从日本的小柴胡汤事件说起

从日本的小柴胡汤事件说起

从日本的小柴胡汤事件说起

冯世纶

20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂，同时有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，刹时间在日本引起不同凡响。小柴胡汤成了畅销药，舆论认为日本汉方走向现代化。短短的几年里，津村顺天堂便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅顶。但自20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。

一个药方可使一个企业兴旺，又可使其灭亡，这是值得人们深思的。

一、关于小柴胡汤的副作用

小柴胡汤出自《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。方中柴胡苦平，是一味疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特点，方中用为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。该方的典型适应证是《伤寒杂病论》第96条(赵开美本，以下同)所示：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……”。造成这种方证的主要原因是《伤寒杂病论》第97条所述：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。这些条文不但指明了小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，不论伤寒、杂病，凡有其证俱宜用之，同时又告诫后人，凡不见小柴胡汤方证时，绝不能用该方治疗。凡学中医者皆熟悉其功能，并能恰到好处地用其治疗急、慢性病。所谓日本小柴胡汤的副作用，主要原因是应用时脱离了辨证论治理论指导的结果。为了早日得到中西医结合的成果，日本学者探索了用西医病名诊断指导用中药的道路。其中对小柴胡汤治疗慢性肝炎的研究规模最大，发表论文最多。值得注意的是，有地滋强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了，还要继续长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”，这无疑给滥用小柴胡汤开了绿灯。再加上厂家通过杂志、学术会议等宣传，小柴胡汤还能治各种急性热性病、感冒、肺炎、慢性胃肠障碍等等，人们不论有无小柴胡汤方证，仅仅依据这些西医诊断病名就纷纷争服小柴胡汤。但当报纸、广播、电视等媒体报道小柴胡汤副作用造成间质性肺炎甚至死亡的消息时，人们又惧之如虎。从争相服用到惧怕服用，很显然是对小柴胡汤缺乏认识，是对中医缺乏认识。

小柴胡汤是中医的经方之一，有地滋们宣扬慢性肝炎、肝硬化临床上不见小胡汤方证，仍可长期服用小柴胡汤，正是违反了中医辨证论治原则，使患者“精气内伤不见于外，是所独失也”。这正是造成间质性肺炎的主要原因，而不是小柴胡汤有副作用。

二、关于中医中药现代化

当前，中医中药现代化是人们共同关心的问题。应当看到，现代化代表了国内外对中医中药发展的一种急切心理，也是中医中药在自身发展中的具体问题。但是，中医中药是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，它与西医是完全不同的另一种医学科学体系。所以，笔者认为，在中医、中药的现代化问题上，应首先认清中医中药的科学内涵，也就是说，中医药现代化绝不能脱离中医的基本理论。20世纪，人们在中医药发展上进行了探索，取得了一些经验和教训。近三十年来，剂型改革普遍展开，一改以往的丸、散、膏、丹传统剂型，出现了冲剂、颗粒剂、胶囊、口服液、肌肉及静脉注射液等剂型，大大方便了人们的用药。中药产业成为中国最红火的产业。但回顾历史，我们惊奇地发现，中国国内也有很多像津村、有地滋一样的人，即临床用药不是依据辨证，而仅根据西医诊断病名。更值得注意的是，每种药都称经急、慢毒实验观察皆无毒副反应，其意是让人们放心大胆地长期服用。更有甚者，某一新药改剂型后生产、销售有一定规模，并推向国际市场，便通过各种渠道，声称其产品的开发是中医药现代化的结果。剂型的改革是否成功，当然取决于技术、工艺是否可靠，中药的疗效是否能得到保证，但更重要的是不能脱离中医理论指导来应用。小柴胡汤颗粒置津村、有地滋于死地，其主要原因是脱离了中医理论指导。此事件给我们提供了很深刻的教训，值得我们深思。

三、关于中医学术与中医教育

小柴胡汤出自《伤寒论》，应用小柴胡汤应对《伤寒论》有所研究，看到它能治疗许多疾病，开发成新药，是件好事，本应进一步研究中医药理论，但有地滋却反其道而行之。他们使用中药不遵照中医理论，而只是依照西医理论，他的悲哀、罪过也就出在这里。

小柴胡汤事件给我们上了生动的一课，它的出现，是中西文化交流、中西医发展过程中出现的代表性事件，是在人们试图进行中西医探索中发生的，这一事件的发生，人们付出了惨痛的代价，但也得到了很大教训。我国在探索中医药发展过程中，也付出了巨大的代价，其中也探索了中西医结合的道路，走进了科研、教育、中药发展误区。尤其近20年来，发展了中药肌肉、静脉注射用药，用药反应时有发生，但并未引起足够的重视；类似小柴胡汤的新药不断推出，有的新药还标以“国家中药保护品种”或因药物组成保密不纳入辨证论治，因而为真正中医者所不用……这些都应引起我们的注意、深思。当然业内人士对小柴胡汤事件的看法，可能还有学术上的思考、争议，但是不论怎样，总结经验教训，弘扬传统文化，发展中医是我们的重任。是应该冷静思考、严肃对策的时候了。

