1.大承气汤__三、攻里之剂

1.大承气汤(张仲景)胃腑三焦大热大实。

（《伤寒论》）

【歌诀】

大承气汤用芒硝 枳实厚朴大黄饶

救阴泻热功偏擅 急下阳明有数条

【组成】大黄四两(12g) 厚朴八两(24克) 枳实五枚（12克）芒硝三合(6克)

【用法】水煎分二次一温一 服。若便通则停服第二次。

【功用】峻下热结。

【主治】阳明腑实。症见身热汗出,心下痞塞不通(痞),胸腹胀(满),大便干燥(燥),腹痛拒按,大便不通,或热结旁流,下利清水,其气臭秽(实),舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实等。

【方析】阳明腑实,胃肠热结为本方主证。燥屎不通,腑气不畅,故见痞、满,为次要症状。此时当急下热结,以救阴液。方中大黄苦寒泻热,荡涤通便,以祛其实,为君药。芒硝咸寒软坚,助君药润燥通便,以除其燥,为臣药。厚朴苦一温一 下气,消除胀满;枳壳苦辛破结,导滞消痞,为佐药。四药配合,荡涤与润燥相伍,除痞与消满相合,泻下行气并重,共凑峻下热结之效。本方急下热结,使之不再伤耗阴液,故有“急下存阴”之说。《伤寒论》有数条讲此用法。

医方集解的图书信息

书 名: 医方集解
作　者：(清朝)汪昂 注释 解说词:方向明
出版社： 中国中医药出版社
出版时间： 2009年11月
ISBN: 9721202317598
开本： 16开
定价: 42.00 元
卷一
补养之剂
六味地黄丸
七宝美髯丹
还少丹
黑地黄丸
虎潜丸
天真丸
三才封髓丹
大造丸
补天丸
人参固本丸
参乳丸
天王补心丹
孔圣枕中丹
大补阴丸
滋肾丸
斑龙丸
龟鹿二仙膏
补火丸
唐郑相国方
二至丸
扶桑丸
参苓白术散
妙香散
玉屏风散
四君子汤
四物汤
补中益气汤
升阳益气汤
补脾胃泻阴火升阳汤
归脾汤
养心汤
人参养荣汤
补肺汤
补肺阿胶散
生脉散
百合固金汤
紫菀汤
秦艽扶赢汤
黄芪鳖甲散
秦艽鳖甲散
益气聪明汤
羊肉汤
卷二
发表之剂
麻黄汤
桂枝汤
大青龙汤
小青龙汤
葛根汤
麻黄附子细辛汤
升麻葛根汤
柴葛解肌汤
柴胡升麻汤
九味羌活汤
十神汤
神术散
葱豉汤
人参败毒散
川芎茶调散
再造散
大羌活汤
桂枝羌活汤
涌吐之剂
瓜蒂散
参芦散
栀子豉汤
稀涎散
干霍乱吐方
攻里之剂
大承气汤
小承气汤
调胃承气汤
桃仁承气汤
大陷胸汤
小陷胸汤
大陷胸丸
十枣汤
三物备急丸
硇砂丸
木香槟榔丸
枳实导滞丸
倒仓法
蜜煎导法
猪胆导法
表里之剂
大柴胡汤
柴胡加芒硝汤
桂枝加大黄汤
水解散
防风通圣散
葛根黄连黄芩汤
三黄石膏汤
五积散
麻黄白术汤
参苏饮
香苏饮
茵陈丸
和解之剂
小柴胡汤
黄连汤
黄芩汤
芍药甘草汤
栝蒌薤白白酒汤
温胆汤
逍遥散
六和汤
……
卷三
卷四
卷五
卷六
……

方剂歌诀的泻下剂

大承气汤：
大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强，阳明腑实真阴灼，峻下热结此方良。
大陷胸汤；
大陷胸汤治结胸，甘遂硝黄三味用：心下硬满不可近，泻热逐水建奇功。 大黄附子汤；
大黄附子细辛汤，胁下寒凝偏痛方，冷积内停成实证，温下寒实可复康。
温脾汤；
温脾附子及干姜，甘草人参及大黄，寒热并进补兼泻：攻下冷积振脾阳。
三物备急丸：
三物备急巴豆研，干姜大黄不需煎，卒然腹痛因寒积，速投此方急救先。 麻子仁丸：
麻子仁丸治脾约，燥热津亏便下难，枳朴大黄蜜杏芍，润肠泄热便下来。
济川煎：
济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，便结体虚难下夺，寓通于补法堪宗。 十枣汤：
十枣逐水效堪夸，甘遂大戟与芫花；悬饮潴留胸胁痛，大腹肿满用亦佳。
舟车丸：
舟车黑丑及大黄，遂戟芫花槟木香，表皮陈皮轻粉入，逐水消肿力量强。
疏凿饮子：
疏凿饮子泻水方，木通泽泻与槟榔，羌艽苓腹椒商陆，赤豆姜皮退肿良。 新加黄龙汤；
新加黄龙用海参，玄麦生地硝黄呈，参归姜草扶正气，攻补兼施法可尊。
增液承气汤：
增液承气玄地冬，更加硝黄力量雄，热结阴亏肠燥结，滋阴泻下法可宗。

