者不同情况，采用不同治则。一般来说，中医药治疗肝癌的优势在于有利于稳定病情，毒副作用轻微、症状改善较明显，使病情发展减慢，少数患者肿瘤缩小或带瘤较长期生存，患者易接受，费用比较低廉。目前认为中医药作为肝癌的辅助治疗，有助于减少放化疗毒性，改善癌症相关症状，提高生存质量，并有可能延长生存期。
我国SFDA已批准并在国家基本药物目录中纳入了一批现代中药制剂用于治疗肝癌，但问题是早年研究的规范性较差、可重复性不佳和缺乏高级别循证医学证据。目前正在进行中药制剂治疗肝癌的大规模多中心随机对照研究，值得期待。
八.系统化疗
早在20世纪50年代，系统化疗就用于治疗肝癌。多数传统化疗药物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，都曾被试用于治疗肝癌，但单药有效率较低（一般<10%），可重复性差，毒副反应明显，未改善生存时间，因此多年来停滞不前，迄今尚无标准化疗药物或方案。近年来，新一代细胞毒药物（如奥沙利铂、卡培他滨、吉西他滨及伊立替康等）的相继问世，使胃肠癌化疗有了长足进步，显著改善了患者预后，也推动了对肝癌化疗的研究。
目前认为，对于没有禁忌证的晚期肝癌患者，系统化疗优于最佳支持治疗，仍不失为一种可选择的疗法，其主要适应证包括：①合并肝外转移晚期患者；②虽为局部病变，但不适合手术和肝动脉化疗栓塞（TACE）者；③合并门静脉主干癌栓者。上述新一代细胞毒药物的临床研究和探索应用，使肝癌不适合系统化疗的传统观念受到挑战和质疑。一些小样本研究和临床观察提示，该疗法可提高客观有效率，控制病情发展，减轻症状，可能延长生存期，但迫切需要大规模随机对照多中心临床研究的证明，如奥沙利铂为主的联合化疗的国际Ⅲ期临床试验正在进行中。由于我国PLC较常见，大多数患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隐袭、进展迅速，确诊时往往已达晚期，不能接受手术切除或TACE治疗的患者较多，生存期较短，预后极差，因此有必要积极探寻高效、低毒的新的系统化疗方案及其与分子靶向药物联合应用的合理方案。
九.结 语
综上所述，肝癌是我国的高发肿瘤，治疗难点在于：①大多数患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障碍；②发病年龄相对较小，进展迅速，易发生肝内播散和远处转移；③仅部分患者可接受手术治疗，根治性切除率较低；④手术后复发率高。一般认为，影响疗效的重要因素包括肿瘤大小和数目、肿瘤累及的部位和范围、门静脉癌栓与远处转移、肝功能代偿程度及全身状况。因此，必须重视肝癌的早期发现和早期诊断，强调实施规范化综合治疗。首先，必须遵循循证医学的基本原则；其次，应广泛深入地开展多学科交流，为肝癌患者制定最佳的个体化治疗方案，避免不恰当或过度治疗；再其次，应把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合。此外，专科医疗准入制度的健全和专业医师培训对肝癌的规范化诊疗也是非常重要和必须的。由于时间限制，研讨会对于肝癌诊断治疗的某些方面未能深入讨论交流，如肝癌局部消融治疗的其他方法、病毒性肝炎相关肝癌患者的抗病毒及其并发症治疗、切除术后辅助治疗，以及综合应用多种治疗方法的个体化治疗等，均有待今后进一步探讨。
在对肝癌诊疗的实践经验和临床研究进行认真讨论后,本共识由若干专家执笔写作，虽经反复修改，仍难免有局限性，因此，需要不断补充，动态完善。更有必要在上述多学科专家共识的基础上，积极借鉴国际指南和国内外的最新进展，依据循证医学的原则制定出符合我国国情的肝癌临床指南，那样必将有力地推动肝癌规范化治疗和研究水平的提高，为我国人民和全人类的卫生健康事业作出积极贡献。
中国抗癌协会肝癌专业委员会 (CSLC)
中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会 (CSCO)
中华医学会肝病学分会肝癌学组
主要执笔专家 :杨秉辉 丛文铭 周晓军 陈孝平 杨甲梅 樊嘉 王建华 杨仁杰 李槐 蒋国梁 曾昭冲 陈敏华 陈敏山 梁萍 吕明德罗荣城 刘鲁明 秦叔逵 叶胜龙叶胜龙、秦叔逵整理
吴孟超、汤钊猷、孙燕、管忠震审阅
中国医学论坛报(.cn/yxztzx/lczn/200908/t20090801_15589_4.html)

