三大篇：最全面的帮你掌握中医问诊

第一篇：

笔者在临床中最重视脉诊与腹诊，主要是因为它们具有客观性，是不以病人及医生个人的意志为转移的，能真实地反映疾病的本质。

其次就是问诊，这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只能判断证候的病因、病位、病性，却很难完全了解由此而引起的所有症状。

张景岳的“十问歌”

古代医家都是非常重视病人主诉的。最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”

后人称此为“十问歌”，此歌从一问至八问是问诊，九、十问已经是切诊、望诊及闻诊了。

今人将“十问歌”修改充实，从八问以后改为“九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩均可见，更兼片语告儿科，天花麻疹均占验”，这就十分完善了。

但是景岳的一至八问十分繁琐，不切实用，事实上也很少有医生一见病人就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要，对一般杂病则既无必要，反而招来病人的反感，以致被人讥为只会“问病开方”的先生。

问诊最应该问什么？

笔者认为，问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。

吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用语虽较粗俗，却能体现常人与病人的一切生活状态，由于是群众语言，也便于百姓的理解。

其表面是简单明了，但内涵则丰富深刻。由此入手询问，可以辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为避免喧宾夺主，本书仅略加议论，更多内容则待他书详加阐述。

一问“吃”

知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空虚，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。

凡饿时空虚，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实夹杂之证。

凡饿时空虚，少食觉舒，多食又觉胀满甚至疼痛者，如同时脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。

肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不思饮食，所谓“饭到口难往下咽”。

凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏损。

凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。

凡表证多不影响进食，但亦有觉剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。

凡饥饿时周身乏力，病情加重者，多属虚证。凡虽知饥，但能坚持数小时而活动正常，则多属实证。

二问“喝”

渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃人所共知，兹不复赘。

这里只是补充说明，凡夜间与早晨口干而欲饮者，多属阴虚。

凡饮不解渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。

凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。

三问“拉”

何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加论述。

这里只是说明，不可将多日才一次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。

为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。

凡便后腹部及全身舒适，不论大便性状如何，均属实证；便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸，则属虚证。

又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。

所以然者，前者脾不虚而能抵抗，后者脾已虚而无抵抗之力也。

四问“撒”

尿次尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常现象。

如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。

等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。

夜尿频而量亦多，则多属肾虚。

饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白天，不可仅从“消渴”病考虑，一旦通阳化水，病可自愈。

又有常紧张而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。

五问“睡”

入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，做乱梦还是害怕梦？

失眠患者在日常门诊中极为常见，故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除，他症常随之好转。

杂病中凡吃饭、睡眠正常者，治疗多易，反之则难。

“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可见效。

睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。

早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。

睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。

睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。

常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。

凡病，得正常睡眠可明显减轻，多属虚证；如虽正常睡眠但病情不减，或更周身沉困，醒来活动后反觉轻松者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。（曹丽静整理）

本文摘自《刘保和「西溪书屋夜话录」讲用与发挥》

第二篇：

问诊是临床诊断中非常重要的一个环节，通过问诊得到的疾病资料往往成为诊治的主要依据之一，但是对于我们初学者，问诊过程往往遇到例如遗漏、误诊等许多问题，甚至有无从下手的感觉，这一次，我们请到了中医内科学的教研室主任史亦谦老师，从他多年的临床经验出发，讲解问诊需要注意的一些问题以及临床问诊技巧，让我们茅塞顿开，受益匪浅，现将讲座整理如下，希望对同学们也有所帮助。

让我讲问诊的技巧，说实话，我在临床上我讲这些东西，有的人就有不高兴听了，其实下面的有些医生，这个是有些问题，包括看病的整个程序都不规范，我有时上课也和同学们讲，我们要知常达变，就是说你做医生也好，看病要知道哪个程序是规范的，规范可以减少我们误诊，从我们看病来说，信息肯定是越多越好，但是信息有真有假，不是全部我们都可以采纳，而且对我们医生来说有一个时间限制，病房里可能好一点，但是比如问一个小时下来，包括其他检查，病人也很吃力的，有时病人感到厌烦了，就不想说了，你也麻烦的。

