在卫汗之可也探析

在卫汗之可也探析

顾伟民　浙江省湖州市中医院

“在卫汗之可也”一句，出自《温热论》第8条。《温热论》由叶天士口述，其门人顾景文整理，原文为“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，人营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。长期以来，该条文对温病不同阶段的治疗发挥了重要的指导作用。然而，对“在卫汗之可也”，温病学派争议却颇多，笔者通过对该条文的解读后发现，其中蕴涵着深刻的内容，反映了叶氏对研究温病之透彻、立法之精当、用心之良苦。

“卫”非等同表证

《温热论》云：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。其中所论“在表初用辛凉轻剂”的“在表”，也是后世普遍认为就是“温病表证”(卫分证)，其实是有误的。从其上下文来看，此处所说的“在表”，是指温邪热变在表，只有出现“挟风”或“挟湿”兼证时，才是“表证”，故而“加入薄荷、牛蒡之属”或“加芦根、滑石之流”予辛凉散风解表。

叶氏“肺主气，其合皮毛，故云在表”的论述，反映出来的病位是在“肺”，而不是在“表”。“在卫汗之可也”之“在卫”的意义，当是指温热病中，卫气营血4个阶段中的1个阶段而已。为此，叶氏只有“在卫”和“在表”之说，而从未有“表证”之言，所谓“温病表证”的提法，在当时是不存在的。

后世温病学派把感受温热之邪而出现的以发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等一系列肺卫郁热病变称为“卫分证”，即所谓“温热表证”，与叶氏所说的“在表”、“在卫”仍是有区别的。叶氏所谓的“在卫”，除此之外还应包括“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”的发热、恶寒、头痛沉重、无汗等“湿热表证”及外感暑湿之邪，复为寒凉郁闭的身热头晕、恶寒、无汗、恶心欲吐、胸脘满闷、舌白腻、脉濡滑之“暑湿表证”。

汗之非等同发汗

叶氏认为，“卫气营血”是反映温热病中，浅深轻重的4个不同阶段。温热邪气“在卫”，正气尚强，正邪交争于“卫”，病势轻，病位浅，“汗之可也”；此处的“汗之”，并非等同于表证发汗。众所周知，明清以前，表证发汗都遵从《黄帝内经》“发表不远热”的宗旨，代表人物张仲景，其做法为辛温药加温覆，代表方如麻黄汤、桂枝汤。至刘河间善用辛凉，其著《素问玄机原病式》，所提出“辛凉”主要还是针对当时医者滥用辛甘热药治疗热性病而设，并非用于表证阶段，更非用于温热病之“在卫”阶段。叶氏根据温邪的致病特点，故在《温热论》中提出：“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。

温邪犯人，由口鼻而人，始于手太阴，病位在肺。由于“肺主气属卫”，肺、卫气、皮毛之间有着不可分割的内在联系，奠定了其互为影响的基础。在生理情况下，肺主宣发，卫气布散于体表，以发挥温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合、卫体表、御外邪之功能；《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉，肥腠理，充皮肤，司开阖者也”。其中司开阖，强调的是卫气对皮肤、汗孔、毫毛的调控作用，即卫气具有调节体温，控制汗液排泄的作用。

汗为津液所化生，《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，可见汗是卫阳蒸发津液的结果，出汗是津液排泄的途径之—，也是机体散热的一种方式；在病理情况下，温热之邪犯肺，由肺及卫，肺卫气郁，不能向上、向表宣发，从而出现肺失宣发，卫气开阖不得，体表调节功能失常，体温、汗出失调等病理反应。

因此，叶氏提出“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属”的“汗之”方法，以解温热“在卫”之证。“辛凉轻剂”，并非是直接发汗剂，其实质是通过辛能宣郁，凉可清热，以清解肺卫热邪。另从古汉语语法上分析，“汗之”之“汗”，为名词使动用法，即“使之自然微微汗出”的意思。叶氏又用“可也”2字，进一步强调了，只要通过“辛凉轻剂”对“在卫”阶段的温热之邪的治疗，“使之自然微微汗出”就可以了。叶氏为了避免后者对其论点的误解，用古汉语语法进行修饰，真可谓是用心良苦。

“汗之”具体运用

对于“在卫”的治疗，叶氏认为：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。又说：“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表”。可以看出，“汗之”即辛凉开肺、宣透郁热，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，温热之邪随汗而解的“清热透表”法。

