专家：体重严重超标的2型糖尿病患者要慎用胰岛素

专家：体重严重超标的2型糖尿病患者要慎用胰岛素

临床上有一些糖尿病觉得长期服降糖药会损伤肝肾功能，想当然地认为反正早晚都要打胰岛素，往往一开始就选择胰岛素注射治疗，而且只用胰岛素，不用口服降糖药。北京协和医院内分泌科主任医师王姮教授指出，其实，胰岛素不是谁用都好，尤其肥胖的2型糖尿病患者要慎用胰岛素。

2型糖尿病发病的一重要因素就是肥胖，肥胖导致体内胰岛素大量分泌，样体重在自身高胰岛素情况下显著增加，而体重增加后又对胰岛素产生高的需求。

此时，高胰岛素血症和身体肥胖就形成了恶性循环，直到胰腺胰岛素分泌能力无法代偿身体不断增加的胰岛素需求，身体肥胖到一定程度，就会发生糖尿病。

因此，实际上肥胖的2型糖尿病患者只是相对缺乏胰岛素。对他们较为适宜的治疗应该是首选增加胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍、格列酮类药物等。而且应该选择那些能使体重减轻，而不是增加的治疗方案。这样对血压、血脂的降低也起着关键性的作用。

从临床上看，应慎用胰岛素的情况有以下几种：

饮食控制不好（尤其是希望通过打胰岛素而不需控制饮食者）、体重严重超标的2型糖尿病患者、极容易发生低血糖的患者（如有肝病或严重胃肠疾病）、用口服降糖药可以理想控制血糖，又无口服降糖药服药禁忌的患者。需要注意的是，这里所说的慎用，并非不用，而是在医生的指导下，掌握好使用条件适时、适量、适度地应用。

通常情况下，当2型糖尿病患者被确诊时，患者的胰岛功能通常已经衰减到其鼎盛时期的50%，在以后的时间里，胰岛功能每年都会有一定程度的下降，10年内相当一部分人会下降到低于20%，这时单纯使用口服降糖药，有些患者就不能达到理想的血糖控制，需要加用胰岛素来控制血糖，但这样的患者比例一般不超过2型糖尿病患者总数的1/3。

是不是得了糖尿病只要打胰岛素就百事无忧了

糖尿病患者不一定非要打胰岛素。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，主要是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，又或者是胰岛素抵抗而引起的。糖尿病分为一型糖尿病和二型糖尿病。一型糖尿病患者胰岛细胞不能分泌胰岛素，导致胰岛素绝对不足，因此必须打胰岛素进行治疗。二型糖尿病患者胰岛素相对不足，部分胰岛细胞可以分泌胰岛素，根据病情轻重，有的患者可以口服磺脲类和双胍类药物而不需要打胰岛素。
糖尿病分很多类型，最常见的是1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病患者体内胰岛素是绝对缺乏的，必须使用胰岛素才能将血糖降下来，所以，胰岛素对于1型糖尿病一定是管用的。2型糖尿病的发病机制可以简单概括为胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足两个方面。
2型糖尿病患者使用胰岛素也是能将血糖降下来的，只是有时候2型糖尿病患者的胰岛素抵抗重，尤其是伴有肥胖的2型糖尿病患者胰岛素抵抗严重，意味着机体对胰岛素的降糖作用不敏感，这样可能使用了很大剂量的胰岛素血糖仍然下降不理想。这不是胰岛素不管用，只是自身原因导致胰岛素作用不能发挥出来，这种情况下可以加用增加胰岛素敏感性的药物，与胰岛素联合治疗，血糖是可以降下来的

糖尿病必须要打胰岛素吗？不打胰岛素少吃甜能恢复吗？

有一种病，患上之后便如附骨之疽，终身难去，而且还带来诸多并发症，比如失明，肾衰竭、心脏病发作、中风和下肢截肢等，苦不堪言。

它就是人们常见的糖尿病，虽然常见，但没有引起人们足够的认识，很多人还只是把它当成老年病，其实，它早已悄悄盯上了年轻人。

著名经纪人杨天真之前在某综艺里当众给自己注射胰岛素，让大部分观众十分惊讶，杨天真才35岁，可患糖尿病已有6年的时间，为治疗糖尿病还切掉了半个胃。

著名电竞选手uzi，无数电竞爱好者心中的英雄，却在当打之年选择退役，结束了自己热爱的职业生涯，直接原因是因为患上了二型糖尿病，而uzi才仅仅23岁。 
糖尿病早已不是老年人的“专属”，它理应引起所有人的重视。 截至2020年，我国糖尿病成年患者人数1.164亿，每年有83.4人死于糖尿病引起的并发症，每3个成年人当中，就有1个糖尿病前期。 更可怕的是，糖尿病一旦发生，就无法根治，终其一生，你都陷入和糖尿病无边无际无休无止的斗争中。 今天，就来认识一下糖尿病。 
什么是糖尿病？