有了规范，那么既能够全面又能够省事，不会有离题的情况出来，这些东西我过去是讲过一段时间，那么他们现在让我来讲这个问题，我心里想，这个其实是诊断里面最主要的一个东西，现在技术是进步很快，临床上你说问诊阿其他方面疏忽了，（比如）做个心超，心电图什么的也能解决问题，但是我个人认为，（像问诊这样的手段）要比检查更重要，因为检查是建立在这个的基础上，我们讲起来望闻问切也好，视触扣听也好，问诊都是最主要的，但是这个是诊断学的内容，那么我今天肯定不会来讲诊断学了，那么我们同学要听什么呢，一定是有个问题在里面的，我想我们同学书也已经读的差不多了，已经四年了，按道理，以前学徒三年就可以出师了，现在我们同学回到家里，让你看个病，心中还非常没有底气，看有时候可能会看，但是看了之后心中没底，在想我的诊断,我开的药到底正不正确,遇到这么一个现象我想可能和问诊有一定的关系的,问诊中我们可以遇到几种情况:

1.  表达能力很强。

这种病人能够很准确的表达自己的症状或是不舒服的地方，这种病人，如果他能够很准确的说出自己的主诉，我想我们同学是有能力做出诊断，比方说，他很清楚我这几天咳嗽，咳痰，痰很多，颜色是黄的，与诊断有关的因素都说出来了，我们同学是能够做出诊断的，但是即使是讲的很好的人，我们同学在写的时候也要涉及到概括能力了，也要注意找出主证，也就是说最主要的是什么地方不舒服，这个在课堂上也是讲不清楚的。但是我们有一个要注意的是，你概括出来的这个主证要和诊断严格一点是相一致的，至少是相关的，有时候病情很难做出一致的诊断，那也要相关的。

我遇到过这几种情况，有一次医院里查房，前面主诉写了比方说咳嗽咳痰，痰多气急几天大概是这样的，最后作出诊断是肺胀，我们说这个诊断和主诉只是有一定的相关，但是更高的要求还是不够得，应该把胸部膨满写出来，也有的人，前面是写咳嗽咳痰，后面诊断写另外的东西，比方哮证或者是其他诊断，这样毫不相干的诊断我想我们同学中应该不能出现的。

我这里有一个主诉是很好的，像这个主诉你一听，一概括出来的话就知道这个病大概是什么，他说“反复发作刺激性的咳嗽三年，加重两天”这样我们医生心里就有一个导向性的东西了，当然，还有现病史什么的还有另外的写法。所以，你的主诉要和你的诊断尽量一致。离题是不行的，这说明你（在某些方面操作）有问题。

如果遇到漫无边际非常会说得，这样就有点糟糕了，我们也会遇到这种事情，有时他到你这里看病，病历资料能拎一个包，说起来非常详细，讲了很多很多，这样我们在问诊的时候就涉及到一个系统性的问题，非常会说得人，他就是没有系统，他一开始非常强调的东西，实际上到后来反而不是他最痛苦的，我们说主证应该是最痛苦的，他实际上不一定是，这些病人往往想到哪里说道哪里，这种时候，我们有时就要打断他，这就是要寻找时机的，比如他说头痛脚痛，胃口也不好，大便也不好，睡觉也不好，小便不好，黄疸指数偏高……

这个时候，你要适当的打断他，从你的判断里，你要一个系统一个系统的稍微理一下，这就涉及到一个基本功了，你要对这些系统熟悉，你判断一下，看看这个人有可能涉及到哪些器质性的疾病，这个就涉及到很多内容，你说年龄大的人，确实有可能有这种现象，特别是东痛西痛的人，特别要注意可能是骨骼疏松症，当然这和年龄有关，也要结合年龄，特别是60岁左右的女性，或者55岁以上，也就是绝经以后就可以考虑了，骨质疏松一般是关节疼痛，不是腰椎之类的疼痛，严重的可以像关节炎一样的疼痛。

