血府逐瘀汤的临床应用

血府逐瘀（汤）胸中藏，肝脾肿大不用慌。擅治胸痛（月）经不调，血栓头痛脑震荡。

血府逐瘀汤是临床常用名方之一，来源于清代王清任氏《医林改错》。此方由桃仁12克、红花9克、当归9克、生地黄9克、川芎5克、赤芍6克、牛膝9克、桔梗5克、柴胡3克、枳壳6克、甘草3克组成。论其演变源流，当从桃红四物汤合柴胡疏肝散两方加减化裁而来。唐容川先生说：王清任氏治瘀血最长，《医林改错》一书中此方颇具见识（《血证论》卷八第251页），评价公允。

本方善于活血化瘀，行气止痛，临床用于多种瘀血性病变，只要辨证正确，配伍得当，效果确凿，常可霍然。如治疗瘀血头痛，痛有定处，反复发作，或痛如针刺，或则抽痛，或夹有头晕昏眩，或兼性情急躁，或则夜眠不安，或记忆减退等，以本方适当加减（作者常加白芷、延胡索、丹参、茯苓、茯神等），并将川芎、赤芍用量酌情增大，常可获效。这对脑血栓形成、血管神经性头痛、脑震荡后遗症等见上述诸症者，颇为合宜。惟对高血压头痛有瘀血见症者则宜减去柴胡、桔梗，酌情选用草决明、石决明、夏枯草、杜仲、黄芪辈，以为配合，效果亦佳。

本方对瘀血胸痛，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、肋软骨炎以及跌打损伤之胸痛等均可适用，对冠心病心绞痛则可减去桔梗，酌加黄精、玉竹、太子参、丹参之类；对肋软骨炎之胸痛，常选加大青叶、板兰根、野菊之类，且原方柴胡用量宜加大（15~24克）。曾治史某患本病，先拟本方未用柴胡，效不显，以后加入之，即获显效，故此药不可少，且宜重用；对外伤胸痛，则可与参三七伤药、云南白药、军中跌打丸之类配合运用。

本方原书主要用以治疗“胸中血府血瘀”者，现在临床上并不限于胸部瘀血症，对腹部之肝脾肿大包括慢性血吸虫病肝脾肿大、慢性肝炎早期肝硬化等亦常应用，且疗效均佳。如治前者，则可选加槟榔、苦参、黄花蒿、吴茱萸、黄芪、白术、云苓、木瓜辈；对后者宜适当配合茵陈蒿汤、鳖甲或茵陈、苓、术、附、桂、鳖甲之类，可随证择宜选用，共图成功。

本方对妇科病症，如瘀血经闭，或月经不调，经色暗红，血有瘀块，经期超前或落后，或漏下不止，乳胀胁痛，脉涩舌紫者，俱可应用。本方运用要点是：

1.从病史方面看，当有外伤史或手术史或月经不调史或出血性病变史；

2.从脉舌方面看，当有舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，或口唇紫暗，其脉象大都沉涩或细涩或弦紧；

3.从症状方面看，患者可有脸部色素沉着，或两目暗黑，或肌肤甲错，或腹有症瘕积聚，或多愁多疑，性情急躁善怒，如出血病症则血色紫暗而有瘀块等；

4.从疼痛方面看，不论头痛、胸痛或其他部位疼痛，大都痛有定处，发作无常，发时痛剧，下午或夜晚尤甚，顽固难愈等特点。

上述诸条，当然不必全具，但应联系参考，如能掌握要领，必可运用自如，收效宏捷。

——本文摘自《中医精华浅说》

血府逐瘀汤

看电视的时候，尤其是家庭伦理剧，经常会看见这么一幕：家里的老人，破口大骂不顺着自己心意的子女，然后捂着心脏倒下了……然后家里人慌慌张张的就送到医院挂水了。

这种情况在现实生活中也常有发生。当情绪激动的时候，人体交感神经兴奋，心脏冠脉血管收缩、痉挛，血流量减少，导致心肌缺血，产生胸闷、憋气、心慌、心绞痛等症状。时间长了，甚至会引起心肌坏死，相当于形成了一次心梗。这是比较严重的情况。相对轻一些，也更常见的表现，就是生气后，觉得胸闷憋气，有时也有心绞痛发作，很像一个冠心病的表现。于是，为了保险一些，选择去医院检查，做了冠脉造影，放了支架。但是症状仍然存在。怎么办？