认识糖尿病，首先得认识血糖。糖尿病是一种代谢性疾病，引发糖尿病的主要原因就是体内血糖增高。 我们吃下的食物会被消化系统分解消化成葡萄糖，这些葡萄糖进入血管后，就变成了血糖。但血糖本身是无害的，而且对人体还是必不可少的。 
血糖是细胞的最爱，它们因为血糖才变得动力十足。 但细胞想要吃到糖，还需要人体“中介”来分配，这个中介就是胰岛素，因为每个细胞的表面都有门锁，只有胰岛素才有钥匙打开门。

胰岛素像一个快递员一样每天兢兢业业的为细胞分配血糖，如果有多余的血糖，胰岛素还会把它们分配到肝脏、肌肉细胞等位置。

生活虽然累点，但胰岛素觉得还挺充实。

直到有一天，人体血糖开始越来越多（血糖增多的原因可能是身体的主人胡吃海塞暴饮暴食），多到胰岛素疲于奔命都无法安置，然后，胰岛素就开始消极怠工，甚至罢工抗议，长此以往，血糖只能滞留在血管里面，血管里的血糖持续增高，糖尿病就发生了。

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病，主要发生于青少年或儿童，临床症状有尿液过多、口渴、常有饥饿感、体重减轻、视力减退和疲乏等，需要每天注射胰岛素。

2型糖尿病，主要发生在成年人，是由于人体无法有效利用胰岛素造成。

世界上糖尿病患者绝大多数是2型，但由于2型糖尿病初期症状不明显，很多人患上而不自知，等发现的时候，基本已经到了并发症阶段了。 
糖尿病有多可怕？

糖尿病的真正可怕之处不在于它本身，而在于糖尿病引发的各种并发症；

1、糖尿病性神经病变：在高血糖状态下，人体的神经细胞、神经纤维会产生病变，患者四肢会出现疼痛、麻木感。部分患者会出现腹泻、尿潴留、阳痿等。

2、糖尿病性心脑血管病：主要是脑血栓，因为血糖高导致的血液浓度上升形成血栓，轻者出现半身麻木，重则导致瘫痪、神志不清，危及生命。

3、糖尿病性眼病：视网膜病变最为多见，随着病情加重，导致眼底反复出血、视力明显减退，严重时可导致失明。其次是糖尿病性白内障，也是最常见的并发症。

4、糖尿病肾病：糖尿病常见而难治的微血管并发症，病情加重会导致尿毒症，也是糖尿病患者的主要死因之一。

5、糖尿病足：糖尿病患者会因为末梢神经病变，外加下肢供血不足，细菌感染引起足部疼痛、溃疡、肢端坏疽等病变，如治疗不及时或者病情太严重，可能会需要截肢。 糖尿病的这些并发症往往伴随患者终身，成为压垮患者的最后一根稻草。 
现在我们知道，糖尿病是因为胰腺产生不了足够的胰岛素或无法有效利用胰岛素而导致的。 患上糖尿病后，基本上就要靠每天注射胰岛素来对抗体内的血糖了。对患者来说，既是一笔不小的开支，也带来了很多生活和精神层面的困扰。 
如何预防糖尿病？

糖尿病的早期典型症状是“三多一少” ；

1、喝水增多，口渴是糖尿病最先出现的症状，以前不爱喝水的人，忽然变得经常口渴，喝水量比平时明显增多。

2、饭量增多，吃完就饿不管吃多少饭，总感觉饥饿，而且特别喜欢吃甜食。

3、多尿，排尿次数增多，尿量也随之增加。

4、体重减少，进食量没有减少，但体重下降了。糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致糖利用障碍，所以人体所需要的能量只能靠分解体内脂肪和蛋白质来提供，从而导致患者体重下降。

所以如果出现这种较为明显的症状，就应该考虑是不是患上了糖尿病。 有人会问，糖尿病是不是吃糖多引起的？其实没那么简单。 
肥胖、高血脂、吸烟、睡眠不足、爱喝饮料等都是引起糖尿病的原因。尤其是2型糖尿病。

而2型糖尿病其实是可以预防的，在平时的生活中，要注意以下几点：

1、不要熬夜 研究表明，胰高血糖素等激素的分泌在生理条件下是有昼夜节律的。长期熬夜作息不规律会引起人体生物钟紊乱，进而引发糖尿病。现在年轻人长期熬夜，也是糖尿病找上门的一个原因。

2、减肥 控制体重可以在一定程度上逆转糖尿病。人体肥胖时，胰腺周围堆积的脂肪，会阻碍胰岛β细胞，使其停止生产足量的胰岛素，进而导致血糖水平失控。而调整饮食减掉脂肪后，胰腺会恢复其正常工作。肥胖同时还易引发高血压高血脂等疾病，肥胖者一定要尽早减肥。

3、戒烟 与一直吸烟的糖尿病患者相比，近期戒烟（连续戒烟2-6年）者的心血管疾病风险可降低17%，长期戒烟（超过6年）者的获益也随时间积累而更加明显。其实很多疾病都与吸烟有关，烟草可以说是“万恶之源”，不管从哪个角度说，戒烟都有利于身心健康。