有的人比方说尿路感染，他一开始说全身难过，但说道后面，会冒出来一句小便也不好，这样你就要根据这个系统问他比如尿频尿急尿痛等问题，有的人会有明显的改变，有的人改变不明显，不明显的，根据你的判断，还要作一些适当的检查。现在有很多病人，特别是女性的病人，他东痛西痛，包括也有发热，到最后实际上都是老年性的尿路感染，只是他尿频尿急尿痛症状不是很明显，这样很多地方很多医生都会诊断错误。

但如果器质性疾病全部都排除了，包括骨质疏松，小便都检查过都好的，我们也可以把他归到中医的郁症。临床上这种现象也是很多的，所以我说，一些治疗郁症的方子我们还是要知道的，比如说越鞠丸啊，都是很好的方子，一些主诉非常多的人，有时就是这样的病。

2.  主诉少

这种人，有时你问一句答一句，有时问两三句才答一句，这个我们同学可能不大会遇到，以后做医生会遇到，他可能看你年龄小，不大爱回答你，但是你也没有办法，只好去写的，这就涉及到与病人的沟通，你要想办法使自己得到病人的信任，这是做医生很重要的一点，如果没有办法和病人沟通，这个医生也难做好，这当然涉及到病人对你的信任，我刚刚讲过的，他看你年纪小，你问她也不答，那这个病你怎么看呢，和病人沟通很重要的一个东西，就是要使病人感觉到你的诚心，不能看他不是很诚心，你就也算了，你要给他的感觉你看病是很认真的。

另外，还有一个条件就是病人对自己的病要有信心，有些病人对自己的毛病失去信心了，或者信心不够，他就觉的这个你病事实上是看不好的，你来问也没有什么用，这样你要想办法给他树立信心，这个东西讲讲容易，作起来也不是那么简单的，这就是你要鼓励他，做医生，中医西医都一样的，你要把他当作一个朋友，只能这样（才能做好），我有的时候也会有这种感觉，比如看到年龄和我父母差不多的，有时就会觉得算了，这样的人年龄也差不多了，弄也弄不明白的，就耐着心思诱导他，这样你才能完全了解病人，如果你不能获得完全的病史资料的话，要作出一个准确的诊断，是很困难的。

3.  无话的病人

除了以上的病人以外，还有的人，我们以后如果是中医就会遇到了，他就是不说话的，来考考你，我到现在为止还要经常遇到的，他就是来考考你，这个东西有的时候真的要看你自己的本事了，外面的人，很多都认为，你是个中医，脉搏一搭，舌苔一看，就应该都知道了，但是我们知道，脉搏舌苔也是一个诊断的方法，而且是中医的诊断方法，这句话一定要记住，三大常规是西医的诊断方法，每一个方法都是有局限性的，但这句话不能一下子说出来，一下子说出来病人对你的信任就没了，到后面你可以和他说的，脉搏是脉搏的诊断，舌苔是舌苔的诊断，这种人你要让他说话，了解他的病史，不然你这病是看不来的，这个方面我想有两个要记住，一个你要有脉搏舌苔的基本功，不一定要很好，这里我想《内经》有一句话“察色按脉，先别阴阳”是不会错的，这句话做医生真的很有用的，比方说脉搏很快的，尺脉很弦的，我们说虚火很旺，这个不会错，如果有人尺脉很低，尤其是这个季节，这个季节尺脉应该偏弦的，男的话可能真的是肾不足了，当然你要看年龄的，你们这个年龄不存在肾虚的，最多是气虚，脉搏跳不上来，阳气不足，生发不够，春天万物复苏，人也复苏的，你不复苏脉搏当然是沉的了，这说明你调节能力太差，女性的话，有的时候就是和月经有关系，月经前后尺脉都是很低的，但是也有差别，来之前脉搏是沉但是频率不是很快，来之后往往偏数，这个是我们先生教我们的，十有八九都是应的，所以遇到人家考你的话，一定要有基本功的否则怎么办呢，当然，你一定要会搭，比如浮脉一定要会，感冒了是浮脉这个需要你自己体验的，我这里也讲不好的

