娄绍昆：突发心脏病，手脚都凉了，冷汗淋漓，5味药小方搞定

今天分享的是娄老对于康治本《伤寒论》第22条茯苓四逆汤证的理解，原文：发汗，若下之后，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

先看娄老诊治的一个案例：

患者是娄老的一个亲戚，男，70岁。患心肌病，左右心脏都肥大，他一直在住院和休养。第一次住院是60来岁，由于突然出现心悸、心慌、胸闷、汗出，就到附近的大医院去急诊，接着转入心血管科住院。开始的时候，医生也非常紧张，说是危急病例，听说病床上还缠上了一条红色的警示带。后来西医一用药就马上恢复了。就这样反复发作，反复住院。

多次住院以后，他自己就放松了警惕，不把自己的疾病当回事了。后来他与老伴搬到温州市内中山公园的华盖山上住，平时吃西医的药。他认为山上空气好，对心肌炎的治疗有好处，就这样在华盖山上住了好几年，经常出现胸闷、心悸、下肢浮肿。他也想吃中药，但是住在山上，抓药煎药总觉得不方便。但他还是听了我的话，准备好了一些心脏病急救需用的中西药。家中所储备的中药有甘草、干姜、大枣、桂枝、白芍、柴胡、黄芩、黄连、麻黄、葛根、半夏、附片、茯苓、苍术、厚朴、陈皮、苏梗、生石膏、大黄、人参、黄芪等20多味，我认为这20多味中药就可以应付一下了。

1985年初夏的一天，我上华盖山去看望他，凑巧遇见他的心脏病发作。家人非常慌乱，手足无措。据说他已经发作1个小时了，手脚冰冷了，心悸心慌，全身汗出淋漓不止。家人用好几条干燥的毛巾擦汗还忙不过来，刚刚擦干了，马上又有汗。手脚已经有点儿不自主地在那里摇来摇去，有点躁动，这是典型的烦躁不安的症状。整个腹部按去像棉花一样很松软，心下痞硬。脉象细数沉无力。这是典型的茯苓四逆汤证。我们第一步是方向感辨证辨别虚实，形寒肢冷、汗出不止、脉象沉细数无力、腹部软如棉花，是三阴病虚证。汗流不止，说明津液还在不断地流失，是四逆汤类方证。四逆类方证中的什么证？心下痞硬与烦躁不安的症状提示是茯苓四逆汤的证。方证一旦明确，我心里就有了自信。

处方：炮附片30g，干姜15g，甘草10g，人参10g，茯苓30g。

这几味中药他家里都有，抓好药后，稍稍浸泡就煎煮，也不依据平时附片要先煎的常规了。水煎开以后就一边煎一边给患者一小口一小口地服用。服药后不到15 分钟，汗就止住了，惶恐不安的神色也渐渐消退，心悸、心慌、胸闷也减少。这样一帖药，一口一口不断地喝下去，1 个小时后，患者神智清醒了，手脚也变暖了。他是一个非常诙谐的人，很会开玩笑的，死到临头也一样。他醒过来以后，笑容可掬地看到大家。他的老伴对他说：“大家都给你吓死了，你还在笑。”他说：“刚才朦朦胧胧地回到乡下那个自己的坟墓里去，打开坟墓一看，里面很潮湿。我就说，太潮湿了，太潮湿了。我一边说，一边就回来了。”我不知道他说的是真是假，也许是在讲笑话。

这个病例，我的印象非常深刻。虽然病情危急，但患者是典型的茯苓四逆汤证，因此根据方证对应用药，的确药到病除。看来，覆杯而愈不是文学笔法，而是临床现场的纪实。

那么问题来了：四逆汤类方证一般有面色苍白、神疲蜷卧、形寒肢冷、腹泻、尿清、脉象沉迟无力、舌淡苔白、腹部弹力软弱等表现，但临床上是否存在与此相反的脉症呢？比如面色不苍白反红赤，比如四肢无厥冷反而温热，比如无腹泻反而便秘，脉象不沉迟反而频数等情况呢？

答案是肯定的，这也是娄老在学习《伤寒论》时最为关注的问题之一。因为四逆汤类方证大都是出现在危急的病证之中，如果辨证错误，不仅耽误了治疗的时机，还可能引起病情加重。因此，了解四逆汤类方证的特殊表现是不可缺少的一个环节。

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