具体运用如下：温热“在卫”表证，症见：发热、微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。方用银翘散加减，取其辛散、宣肺退热，“透风于热外”。湿热“在卫”表证，症见：身热不扬，午后热甚，恶寒身重肢倦，头痛沉重，少汗，口不渴，耳聋，鼻塞，舌苔白腻或苔薄黄而滑，脉濡。方用三仁汤，藿香正气散加减，宣化上焦，苦泄中焦，通利下焦，“渗湿于热下”。暑湿“在卫”表证，身热头晕，恶寒，无汗，恶心欲吐，胸脘满闷，舌白腻，脉濡滑。方用新加香薷饮加减；辛香宣透，“不与热相搏”。若遇初秋，天气偏热或久晴无雨，天气偏燥而感受温热之邪时，尚需用清燥救肺汤加减，润燥疏化。

“在卫汗之可也”给临床的启示

叶氏勤奋好学，虚心求师，10年之内先后从师17位老师学医，一生从事临床实践。从其流传下来的名句可以看出，叶氏对温病研究相当深刻，才有精练的口授语言，仅仅只用了“可也”、“才可”、“尤可”、“直须”4个词汇，就把卫气营血不同的4个阶段的治疗法度，刻画的淋漓尽致。

叶氏留传下来的5598个病案，其用仲景方化裁者达70％左右。近代名医程门雪评价说：“天士用药，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲景之法，用之尤熟”。显然，仲景是运用辛温解表之典范，但观《伤寒杂病论》在使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药时，仲景也表现出了极为谨慎的思想。用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”、“当发汗”，从不提“当散寒”、“当辛温”；还严立禁忌证和适应症，法度森严；如治阴虚血伤、酒客阳虚诸证，在忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用；服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生它证等等。叶氏学习仲景谨慎的治学态度，但不拘泥于仲景对“表证”的治疗方法。

可以看出，叶氏用“可也”、“才可”、“尤可”、“直须”4个词汇对温病不同的4个阶段的运用，有其独特的临床经验，非对温病研究之深刻，非遍采诸家之长，非通过大量的临床实践，是不可能提得出来的。

通过对“在卫汗之可也”的解读，我们能否再换个角度思考一下。①当温邪“在卫”时，应该采取辛凉开肺、宣透郁热的治疗方法，以达到肺卫开达，气机畅通，郁热透散，但未必一定要见“大汗”。若见“微汗”或未见“汗出”而郁热已解，也是符合叶氏“可也”之宗旨的。②温病在卫，应正确使用“汗之”的方法，当机立断，避免出现误治，延误病情。

链接

叶天士，名桂(1666-1746年)，字香岩，晚号上津老人，出生于江苏吴县。悬壶济世50载，名扬大江南北。叶天士的著作，均由其门人顾景文手录成章。现所传本大多出于华岫云、唐大烈等人之手，有《温热论》、《临证指南》、《温证论治》等。

怎么理解“治上焦如羽，非轻重之举？”

吴鞠通在《温病条辨》“治病法论”节中云:“治上焦如羽,(非轻不举)”,指出了上焦病的治疗原则。因上焦其位居高,用药多取轻清上浮,如羽毛之轻扬,才能上达上焦,且病属初起,药不宜苦重,只要用轻清发散之品即可。此法实为遵《内经》“因其轻而扬之”及叶天士“在卫汗之可也”精神而发挥,吴氏所研制的银翘散、桑菊饮、桑杏汤等治上焦温病的名方皆按此法组方选药。吴氏认为,病在上焦,不宜用治中焦之药,更不能投治下焦的药物,“岂有上焦温病,首用中下焦苦温雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩,亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎”?反对在治上焦的银翘散中加黄芩之类苦寒里药,认为“用普济消毒饮于温病初起,必去芩、连,畏其入里而犯中下焦也”。“治上焦如羽”之法可理解为:(1)治上焦宜轻清表散,不宜苦重。(2)药物主要用其叶如桑叶、枇杷叶、荷叶、苏叶、薄荷叶、竹叶等;花如菊花、金银花、辛夷花等;有升浮之性药如升麻、浮萍、桔梗、蝉蜕、柴胡等;质地轻浮如桂枝、麻黄、荆芥、牛蒡子、木贼等。(3)忌用苦寒的黄芩、黄连,辛寒的石膏等品。(4)在煎药方法上注意勿过煎,如银翘散是“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣”。 后人依据《温病条辨》所论三焦辨证以及结合上焦所属脏腑部位,认为上焦病证主要有风热邪袭肺卫的银翘散证和桑菊饮证,燥热邪犯肺卫的桑杏汤证,湿热邪遏卫气的藿朴夏苓汤证,风热时毒邪壅上焦的普济消毒饮证即大头瘟,温热时毒侵袭肺卫的清咽栀豉汤证即烂喉痧,这些证型的病变特点均为邪在肺卫肌表。此外,上焦病变中还有气分邪热偏重者,如邪热壅肺的麻杏石甘汤证,痰热结胸的小陷胸加枳实汤证,肺热发疹的银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方证,热灼胸膈的凉膈散证,燥热伤肺的清燥救肺汤证,烂喉痧毒壅气分的余氏清心凉膈散证等,以及热闭心包的安宫牛黄丸证和湿热酿痰蒙蔽心包的菖蒲郁金汤证等心营病变。可见,上焦病变除邪袭肺卫在表外,另有气分邪热壅盛和营(血)分病变,证型较多且轻重不同。 吴鞠通“治上焦如羽”说主以轻清疏散解表的治法,只适用于风热、燥热、湿热等邪袭肺卫表证,而对邪入气分的邪热壅肺、燥热伤肺、肺热发疹等证,以及邪入心包之证,“如羽”的祛热邪、养阴液力量完全不够,即便是邪在卫表,单凭“如羽”的轻清疏透之法,在祛热邪、养阴液、补气、化瘀及开窍、化痰等方面力量亦均不足。吴氏治上焦如羽说是承叶天士“在卫汗之可也”的学术思想。笔者认为“在卫汗之”其力欠足,“治上焦如羽”则力量更为单薄。应当依据上焦不同病证特点施以相应治法和药物,不宜拘于“治上焦如羽”之说,当加以补充和发展