如果有的人寸脉是浮的，那么当然要考虑相应脏腑有问题或者外感，舌苔也是一样，这都是基本功的问题，按照我的讲法，舌质是判断寒热最主要的东西，脉搏则是判断表里虚实的，当然都可以结合起来看。你不要去记太过复杂的，你说我拿王叔和的《脉经》去看，我和你说《脉经》我都看过的，还就这个写过一篇文章，这是受我另一个先生的影响，那个先生对这个是很了解的，他每天都大骂王叔和，那我有的时候就问他，（他的意思是）实际上不需要那么复杂的，包括《瀕湖脉决》都不需要的，（书上）那些复杂的脉，大多数只有非常严重的疾病才能见到，你在病房里可能会见到，现在我们如果私人做医生，这种危重病人遇不大到的，不像过去，现在门诊重病人遇不到，你那个《瀕湖脉诀》（中的危重病脉）用不到的，只有你以后病人死亡之前去搭都可以见到的，所以我们只要常规的脉象搞清楚，舌头会看就可以了。

出了这个基本功以外，你有的时候还要有一点望而知之的诀窍，因为他不说话你也没办法，总要引导出他的话，只有他对你信任了，才会讲给你听，当然我这个方面是水平差的，过去好的医生是真正会看的，比如有一个说法，人确实是有类型的，你以后仔细去看就可以看出来，其实包括董建华（北京中医药大学）都讲过，我们不能完全否定这个东西（望面），所谓看相，30％就是中医的望诊，包括颜色，部位，其实就是中医望诊，当然我们不是算命，但是病人考你的时候你要用的到的，比如说一个人瘦瘦长长的，我们说那是木质人，如果一个人石墩墩的，我们说是土质人，这种人容易有痰，所以说我们中医这种东西也需要一点的。

对于这种人，你要千万记牢，尽量用中医的术语解释，你不用中医术语，就会出问题，你就按照阴阳来说，不会错的，这样就会引出他对你的信任，然后就会把病情和你说，他听得懂听不懂是另外一回事，因为你这个舌苔脉搏能说明什么呢，你能代替生化全套？也不能代替心电图，你只能按照中医的说法，从阴阳的角度说， 所以我是对这句话深有体会，做医生做到后面，就是要先别阴阳，你阴阳辨不明白，就会遇到不必要的麻烦。

如果以上情况都解决了，接下来病人开始介绍病史，这个过程有几个地方要注意：

1． 医生尽量少用医学术语

我们要尽量讲病人能够理解的话，在问诊的过程中尽量不要出现诊断性的东西，症状和体征要尽量避免走题，这个诊断性的东西，是一个结论，往往产生于最后，当然病人可以说的，病人说你也不可以当回事情，当然也不能这么说，从现病史的角度，你要搞清楚是谁说的，结论从什么地方来的，特别是这个诊断很重要，和你的考虑相关的话，但是提问的时候尽量避免诊断术语

2． 越详细越好，能量化尽量量化

病人如果肯和你说了，我们开始讲症状，当然理论上来说是越细越好，一般按照性质，时间……尽量量化，这之中很重要的就是时间、性质和量化，能够量化的东西做医生的尽量量化，性质当然越详细越好。在这里最重要的一点，你千万不要一边问一边脑子里在想他是个什么病，我做医生的体会，做医生越是做到后面，结论越是在最后形成，你脑子里要就是想我怎么把这件事了解清楚，比如咳嗽，你不能一开始就想，这个咳嗽用什么方，怎么处置，不能这样，你要想这个咳嗽怎么回事，多少时间了，有没有痰，怎么个咳嗽法，白天为主还是晚上为主，你要了解的越详细越好，诊断自然而然会产生的，因为在这个过程中你就会产生一个诊断学说的真正的主诉，我们讲的主诉不是简单的把病人的话概括起来，这个主诉要与诊断有相关性，这是最起码的，一定要有的要求，临床上有的医生有这种现象，有时候我们也不去讲了，但是对于同学们，你自己要有这么个要求，你的主诉对诊断要有导向性，这样你的主诉才算写的好，也就是说你这个问诊就成功了。

