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三阳合病用什么方?从娄绍昆、胡希恕的3个典型案例说起

荆十三 2024-04-16 08:32:13

康治本《伤寒论》第27条:伤寒,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

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条文论叙了一个典型的三阳合病,然而条文的句首并没有冠以三阳合病的命名,正如汤本求真在《皇汉医学·小柴胡汤》中所言:“因条文开头言伤寒,可知其邪气为跨越表里的状态。”可见在《伤寒论》里,有时即使有合病或者并病,但并不在条文开头冠以合病或者并病之名。本条即为此例。

条文大概的意思是:外感重症的患者,如果出现身上发热、恶风、颈项强急、胁下胀满、手足温暖而口渴等症状,用小柴胡汤主治。

下面看娄老和胡老的3个典型案例,听听他们是怎么辨证分析小柴胡汤的。

娄绍昆案例1

1975年8月4日,王某,女,40岁,状元渔业大队家属。12天前因纳凉受寒,头痛发热寒栗,服西药3天无效,改服某中医所予之银翘散2剂,症情反而加剧,后又服祛暑解表药亦无效。乃邀我诊视。症见脉弦,苔白,寒热往来,体温38.5℃,口苦目眩,头剧痛,咽燥疼,胸闷,胁胀,小便短烫,大便4日未解,面色发黄,无汗,鼻塞流涕,干咳无痰,全身酸痛,纳差,口渴喜饮,饮入不适,恶心欲吐,失眠等。此例虽然症状复杂,一时使人颇为迷惑,但仔细分析,这是一个典型的三阳合病。于是我先从调理少阳入手,予以小柴胡汤和解少阳。服2剂,诸症显缓,食欲亦好转,但咳嗽痰多、痰稀色白、微有恶寒发热、脉浮、苔润,乃改予小青龙汤2剂以解表化饮。服后热退咳止,诸症悉除。

案例2

某男,35岁,新温州人。近10日来,牙疼发热,服西药未效。初诊日期:2015年6月10日。

牙疼头痛,日夜不安,精神极度倦怠,体温38.5℃。中等身材,消瘦憔悴,烦躁不安。恶寒、恶风、自汗,恶心欲吐、没有食欲,口干欲饮凉水,尿黄臭,大便干结。舌苔黄,脉弦数,腹部肌肉中度弹力,心下痞硬。

与柴胡桂枝汤加味:柴胡25g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,桂枝10g,生白芍10g,生甘草6g,生姜3片,大枣3 枚,生石膏60g。

二诊6月11日:上药服1剂后,体温37.3℃。牙疼头痛消失,口苦口臭口干,没有食欲,神疲欲睡。上方去桂枝、白芍,2剂而愈。

本例牙疼头痛,初诊有恶寒、恶风、自汗,为太阳桂枝汤证;恶心欲吐、没有食欲,病已入少阳;因有口干欲饮凉水、烦躁不安、尿黄臭、大便干结,已现阳明证。故为三阳合病,与柴胡桂枝汤加生石膏1 剂,症大解。太阳表证消除,仍有恶心、口苦口臭、口干欲水、没有食欲,继续投小柴胡汤加生石膏而愈。

这个病例是三阳合病,治少阳以小柴胡汤为主,但是兼顾太阳和阳明的病,所以加桂枝、白芍,加石膏。像这样的病例,特别是外感的高热,我们临床上经常能碰到,虽然表证已经消除了一部分,但还有少阳病的征候,而且还有口渴、大便干结等阳明病里热的征候。

胡希恕老对三阳合病的治疗经验非常宝贵。他认为三阳合病如果小柴胡汤证明显的就用小柴胡汤,但是有里热要加石膏,有太阳表证要加桂枝汤或葛根汤。

《胡希恕讲伤寒论》中记载的一个病例,生动地再现了胡老治疗三阳合病的神奇疗效。

胡希恕案例

一个七八岁小孩得了肺炎,住空军医院的。这个孩子在胡老治的这个肺炎中是最重的。昏迷四天了,人事不省,滴水不入,眼不睁、口不开的这么一个情景,就听这个呼吸呀,嘶拉嘶拉地嘶鸣,就像个死孩子一样。当时胡老用小柴胡加石膏,石膏用了四两,这是最多的时候。一宿把这一副药吃净,频服。他那得灌了,他不会吃药了,就拿那个调羮呀往嘴里头灌。也有一两个月了,也没给胡老信,他想这孩子应该已经不在了。后来他又找我会诊治旁的病。那阵空军医院胡老每个礼拜大概都要去,每次去他还想着那个孩子呢。胡老说那个孩子你老没说了,他是不是不在了?他说你放心,可好了。他说就吃那个药。他说逐渐地好,就没改方子。

胡希恕老这个病例的治疗成功,不仅仅告诉我们三阳合病要如何治疗,而且还使我们深刻体会到,临床永远比书本更加丰富。他的这个病例为《伤寒论》的条文增添了新的内容。

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