治上焦如羽,非轻莫举是什么意思？？

治上焦如羽”是清·吴鞠通治疗温病而病在上焦阶段立法用药之原则,但验之临床,此法不能完全符合上焦病的治疗,有其不足之处,应正确加以理解并补充之。 吴鞠通在《温病条辨》“治病法论”节中云:“治上焦如羽,(非轻不举)”,指出了上焦病的治疗原则。因上焦其位居高,用药多取轻清上浮,如羽毛之轻扬,才能上达上焦,且病属初起,药不宜苦重,只要用轻清发散之品即可。此法实为遵《内经》“因其轻而扬之”及叶天士“在卫汗之可也”精神而发挥,吴氏所研制的银翘散、桑菊饮、桑杏汤等治上焦温病的名方皆按此法组方选药。吴氏认为,病在上焦,不宜用治中焦之药,更不能投治下焦的药物,“岂有上焦温病,首用中下焦苦温雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩,亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎”?反对在治上焦的银翘散中加黄芩之类苦寒里药,认为“用普济消毒饮于温病初起,必去芩、连,畏其入里而犯中下焦也”。“治上焦如羽”之法可理解为:(1)治上焦宜轻清表散,不宜苦重。(2)药物主要用其叶如桑叶、枇杷叶、荷叶、苏叶、薄荷叶、竹叶等;花如菊花、金银花、辛夷花等;有升浮之性药如升麻、浮萍、桔梗、蝉蜕、柴胡等;质地轻浮如桂枝、麻黄、荆芥、牛蒡子、木贼等。(3)忌用苦寒的黄芩、黄连,辛寒的石膏等品。(4)在煎药方法上注意勿过煎,如银翘散是“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣”。 后人依据《温病条辨》所论三焦辨证以及结合上焦所属脏腑部位,认为上焦病证主要有风热邪袭肺卫的银翘散证和桑菊饮证,燥热邪犯肺卫的桑杏汤证,湿热邪遏卫气的藿朴夏苓汤证,风热时毒邪壅上焦的普济消毒饮证即大头瘟,温热时毒侵袭肺卫的清咽栀豉汤证即烂喉痧,这些证型的病变特点均为邪在肺卫肌表。此外,上焦病变中还有气分邪热偏重者,如邪热壅肺的麻杏石甘汤证,痰热结胸的小陷胸加枳实汤证,肺热发疹的银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方证,热灼胸膈的凉膈散证,燥热伤肺的清燥救肺汤证,烂喉痧毒壅气分的余氏清心凉膈散证等,以及热闭心包的安宫牛黄丸证和湿热酿痰蒙蔽心包的菖蒲郁金汤证等心营病变。可见,上焦病变除邪袭肺卫在表外,另有气分邪热壅盛和营(血)分病变,证型较多且轻重不同。 吴鞠通“治上焦如羽”说主以轻清疏散解表的治法,只适用于风热、燥热、湿热等邪袭肺卫表证,而对邪入气分的邪热壅肺、燥热伤肺、肺热发疹等证,以及邪入心包之证,“如羽”的祛热邪、养阴液力量完全不够,即便是邪在卫表,单凭“如羽”的轻清疏透之法,在祛热邪、养阴液、补气、化瘀及开窍、化痰等方面力量亦均不足。吴氏治上焦如羽说是承叶天士“在卫汗之可也”的学术思想。笔者认为“在卫汗之”其力欠足,“治上焦如羽”则力量更为单薄。应当依据上焦不同病证特点施以相应治法和药物,不宜拘于“治上焦如羽”之说,当加以补充和发展

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