最主要的当然就是怎么把病情了解清楚，你不要一直想这个什么病，你了解都没怎么知道什么病呢，要了解这个病，简单一点的话就是前因、后果，这个就是诊断学了，我为什么要把他分开呢，这个当中有一个过程，这个过程你也要了解的，后果就是你现在的情况，前因当然就是包括诱因了，在这个过程中，最容易影响我们的是两个东西，一个是（其他人）诊断，一个是（以前的）治疗，病人以前的诊断过程和治疗过程，你都需要知道，这个东西很有借鉴意义，大医院的或是小医院的诊断，对你来说都有意义，治疗的效果好与不好，你都需要知道，对你来说都有参考价值，在这个（治病）过程以外，你要问一些阴性的症状，讲到这个我们已经讲了很系统了，我到现在为止，如果我自己写的话，仍然习惯把一些阴性的东西写上去，这些阴性的东西说明，在我看病的时候没有出现这些症状和体征。

有些疾病，其实往往要到完全暴露的时候，实验室诊断才明朗化，在没有完全暴露的时候，是诊断不出来的，但作为你来说，写上阴性症状，说明你已经考虑到这种情况，有时候你问是问了，但是（病历）没有表达出来，我希望作为医生，我们能够注意这两个东西，即诊断和治疗，阴性症状，在了解病史的时候，你要把他表达出来，你养成这个习惯，你诊断时遗漏就少了，相对来说资料就比较完整。

这个阴性的东西，我说的是重要的阴性症状，那么什么是重要的呢，我说的包括1.传染病，比如说这个人是发热为主的，这个就要问皮疹，因为传染病经常出现皮疹，如果出现了疹子那就按照传染病问了，如果没有，那么就是尽量排除传染病，发热的传染病大多都有皮疹，包括性传染病，我这种事情遇到很多了，所以我是很提高警惕的，上次一个小伙子来看病，他说他小便不好，我首先考虑这个人是不是性病方面的，当然最后我了解了以后排除了，所以你要有这个意识，有很多人生了这个病不会到西医那里去，他最好就是不要查什么的，你给他药吃吃就能好了，我在外面看病就常会遇到这种事情，医院里不太会，有一次晚上看病我就遇到这么个病人，我就说你这样不行的，你要到医院去系统的查一查，他就逃掉了，他其实本来就知道了，就是想来这里弄点药吃吃就好了，但是你不能这么做的，你要有责任的。

另一个很重要的是肿瘤，病人也很关注的，所以你也要注意，比如我前面讲的那个主诉（反复发作刺激性的咳嗽三年，加重两天），像咳嗽的性质如果是你描写成（肿瘤）这个样子那我要考虑，如果不写，那我不考虑，如果是上面的这个病人，那我就要问道一个很重要的阴性症状——有没有咳血，有没有痰中带血，如果没有，这个阴性症状就要写，如果这个症状你没有问的话，如果是大病历，上面医生看到就很不舒服了，如果已经怀疑到这个病这种症状都不问的话他想想你这个基本功太差了，所以这些阴性症状也是很重要的东西，特别是涉及到肿瘤之类的，比如胃痛，你就要问道节律有没有改变，如果始终是空腹或饭后痛的，那就不太要紧的，问诊里就要提及这个问题，如果过去是固定的，现在空腹也痛饭后也痛，你一定要表达出来，如果病程很长，你这么写一句人家就知道你这个人思路已经两样了，水平就是两样的。

