经典杂病派《杂病源流犀烛》的作者沈金鳌

经典杂病派《杂病源流犀烛》的作者沈金鳌

沈金鳌(1701-1775年）发字芊绿，号汲门，晚号尊生老人，清代无锡人。据其兄咕瞻言，沈氏“博古明经，一生笃学。大约四十以前，专志儒书，四十以后专攻医学。”曾师事名医孙庆曾，著作总称《沈氏尊生书》，其中《杂病源流犀烛》一书，反映了经典杂病学的思想。

《杂病源流犀烛》共30卷，刊于1773年。此书内容以论杂病证治为主，所谓杂病，沈氏认为：“人之有病，或感七悄，或染六淫，皮毛肌肉，经络脏腑，受其邪即成病，而即发于皮毛肌肉经络脏腑之间，故曰杂也”。他还说：“杂者，表里易蒙，寒热易混，虚岂易淆，阴阳易蔽，纷形错出，似是实非”。所以，此书分述脏腑、六淫、内伤外感，面部、身形诸般病症，每病必考明其病证源流机制，评述临床表现及治法方药。除内治方药外，尚附导引气功等法。尝谓：“《素问》首卷亦曰恬淡无为，欲神内守，实以静功调养真气，《灵枢》用针灸，亦是以行气之法，起膏育之疾，可见上古医经专从理气治患，非徒恃土石草木之药物巳也，微哉此旨，凡医者病者安可略而不论，徒恃方药乎”？书中所载处方甚多，皆为前人名方。

什么是郁证？来看看中医对郁证的辩证分析及治疗是什么？

郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。

什么是郁证？来看看中医对郁证的辩证分析及治疗

一、病因

1.情志所伤

七情过极，刺激过于持久，超过机体的调节能力，导致情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。如清?尤怡《金匮翼》所说：?凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾。?

2.体质因素

原本肝旺，肝气易结，或体质素弱，机体的调节能力减弱，复加情志刺激致病。如清?沈金鳌《杂病源流犀烛》所说：?诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。?

二、病机

基本病机： 是情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失调。

病理性质分类：

气郁： 由于本病多为情志所伤，始于肝失条达，气失疏泄，故以气郁为先；

火郁： 由气及血，则为血郁；气郁日久化火，则为火郁；

痰郁： 气滞湿阻，聚而成痰，则为痰郁；

湿郁： 气滞水湿不行，湿气停留，则为湿郁；

湿郁、痰郁、热郁： 食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为湿郁、痰郁、热郁等证。此六郁互为因果又互相兼杂。

病变部位： 主要在肝，但可涉及心、脾、肾。

病程特点： 初起以六郁邪实为主，日久转虚或虚实夹杂。如清?林佩琴《类证治裁?郁证》云：?七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。?

生理性质： 肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情志不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调

三、辨证要点

1.辨六郁及主次

病因： 郁证的发生每有精神刺激、七情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，故郁证以气郁为主要病变，常兼有血瘀、化火、痰结、湿阻、食积。

六郁：

气郁： 胸胁胀满，痛无定处者，为气郁；

血郁： 胸胁胀痛，痛有定处，舌有瘀点，则为血郁；

火郁： 性情急躁易怒，口苦咽干，便秘，舌红苔黄者，为火郁；

痰郁： 胸胁满闷，咽中如有异物梗塞者，为痰郁；

湿郁： 身重，脘腹胀满，口腻，便溏者，为湿郁；

食郁： 胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食者，为食郁。

2.辨脏腑

肝： 一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝。

脾： 食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；

心： 虚证则与心的关系最为密切，如心神失养、心血不足、心阴亏虚等均为心系的病变。其次是肝、脾、肾的亏虚。

3.辨虚实

实： 本病初起一般以气、瘀、痰、火等郁为主，属实；

虚： 日久易伤正气，气血阴精不足，则属虚

四、辩证治疗

1.肝气郁结证

症状： 精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便失常，或女子月经不调，舌苔薄腻，脉弦。

证机概要： 肝郁气滞，脾胃失和。

治法： 疏肝解郁，理气畅中。

代表方： 柴胡疏肝散加减

本方具有疏肝理气、活血止痛之功效，适用于肝郁诸证。

常用药： 柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金、青皮、苏梗、合欢皮调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急。

随证加减：

肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作、脘闷不舒者，加旋覆花、代赭石、苏梗、半夏和胃降逆；

兼食滞腹胀者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；

肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓健脾化湿，理气止痛；

妇女经血瘀滞，经前乳胀腹痛者，加当归、丹参、益母草、红花活血调经。

2.气郁化火证

症状： 性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

证机概要： 肝郁化火，横逆犯胃。

治法： 疏肝解郁，清肝泻火。

代表方： 丹栀逍遥散加减

本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁、清肝泻火的功效，用于肝郁化火之证。

常用药： 柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾和中；丹皮、栀子清肝泻火。

随证加减：

热势较甚，口苦便结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；

肝火犯胃而见嘈杂吞酸、嗳气呕吐者，加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；

肝火上炎而见头痛目赤者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；

热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，去原方中当归、白术、生姜之温燥，加生地、麦冬、山药滋阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清火。

3.痰气郁结证

症状： 精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

病证特点：本证亦即《金匮要略?妇人杂病脉证并治》所说?妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之?之证。明?孙一奎《赤水玄珠?咽喉门》将本证称为?梅核气?。

证机概要： 气郁痰凝，阻滞胸咽。

治法： 行气开郁，化痰散结。

代表方： 半夏厚朴汤加减。

本方行气开郁，化痰降逆，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。

常用药： 厚朴、枳壳、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。

随证加减：

湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手、苍术理气除湿；

痰郁化热而见烦躁、舌红苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；

病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。

4.心神失养证

症状： 精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

病证特点：此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。

本证亦即《金匮要略?妇人杂病脉证并治》所说：?妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。?

证机概要： 营阴暗耗，心神失养。

治法： 甘润缓急，养心安神。

代表方： 甘麦大枣汤加减。

本方养心安神，和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。

常用药： 甘草甘润缓急；小麦补益心气；大枣益脾养血；郁金、合欢花解郁安神。

随证加减：

血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风；

躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；

喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。

5.心脾两虚证

症状： 多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色不华，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要： 脾虚血亏，心失所养。

治法： 健脾养心，补益气血。

代表方： 归脾汤加减。

本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。

常用药： 党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；黄芪、当归补气养血；酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉养心安神；木香、神曲理气醒脾，并使诸药补而不滞。

随证加减：

心胸郁闷，情志不舒者，加合欢花、郁金、佛手理气开郁；

阴虚有火，舌红、口干、心烦者，加生地、麦冬、黄连滋阴清热。

6.心肾阴虚证

症状： 情绪不宁，心悸，眩晕，健忘，失眠，多梦，心烦易怒，口燥咽干，或遗精腰酸，妇女则月经不调，舌红少津，脉细数。

证机概要： 阴精亏虚，阴不涵阳。

治法： 滋养心肾。

代表方： 天王补心丹加减。

本方滋阴降火，养心安神，适用于阴亏血少，心肾阴虚之证。

常用药： 地黄、山药、山茱萸滋补心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；天冬、麦冬、玄参、丹皮滋阴降火。

随证加减：

心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；

遗精较频者，加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

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