小柴胡汤 ——和解表里之剂

小柴胡汤：「柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏（洗）半升，甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣（擘）十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。」
成无己在《伤寒明理论》中是从和解表里作解的。
「伤寒邪气在表者，必渍形以为汗。邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒。《内经》曰：热淫于内，以苦发之。邪在半表半里，则半成热矣。热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为君，黄芩为臣，以成彻热发表之剂。人参味甘温，甘草味甘平，邪气传里，则里气不治，甘以缓之，是以甘物为之助，故用人参、甘草为佐，以扶正而复之也。半夏味辛微温，邪初入里，则里气逆，辛以散之，是以辛物为之助，故用半夏为佐，以顺逆气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温，大枣味甘温。《内经》曰：辛甘发散为阳。表邪未已，迤逦内传，既未作实，宜当两解，其在外者，必以辛甘之物发散，故生姜、大枣为使，辅柴胡以和表。七物相和，两解之剂当矣。」
此处和解表里，实即两解表里。后世通常解读为柴胡解表，黄芩清里，人参、甘草、半夏、生姜、大枣和中而扶正。
但半表半里证，既非表证，也非里证，与后世所说表里同病是有区别的。从两解表里解读小柴胡汤，似欠妥贴。
清代医家王子接在《绛雪园古方选注》中指出：「柴胡汤，不从表里立方者，仲景曰：少阳病，汗之则谵语，吐下则悸而惊，故不治表里，而以升降法和之，盖遵《经》言。」
从升降法作解，则柴胡升清，黄芩苦降，人参、甘草、半夏、生姜、大枣和中而扶正。升降复则半表半里之邪或出表，或入里，随证治之。
也有不从表、里、半表半里作解，而从脏腑作解者。如章楠在《伤寒论本旨》中指出：「人身阳气，由肝胆而升，从肺胃而降，邪客少阳，则升降不利。柴胡味薄气清，专舒肝胆之郁，以升少阳之气；黄芩味薄苦降，凉而解热，同半夏从肺胃散逆止呕。此三味通调阴阳，以利升降之气也。人参、甘草补中，生姜、大枣调营卫，上下表里之气皆调达，故为少阳和解之主方。」
外邪初客，甚或五六日、十余日，治疗立方仍着眼于祛邪外出，而从舒肝胆、降肺胃、补中调营卫着眼，似非捷径。倘用小柴胡汤治疗内伤病，此解颇为可从。
此解中，「上下表里之气皆调达」一语，尽管并非指全方之效，但移用于全方，似颇吻合。服用小柴胡汤确有使「上下表里之气皆调达」之效。
证之临证，柴胡可升可散。综合诸家之论，可以认为：小柴胡汤中，君以柴胡升散，臣以黄芩清降，二药相合，以治半表半里之郁热。他药和中扶正为佐使，以治正气之不足，所以谓之和解表里之名方。

小柴胡汤四大主症及兼症

  血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”
伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。在太阳病的主证范畴之中，出现一点点柴胡证就要用柴胡汤，可以用柴胡汤，太阳病范围里面的柴胡证的抓法。

血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。
“腠者，是三焦通会元真之处”，从三焦把身体的元气引导运转的地方，就是身通气的缝隙，为气血所注，是皮肤脏腑的缝隙。基本上腠理在暗示人的三焦区块。

太阳病的世界在刚受邪的时候，是用营或者卫来挡病邪的。当气血都不够，营卫都不足以形成战场的时候，就有可能钻到身体营卫之间的缝隙（人体的三焦场域），以胁下为主战场，就进入少阳区块了。

正、邪之气互打，所以就一阵一阵发烧，不想吃东西了，气闷在那里的时候会影响食欲。

身体里很多系统是相关联的，在少阳区块有邪气打来打去，整个消化系统的机能都会乱，肝乘脾了，就很容易吐。

柴胡：味苦平，“治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚”，疏导肠胃里面的讯息流动，除寒热的邪气，“推陈致新”，柴胡、大黄、芒硝这三味药可以冠得上“推陈致新”这四个字。柴胡虽然药性喝下去觉得很温和，但是不见得有我们想象的那么温和。

伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。

在太阳病的主证范畴之中，要注意有没有兼症，少阳证，如果出现一点点柴胡证就要用柴胡汤。但是纯粹的少阳证，脉弦，口苦，目眩都要有才行。这是基本原则。

柴胡证在太阳病之中非常不明显，所以常常先会用错药，可能已经用麻黄汤发过汗，或打过点滴或吃过西药退烧药，身体很虚了，但只要还有柴胡证，就要用小柴胡汤，虚的人吃小柴胡汤常常会有冥眩反应。

小柴胡汤的冥眩反应是剧烈的颤抖，又发一阵热，然后身上挤出汗就好了，就象电脑重新开机；

麻黄汤的冥眩反应是出鼻血；

真武汤的冥眩反应是出水，吐水、拉水都有可能。

柴胡是一个很剧烈的药，剧烈的地方在三焦、下视丘、血液，所以人不会感觉到那种剧烈，比如淋巴肿，一颗一颗淋巴肿起来，代表血液在发炎，二两四的柴胡汤，喝一碗消炎，三碗淋巴肿全退，这是常有的事情。或者按到胁下有压痛，有一坨东西，柴胡汤一碗下去，10分钟，一按，就没有了。柴胡汤很猛，跟大黄、芒硝拉肚子的猛很接近。如果是没有冥眩，喝起来的感觉让人觉得好温和，在不知不觉间病就好了。

柴胡在中医里面有一个特征，就是它的用量，重剂量、中剂量、轻剂量，用起来药性是不同的。

轻剂量的柴胡，五分左右或者五分以下，是升提元气用的引经药；

中剂量的柴胡，疏肝解郁跟调畅气机的；

重剂量的柴胡，处理少阳区块的少阳病。

小柴胡汤是一帖神奇的药方，一是中医感慨柴胡汤不可创造，柴胡汤的比例是很怪的，以一般经验法则在操作的中医，没有办法去触及柴胡汤那个剂量比例的领域；二是西医在感慨柴胡汤不可研究；三是它治过的病最多。

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