3． 了解其他如体质、习惯等东西

除了以上东西以外，还要了解其他东西，中医的有些病，和人的体质，气质有关系的，和西医不一样，所以我们有时也要了解一下性格脾气，有的人很主动，既然已经说道这个分上了，他主动都会说了，比如说我以前脾气很好的，现在总是要发火，这个就涉及中医的诊断了。这个你和他交谈有时候就知道，有的人脾气很急的，有的人很缓和的，脾气急的人我们说多和肝火有关系。还有要了解整体的体质，就是先天的情况，有的时候也有关系，男的有时还表现不出来，女的就会表现出月经的问题了，如果这个病涉及月经的问题，有时就和先天有关，在小的时候或者没足月，或者后天失调了，没有好好调养。还有我们有时要了解家庭，工作环境，这个和中医的治疗有关系，如果工作压力很重，往往影响到肝或脾，你不知道，就会影响你的处方用药，还有就是家庭环境好不好，有没有结婚都有关系，比如说40岁没结婚，当然现在都有，但是绝对要影响性格的，男的女的都有，我有时都要问的，这个他配合的话你都好说的，所以你看我在看病，我不太谈空天的，我谈天都有目的的。还有一个居住环境，生活经历都有关系，生活经历坎坷的人，我们从处方用药角度都要考虑进去，这种人在精神上也有很麻烦的，所以这些东西我们能够了解尽量了解，影响你的处方用药，这些人疾病可能不一样，可能就是脾，胃的毛病，但处方不是就从脾治疗，从胃治疗那么简单了的。当然还有个人爱好什么的，这个和西医一样的，诊断学的东西我不来讲了。我讲的大概就是这些了。

第三篇：

一、问诊的一般方法与技巧

关于问诊的技巧与方法，同学们在学习《诊断学》时已经有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具体的方法或经验不可能面面俱到，在这里将介绍一些具体的有关问诊方法与技巧。

㈠、自始至终体现鉴别诊断这一关键环节

问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。很显然，在采集病史的过程中，不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。

也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”

这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。

㈡、以时间顺序为主线

上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。

之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。

㈢、恰当使用不同类型的提问

有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。

所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里不舒服？”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗？”等问题，都属于一般性问题。

而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不干净的感觉？……”就属于这种提问。

一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。

如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。

㈣、避免使用医学术语

在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。

谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。

例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天？”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？”，就显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚（或泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是，通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。

㈤、善用过渡性的语言

问诊的过程通常包括引言、问诊的主体（ 主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束语。在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变，特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转换时，应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。

常用的过渡性语言有：

①从现病史过渡到过去史：“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系……”，

②过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因此我们需要了解这方面的情况……”，

③过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。

使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使用。

二、问诊的注意事项

关于问诊包括的具体内容及项目，教科书上已经写得十分清楚了，在此不准备重复，如果有不明白的地方，应该好好看看教科书，本章节主要谈谈各个项目的有关注意事项。

㈠、一般项目

有关一般项目的内容，在病人入院的有关手续中已经记载的十分详细了，正因为如此，同学们常常忽视了这一项的问诊，这是不对的。主要原因是由于同学们对这些项目的重要性认识不够。其实，只要对一般项目的内容，稍加分析，就会发现这些项目缺一不可，如果这些项目内容的错误都将影响对病人的诊治，因此，在问诊时应该重新询问或者一一核对。

㈡、主诉

主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。其实在问诊中，病人并不会告诉你他的主诉是什么，而是通过询问病史后总结出来的，它相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。关于如何归纳主诉，将在病历书写的有关章节中介绍。

㈢、现病史

现病史问诊中最重要的部分，也是病史的主要组成部分，对现病史采集的成功与否，直接关系的对病人的诊治，因此，对现病史的询问应该是整个问诊过程中的重点。

关于现病史问诊的内容，教材上写了许多，归纳成一句话就是：详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的全过程。对于这句话的理解，关键是要抓住“详细”和“全过程”这两个词，对现病史采集的成败都体现在这两个词上。下面将就如何体现“详细”和“全过程”这两个词，谈谈现病史问诊的具体内容需要注意的事项，这些内容常常是同学们容易出问题的部分。