肝硬化，和肝癌能治吗

早期肝癌且没有肝硬化的患者手术切除是首选治疗；对于有肝硬化的肝癌患者，原位肝脏移植则是治疗肝癌的最好方法。若患者的肝癌无法手术切除或不能接受移植，则需选择替代疗法，包括局部灼烧术、肝动脉栓塞化疗及放射性栓塞、分子靶向治疗等。
治疗方案详细说明
早期肝癌治疗
非常早期的肝癌为单发性、无症状、直径<2cm，无血管或远处转移的病变。此情况下，手术切除的存活率为90%。早期肝癌且没有肝硬化的患者手术切除是首选治疗，其中肝叶切除有较好的疗效。对于有肝硬化的肝癌患者，当肿瘤较小（直径<3cm），没有门脉高压症、总胆红素值正常时，手术切除也是最好的选择。但大的肝叶切除有导致肝功能衰竭的危险，目前我国以小肝癌的局部切除代替传统的肝叶切除，可提高切除率，降低手术死亡率。如有适当的捐赠器官，早期肝癌患者也可以考虑肝移植，5年生存率可达75%，且肿瘤复发的风险最低。肝脏移植的优点在于可以同时治疗肿瘤和本身的肝硬化。如不能接受手术或移植，局部灼烧术为最好的替代治疗，其中最常用的为射频灼烧术。临床试验显示，接受射频灼烧术的患者其效果比酒精注射更好，二年的局部复发率是2-18%，1年和2年的存活率分别是100%和98%，但5年复发率高达70%。您可以查一下幕内雅敏。
中期肝癌治疗
中期肝癌患者通常有代偿性肝硬化、没有肝癌症状、没有血管侵犯，但有多发性病灶。中期肝癌首选手术为主的综合治疗。各种手术治疗方法均可获得一定的治疗效果，其中以根治性切除效果最好。肝动脉化疗栓塞（TACE）被广泛用于无法进行手术的肝癌治疗。TACE是经股动脉插管，选择性插入肝癌供血动脉，栓塞主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞。与保守治疗相比，2年存活率可提高20%-25%。
晚期肝癌治疗
晚期肝癌患者有癌症相关的轻微症状、血管侵犯或肝外扩散。这个阶段的疾病没有根治的方法。首选治疗方法为以手术为主的综合治疗。但对于无法切除的晚期肝癌患者，单纯的手术探查可能加速病情的发展甚至使患者死于术后并发症，治疗方法通常是化疗或靶向治疗。全身化疗已被证明无法持续有效的治疗肝癌，而靶向治疗则为肝癌患者带来新的希望。靶向药索拉菲尼（Sorafenib）是一种口服小分子激酶抑制剂（TKI），具有抗细胞增殖和抗血管新生的作用。最近一项随机对照试验显示，代偿性肝硬化中晚期肝癌患者给予索拉菲尼治疗与安慰剂相比，整体存活率增加44%，可延长存活时间2-8个月。目前更多的肝癌靶向药正在研发和试验当中，包括其他激酶抑制剂brivanib和erlotinib，及单克隆抗体bevacizumab和cetuximab。
末期肝癌治疗
末期肝癌的患者通常肝功能衰竭、血管侵犯或肝外扩散。患者的1年生存率小于10%，对于各种治疗方法普遍效果都不好。肝移植目前成为治疗终末期肝病最有效的手段。目前多数研究的共识是：小肝癌肝移植后的生存率较肝切除高，而复发率低。对于大肝癌或多发癌的肝移植，效果要差得多，5年生存率仅在20%左右。此效果虽不及小肝癌效果好，但结果也优于肝切除治疗或其它疗法（其它疗法鲜有生存5年者）。

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