4、高膳食纤维 富含纤维的饮食可以调节肠道菌群，有利于2型糖尿病患者的血糖控制，还有助于控制体重和血脂。 预防糖尿病很重要的一点是养成良好的生活习惯，而不是不吃糖或少吃糖那么简单。糖尿病也并不可怕，接受规律的治疗，改善生活方式并且定期体检，也能正常的生活。

其实不只是糖尿病，很多疾病都与不良的生活习惯比如暴饮暴食、熬夜、吸烟、久坐不运动等有关，所以，养成一个良好的生活习惯是十分必要的。

参考文献：
内科学第9版[M]. :人民卫生出版社, 2018. 725-744.Diabetes Mellitus, Section VI, Chapter21, Diabetes and Cardiovascular Disease, M. Odette Gore , Silvio E. Inzucchi , and Darren K. McGuire

老年糖尿病吃什么药好一点？

口服降糖药分以下几类:磺脲类、双胍类、α葡萄 糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂等。 1.磺脲类药物:这是目前临床上应用最为广泛的一类口服降糖药,包括第一代的甲磺丁脲(D860)、第二代磺脲类制剂优降糖、达美康、美吡达、糖适平等,以及第三代磺脲类药物格列美脲。磺酰脲类药物的主要作用机制是刺激胰岛素分泌。在选择磺脲类药物时,要注意以下几点: (1)由于磺脲类药物的降糖机制主要是刺激B细胞分泌胰岛素,故适用于有一定B细胞功能,且饮食控制尚不能达到满意控制的2型糖尿病患者。 (2) 肥胖的2型糖尿病患者要慎用,因其可增加体重。 (3)严重肝、肾功能不全者一般不宜口服降糖药治疗。感染、手术等情况时,应暂改为胰岛素治疗。 (4)使用时一定要从小剂量开始,逐渐加量。 (5)两种磺脲药不宜同时应用。 (6) 长效制剂如优降糖对降低空腹血糖的效果较短效药如美吡哒好,而美吡哒等短效药使餐后胰岛素释放增加,餐后血糖下降较优降糖明显。 (7)年龄大,肝肾功能受损易有低血糖倾向者,应避免选用长效磺脲类降糖药。 (8)有轻、中度肾功能损害者,用糖适平较为安全,因其主要从肝胆排泄。 2.双胍类药物:包括苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍(降糖片)。老年人最好不要使用苯乙双胍,因其可能会引起乳酸性酸中毒。 二甲双胍为抗高血糖药物,可通过增进细胞对葡萄糖的利用而降低血糖。对2型糖尿病伴肥胖者,单纯饮食控制达不到满意控制标准时,应首选二甲双胍。 具体用法是:二甲双胍250mg 2～3次/日;以后根据需要缓慢加量,最大剂量500mg每日3次。 有急性糖尿病合并症、严重肝肾功能损害、心力衰竭及其它严重缺氧疾病时应停用该类药物。双胍类药物常见的副作用为消化道反应,表现有食欲不振,恶心、呕吐、腹痛腹泻等,发生率为20%～25％,故一般采取在进餐中服用,从小剂量开始来减轻上述消化道反应。 3.α－葡萄糖苷酶抑制剂:包括阿卡波糖(拜唐苹)和伏格列波糖(倍欣)。该类药物与餐同服后可以延缓肠腔内碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖。用药方法:阿卡波糖25mg, 每日1～3次,渐增至50mg每日3次,最大剂量100mg每日3次。伏格列波糖0.1mg每日1～3次,渐增至0.2mg每日3次,最大剂量0.3mg每日3次。 服用这类药需于吃第一口饭时立即服药,嚼碎咽下。主要的副 作用为胃肠道症状,其他不良反应如乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹等则很少见。 4. 噻唑烷二酮类:亦称胰岛素增敏剂,该药能增加外周组织对葡萄糖的利用,从而有效降低血糖,改善胰岛素敏感性。常见副作用为浮肿、体重增加、轻度贫血(可能与血容量增加有关),使用时要注意监测肝功能。 5.餐时血糖调节剂:为非磺酰脲促胰岛素分泌剂,能引起胰岛素迅速释放,弥补了糖尿病患者B细胞胰岛素头相分泌不足,能明显改善餐后血糖水平,服用方法:进餐时服用,不进餐不服用。 诸多的口服降糖药物为临床治疗糖尿病带来了更多的选择,但如何合理使用药物种类及剂量,综合施治,防止滥用十分重要。 患者应有良好的饮食治疗和运动治疗基础,不能仅仅依赖降糖药。2型糖尿病肥胖者首选双胍类或/和胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂,后用胰岛素促泌剂;消瘦者则首选胰岛素促泌剂或胰岛素增敏剂,合用α-糖苷酶抑制剂或双胍类降糖药。合理联合用药,同类降糖药一般不合用,促泌剂(磺脲类和氨基酸诱导剂)不合用;联合用药不宜多于3种。监测血糖,了解控制情况和影响因素,及时调整治疗。 最后需要强调的是,糖尿病往往不是一个独立的疾病,老年糖尿病的治疗应从全局出发,作为一个整体进行综合治疗,除了关注血糖水平外,还必须关注血压、体重和脂肪、嘌呤代谢等其它指标,最后达到综合达标的目的。

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