关于起病时的情况问题：首先要注意病人叙述的发病时间与实际发病的时间的差别，一般来说病人叙述的发病时间常常是疾病出现明显症状的时间，真正发病的时间应在病人叙述的时间之前，有时可能要将发病时间提前到数年，因此，问诊时应该问明真正的发病时间。

其次，要特别注意临床症状出现的先后顺序，这对疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。第三，关于发病的诱因，有些疾病可能有明显的诱因，有些疾病可能就没有明显的诱因，病人提供的诱因可能有多种，有时可能还是错误的诱因，因此，问诊时应该注意仔细询问，以发现真正的诱因。

关于对症状询问的问题：临床上同学们常常满足于病人有什么症状，而不对这些症状进一步的询问和了解，这也成了不能把握疾病的特点，以及病历书写时现病史过于简单的主要原因，因此，对于病人叙述的每一症状，都应该一一地、进一步地详细询问，询问的内容应包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的各种因素。

关于体现鉴别诊断的问题：前面谈到问诊的整个过程，应该充分体现鉴别诊断这一问题，在现病史的问诊过程中，是最能体现鉴别诊断这一问题的过程，同学们在这个问题上，容易出现的问题是：常常只重视对阳性症状的询问，而忽视了对有关阴性症状的询问，事实上，许多阴性症状正是体现鉴别诊断的关键。发生这一类问题的原因，一方面是由于病人常常只诉说自己能够感到的不适，而不会主动诉说关于鉴别诊断的阴性症状，另一方面是同学们的“问诊思维”存在一些问题，从而导致不知道如何在问诊中体现鉴别诊断，还有一部分是由于医学知识的不足，不知道病人诉说的症状要和那些疾病相鉴别。解决这一问题的办法是，在问诊前，只要时间允许，最好先看看书，对你将要问诊的疾病有可能出现哪些临床症状，应该和那些疾病相鉴别，做到心中有数，这样问诊时就可以有意识地询问病人没有叙述的以及需要鉴别诊断的症状，在问诊的过程中，不要光注意听病人叙述了哪些症状，而且要在脑子里时刻想着这样一个问题：病人所叙述的症状，是那些疾病所表现出来的症状？还有那些症状可以支持或排除我所想到的疾病？再通过适时地插入直接提问，而得到支持或不支持某个疾病的依据，最后形成“该病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，还需要那些体征及辅助检查的支持或排除”的总体印象。如果做好了这些，也就基本上解决了现病史的鉴别诊断的问题。

关于把握病情演变的关键环节的问题：事物的发生、发展的过程，是一个量变到质变的相互演变过程，病人的病情演变过程也是如此。在问诊的过程中，特别是对那些病程长，病情复杂的病例，同学们往往问了半天还不能把握不住病情演变的过程，搞不清楚病人的病情到底发展的了什么环节，主要原因是因为没有把握住疾病演变的关键环节，所谓疾病的演变的关键环节就是疾病发生“质变”的环节，而这些“质变”发生，常常是通过临床症状表现出来，因此，要把握住疾病的演变关键环节，就要特别注意病人的临床症状的演变，这些临床症状的演变过程就构成了病情的演变过程，疾病过程中出现新的临床症状，往往提示疾病“质变”的发生，例如：慢性支气管炎的病人，出现劳力后呼吸困难，则是合并肺心病的征兆，而一旦出现夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿，则说明病人已经出现了心力衰竭。所以说，把握住了疾病演变的关键环节，就能较好地把握疾病的演变过程。