在中医看来，这是由于生气的时候肝气上逆，影响了人身体的气机运行，产生胸闷、憋气、心绞痛等症状。气推动血液运行，长期的气滞，则会导致血液运行不畅，也就是常说的血瘀。血瘀可以进一步阻滞气机的运行。于是，症状会越来越严重。

这时候，清代的医家王清任告诉我们一个方子，可以完美解决这个问题——血府逐瘀汤。

血府逐瘀汤出自《医林改错》，是王清任的五个逐瘀汤之一。从方名来看，是治疗“血府”的瘀血，而“血府”是王清任通过观察婴儿尸体总结得出的人体的结构，“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”从王清任的描述，大概位置就是在人体胸中。虽然在人体并不存在真的“血府”但是王清任通过观察，发现胸中很容易出现瘀血，而瘀血又会产生各种各样的问题，包括胸闷、憋气、心慌等等。治疗上，就是在胸中活血化瘀。而瘀血多归肝脏所主，因此，在血府逐瘀汤中，有柴胡、赤芍、枳壳、甘草四味药，是张仲景的四逆散，可以梳理肝经气滞；有桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤芍，是桃红四物汤，是活血化瘀的主力部队；有桔梗、牛膝，一升一降，使气滞时候堵住的人体气机恢复升降。几部分相配合，就可以做到理气活血，驱逐“血府”的瘀血。

当然，血府逐瘀汤的主治远不止胸闷憋气这一条。在书中王清任列了十九条，常见的有头痛、胸痛、天亮出汗、心里热、急躁、呃逆、饮水呛、失眠、心慌、早晨出汗、容易生气、干呕等等等等。总结起来，很多都是由于生气以后，或者长期喜欢生气导致的一些疾病，都可以用这个作为基础方，进行加减治疗，比如老年人长期有个气虚，可以加上黄芪、党参等；经常有食积，可以加上白术、莱菔子等等。