?《伤寒论》辨阳明腑实八法

《伤寒论》阳明腑实证是阳明病燥热伤津的极重阶段，故及时判断阳明腑实证形成与否，果断「急下存阴」是十分必要的。辨腑实证是否已成的要点为大便难、大便硬或燥屎内结，但临床不可过于机械。现将《伤寒论》中辨阳明腑实已成的八种辨证方法总结如下。
濈然汗出
阳明病身大热、汗大出，为病在阳明之经，如出现手足濈然汗出或濈然微汗出，则是病在阳明之腑而大便已硬之征。故《伤寒论》213条原文说「手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。」
为何「濈然汗出」是阳明腑实已成大便已硬之征？乃因「四肢为诸阳之本，津液足为热所蒸，则周身汗出，津液不足为热蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也。」
谵语
阳明病出现谵语是腑实已成的外征之一。如218条原文说「胃中燥，大便必硬，硬则谵语。」还有108条说：「伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。」此亦是说太阳病转属阳明病后出现谵语，是表明腑实已成，故当用承气类以下之。
徐灵胎说：「谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著。」故阳明腑实证服药后以「谵语止者」为中病，中病即止，过则伐正。故张仲景有「若一服谵语止者，更莫复服」之诫。
潮热
病在阳明之经，是无形热邪充斥表里，其发热为高热，或蒸蒸发热，病在阳明之腑，是邪热入里化燥，与胃肠糟粕相搏结，其发热多为潮热，或日晡所发潮热。故原文214条说：「阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。」尤在泾说：「谵语发潮热，胃实之征也。」可见病在阳明发潮热为腑实已成之征。
其原因乃病在阳明之腑，为热已入里化燥成实，此时体表多热势不高（不同于经证之高热），又因阳明经气旺于申时，胃肠内的燥热随经气旺时而炽，故出现定时增高的潮热。潮热既主腑实已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在阳明发热不潮者，腑实未成，不可攻下，故仲景有「其热不潮者，未可与承气汤」之诫。
食欲
病在阳明之经，腑实未成，腑气通畅，故食欲多如常而能食。如病在阳明之腑，里实成后，腑气阻滞，脾胃升降失调，导致食欲改变而不能食。原文220条说：「阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。」
其「能食者，但硬耳」是腑实不甚或腑实证之初期，故以食欲之改变可辨阳明腑实证的形成与否和腑实内结的甚微。喻嘉言说：「有燥屎则肠胃热结，故不能食；若能食则肠胃未结，故但硬耳。」
腹痛
病在阳明之经，胃肠气机通畅，故多无腹痛的见证。如阳明病出现「绕脐痛」或「腹满痛」，是病已入腑，里实已成之征。故243条原文说：「腹满痛者，此有燥屎也。」256条原文说：「发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。」
其腹满痛乃是阳明腑实已成，燥屎内结，气机阻滞所致，故知腹内腑实已成。
小便
《伤寒论》第197条说：「阳明病初欲食，小便反不利。」从「反」字可知阳明病（经病）当以小便自利为常，小便自利说明热虽盛而津液未大伤，病在阳明经。再从252条「太阳病，若吐若下若汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。」和113条：「大便硬，小便当数」来看，可知「小便数」是导致大便硬的原因之一。
因机体的抗病自调能力，欲通过小便来泄热，故出现小便数，因津液已伤，其「数」必尿次增加而量少，又因津液偏渗于膀胱，反倒加重了津液的耗伤，促使腑实形成而致大便硬，故小便数为阳明腑实大便硬的征验之一。徐灵胎针对252条的情况说：「『因』字当着眼，大便之硬，由小数之所致。」可谓要领之言。
大便
病在阳明经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。病在阳明腑，无论是燥热伤津所致的大便硬或是燥屎内结，都必然导致大便不通，故大便通与不通亦是判断阳明腑实成否的首法。
《伤寒论》中叙述阳明腑实证的每条原文几乎都冠上了「大便难」或「不大便」等以言其大便不通。原文244条虽言「大便乍难乍易」，其「乍难乍易」实为阳明腑实已成，燥屎内结所致之「热结旁流」证。因燥屎内结，腑气不通，便难排出，故「乍难」；燥热内逼津液下趋，时有旁流，故「乍易」。此即后人所谓的「结者自结，流者自流」是也。
以药物试探
此法亦即诊断性用药。214条原文说：「恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。」其汤入腹中，出现矢气，证明已有硬屎内结，并因药物的作用而松动，气机得以转动，故出现矢气，又因服药量较少，药力不足以使硬便排出，故宜继用足量药物以攻下。
如药后不转矢气，证明腑实未成，气机未有阻滞，故药后无矢气不可攻下。这是仲景示人以药物试探腑实成否之法。

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