关于询问诊治情况的意义的问题：许多书上提到询问诊治情况要简明扼要，这并不是说，对诊治情况的了解意义不大，主要是怕同学们过于相信这些资料，而人云亦云，造成误诊误治，其实，病人既往的诊治情况，对于病人的诊治同样有较大的参考价值，关键是这些资料只能作为参考，而不能作为对病人诊治的依据。

关于对病人一般情况的了解的问题：由于这部分内容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意叙述主要的临床症状，因而同学们也常常忽视了这部分内容的问诊，其实这部分的内容，无论是对于全面综合分析病人的病情，以及制订诊疗措施，乃至观察病情的转归及预后，都是十分有用的，这是因为绝大多数病人的起病以及病情发生（好的或坏的）变化，都首先是通过病人的这些一般的情况表现出来的。因此随时（不仅仅是在问病史时）了解病人的一般情况是十分重要的，同学们应该对这一问题引起足够的重视。

㈣、过去史、个人史、家族史

与现病史相比，过去史、个人史、家族史，一般来说出于相对次要的地位，但这不等于是过去史不重要，相当一部分同学有这样一个观点，认为对这“三史”的询问，只不过是走走形式而已，这个观点是不对的，事实上，临床上许多疾病都或多或少地与这“三史”有一定的联系，有的甚至是密切的联系，特别是随着医学模式有单纯的生物学模式向“生物──心理──社会”模式的转变，人们发现这“三史”与疾病发生发展的关系更为密切，因此，应该重视对这“三史”的询问。

在询问这“三史”的过程中，同学们最容易犯的错误就是走两个极端，一个极端是三言两语，一笔带过，另一个极端是面面俱到，毫无重点。对“三史”的询问，并不是让同学们胡子眉毛一把抓，把每一项内容都搞个清清楚楚，弄个明明白白，而是每一项内容都有所侧重，重点抓住与现患疾病有关的内容，例如，怀疑传染病则应重点了解传染病接触史、预防接种史，对于高血压、冠心病患者要注意对生活环境、饮食习惯、个人嗜好以及职业等方面的了解，如怀疑有遗传倾向的病人，则应该注重对家族史的了解。总之，了解“三史”的目的，是为了了解病人的过去与现患疾病的关系，为疾病的诊断治疗提供进一步的依据。

在询问过去史时，不要只满足于病人叙述的疾病名称，而应该详细询问病人，是因为有那些症状、体征以及做了那些检查，诊断为什么疾病，治疗的结果如何，这些问题要一一问清，否则，很可能得到“名不副实”的错误信息。系统回顾的目的不是为了在写病历时罗列一大堆症状，而是通过系统回顾，对病人的健康状况进行全面的了解，防止遗漏既往疾病。

在询问个人史时，除了了解出生地、生活及饮食习惯、个人嗜好、毒物及放射线接触史等一般的内容外，对女性要注意询问月经史、生育史，对婴幼儿要注意了解妊娠史、出生史、喂养史以及生长发育史。

家族史部分，主要是询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，如病人患有传染病、先天性疾病或有遗传倾向的疾病时，应该特别主要询问有关的家族史，必要时还应扩大询问范围。

值得注意的是，在询问这“三史”的过程中，常常会涉及到病人的隐私或一般不愿提起的事情，如果这些与疾病的关系不大，就不必深究，如怀疑有致病诱因，应向病人或家属解释后再询问。对于这类问题，无论是病人自己说出，还是通过询问得到，都只能作为与疾病有关的情节向上级医生汇报，不得任意扩散，随便泄露病人的隐私，不仅是不道德的行为，而且是一种违法行为。

三、小结

问诊是实习医生必须熟练掌握的一项基本技能，要掌握好这一基本技能，光靠熟记有关问诊的内容是远远不够的，必须有一套正确的方法，本章节就是针对同学们在实践之中可能遇到的问题以及容易出现的错误，重点地介绍了有关问诊的一般技巧和方法，以及问诊过程中应该注意的事项，通过对这些内容的学习，有利于同学们在临床实践中，少走弯路，少犯错误，并能够尽快掌握问诊这一基本技能

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