分享中医杂志《家庭中医药》内的一篇《神奇的四物汤》·上海龙华医院李祥云医生，基本吧四物汤的变形都说了……

?血府逐瘀汤枢转少阳验案选

关于血府逐瘀汤一方的疗效及从运气学说「开阖枢」理论阐发其方解的论述已见诸报端。大量临床实例证实，该方确为少阳、少阴「转枢」良方。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授基于运气学说「开阖枢」理论运用该方，扩大了该方的适应症范畴，更能为立法遣方说理。
顾植山认为：「2014甲午年少阴君火司天、阳明燥金在泉，实际气候特点是夏季温度偏低，司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之少阴君火渐发」，故血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会。今再介绍两例基于运气角度运用血府逐瘀汤的验案，以为佐证。
咳嗽胸闷案
林某，女，46岁，2014年11月1日初诊。患者2月前开始出现干咳少痰，咳痰不爽，遇冷风咳嗽加剧，胸闷，善叹息，体倦、乏力，手足怕冷。刻诊：干咳，痰少色黄质黏，胸闷，自2014年2月开始，月经2月一行，量少，兼夹少量血块，经色呈咖啡色，经期3天即净，面色晦暗不泽，伴有大量色斑，夜寐可，二便畅，纳谷可。舌暗红，脉细弦。五之气少阳相火加临，血府逐瘀汤主之。
处方：桃仁泥15克，杜红花10克，全当归10克，大川芎10克，赤芍药15克，细生地12克，川牛膝12克，玉桔梗10克，炒枳壳15克，炙甘草10克。7剂水煎服，日一剂。
二诊（2014年11月9日）：服上药后，咳嗽已愈，胸闷、乏力明显改善，但手脚仍感发凉，舌脉同前。效不更方，守原续进，7剂水煎服，日一剂。
三诊（2014年11月18日）：服药后胸膺得舒，手脚转温，月事来潮，量较前增多，无血块，色转红，经期5天净，面部色斑部分剥落，甚高兴，舌淡红，苔薄，脉弦小滑。药已中的，擂鼓再进，7剂水煎服，日一剂。
早醒体倦案
任某，男，33岁，2014年12月3日初诊。患者2月前开始出现夜寐早醒，胸闷，体倦，乏力，心慌，自感精力不够用，健忘，情绪急躁。因患者系笔者同学，平素喜欢锻炼，身体壮实，性格极好，电话告知笔者：「我快支撑不了了，最近感精力差，而且脾气大，时常和合作伙伴争吵，事后又懊恼，出虚汗，急需大补，有啥可补的推荐一下」。适逢笔者回老家办事，见其精神憔悴，手足凉而身有汗出，夜寐多梦，时有惊醒，早晨4~5点即醒，醒后不能再睡，舌质淡衬紫，左脉弦小数，右脉沉细。诊为少阳枢机不利，拟血府逐瘀汤主之。
处方：桃仁泥10克，杜红花10克，全当归10克，大川芎10克，赤芍药15克，细生地10克，川牛膝12克，玉桔梗10克，炒枳壳15克，炙甘草10克。7剂水煎服，日一剂。
二诊（2014年12月3日）：患者来短信，说服药3天后，睡眠明显改善，出汗也减少，目前体倦、乏力也改善。效不更方，嘱继续原方再进。
三诊（2014年12月25日）：精神大好，继续开始健身，汗出少，手足转温，夜寐酣香，纳谷增进，舌淡偏暗，脉细小弦。疏膏方调理，以血府逐瘀汤结合右归丸及乙未年运气方「备化汤」增损拟定。
处方：东阿胶（黄酒炖，兑入）125克，龟板胶（黄酒炖，兑入）70克，龟板胶（黄酒炖，兑入）50克，别直参（另炖，兑入）80克，大红枣（擘）150克，盐菟丝子（包煎）150克，大熟地300克，砂仁泥（拌炒）60克，上肉桂（研极细粉，兑入）20克，（上药单包，特殊处理），桃仁泥100克，杜红花80克，全当归100克，大川芎80克，赤芍药100克，细生地100克，川怀牛膝（各）80克，玉桔梗100克，炒枳壳100克，炙甘草80克，怀山药200克，净萸肉200克，厚杜仲100克，西枸杞100克，抱茯神200克，熟附片80克，覆盆子100克，宣木瓜100克，上绵芪300克，炒白术100克，西防风80克，女贞子100克，旱莲草100克，制首乌100克，制黄精100克，冰糖 400克收膏，取药伏火1周后开始服用，早晚1调羹，温水化服。
按：运气学说是探索自然现象与生命现象的共有周期规律，从而寻求健康养生与疾病发病规律及相应防治方法的理论，是探讨人与自然内在规律的科学，以时间端绪为纲，为医之大道、医之门径，对领悟中医精髓、提高临证技能有巨大推动作用。
《内经》有「不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也」之明训。刘完素《素问玄机原病式·自序》说：「不知运气而求医无失者鲜矣……观夫医者，唯以别阴阳虚实最为枢要，识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。」明代著名医学家王肯堂说：「运气之说为审证之捷法，疗病之秘钥。」古人甚至有「不明五运六气，检遍方书何济」之谚。
从上两则病案分析，患者所见症各异，第1例为咳嗽病人，常规思路不会想到运用血府逐瘀汤，大多会按外感或内伤分证论之，实际上该患者的运气病机是少阳相火为病，火克金，致使肺金受损，少阳得舒达，则肺金自平，故咳嗽自愈。
第2例患者处方后另一同仁说，「怎么会用血府逐瘀汤，我不赞同，我觉得是心脾两虚，应该用归脾汤。」笔者解释，血府逐瘀汤所治症目即有瞀闷、急躁、夜睡梦多、不眠等，且患者目前四诊合参亦有瘀象。同时，从运气角度分析，目前少阳相火客气影响大。再者，患者平素注重保养、坚持锻炼，身体素质极好，不存在真正的「虚」，目前所反映的「虚」是因气血壅滞失于畅达，枢机不转，气化失利，故表象为「虚」。
纵观两则医案，患者都有「情志改变、体倦、乏力，脉弦，舌暗红或衬紫」等肝郁气滞症状，运用活血化瘀法也是基于运气思路辨证与脏腑辨证、八纲辨证，可互为印证，并不冲突。掌握好运气病机临证，更可执简驭繁。正如《四圣心源·六气解》说：「内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气，六气了彻，百病莫逃。」
临床观察运用血府逐瘀汤除常规运用瘀血证外，见「早醒，胸闷，急躁，夜寐多梦，不眠，脉见弦，舌暗红或衬紫或黯」等或兼见少阳病证特点，皆可选用，屡试不爽。

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