六味地黄汤加减治疗老年性尿潴留,肾功能衰竭

在临床上老年性尿潴留虽然较为常见，但大多需要长期导尿，且有感染之害，使病人苦不堪言。尤其是年事已高，同时伴有肾功能不全的患者，更是坐以待毙。吉良晨老师在临床上曾应用六味地黄汤为核心加减治愈一位年已九旬有余的，同时伴有肾功能衰竭的高龄老人，取得了良效。

患者宋颛民，男，92岁，中国人民银行离休干部。初诊1996年1月6日。主诉：因腿部拉伤卧床月余后，出现小便失禁，每日小溲淋漓不断，渐现小便量少，点滴而出，至就诊前一周尿闭不通，肢肿至腹，精神萎靡，语言短蹇，口干舌燥，纳差便畅。既往患有胸痹、消渴、尿频等病证。望之面色晦暗无华，精神不振，口干舌燥，手背紫斑散见，留置导尿，舌少津液，脉来沉细。经西医诊断：尿潴留，肾功能不全，泌尿系感染，慢性前列腺增生，冠心病，心绞痛，糖尿病；中医诊断：胸痹，癃闭，虚损。辨证：脾肺不足，肝肾两虚，膀胱气化不利。治则：益气补肾，通利膀胱。方药予以六味地黄汤加减，生黄芪30克，怀生地30克，山萸肉12克，怀山药30克，云茯苓15克，淡泽泻10克，粉丹皮10克，天花粉30克，川瞿麦20克，苦桔梗10克，水煎服，每剂煎3次，每日分3次温服。3剂后患者口舌干燥明显减轻，5剂后曾试图拔除尿管未获成功，服至7剂时拔除尿管后3小时患者即可自行排尿，肢肿已差，精神好转。1996年2月12日二诊，患者小溲自调，精神显佳，肢肿大减，口舌干燥消失。但时感乏力，下肢轻肿，纳少便调，夜尿频作。舌少苔，脉来沉细。仍主上方加减继服。方药：生黄芪30克，怀生地30克，山萸肉15克，怀山药30克，淡泽泻10克，云茯苓15克，粉丹皮10克，天花粉50克，苦桔梗12克，桑螵蛸30克，覆盆子20克，水煎服，每剂煎3次，每日2次，早晚分服，14剂后医院复查肾功能已恢复正常，肢肿消失，小便通畅，行走自如。此后仍以六味地黄汤加生黄芪为主方，酌情选用天花粉、桑螵蛸、麦门冬、覆盆子、制黄精、制首乌、炒白术等，作善后调理，服药一年有余，诸病证均消失，至今未再复发，健如壮年。

癃闭是指因败精阻塞、阴部手术等，致使膀胱气化失司，水道不利。以小便量少，点滴而出，甚至闭塞不通为主要表现的内脏痹病类疾病。相当于西医所说的尿潴留。中医学认为小溲涓滴不利称之为癃，小便点滴全无，称之为闭。其病因病机为新产后、阴部手术及挫伤，湿热蕴结下焦，肝郁气失疏泄，瘀血败精阻塞，脾虚清阳不升，肾虚关门开阖不利等因，导致膀胱气化失司，水道不利，尿液停聚膀胱而成癃闭。癃闭的诊断要点：渐其而逐渐加重者，多见于老年男性；新起突发者，亦多见于产后妇女及肛门、会阴部手术及损伤患者。小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，溺无涩痛，小腹胀满甚至胀痛。病情严重者，可伴头晕头痛，呕吐，腹胀，喘促，水肿，烦躁不宁等症，甚至可出现神昏。查体小腹部可触及膨胀的膀胱，插入尿管可引出大量尿液。尿液实验室检查多无异常改变。做膀胱镜，B型超声波、腹部X线检查，有助于诊断。本患者因年老体弱，加之腿部拉伤后长期卧床，久病体虚，肾阳不足，命门火衰，“无阳则阴无以生”，致膀胱气化无权，溺不得出；日久不愈，津液耗损，导致肾阴不足，“无阴则阳无以化”，从而产生癃闭。针对此病因病机吉老选择六味地黄加黄芪为主方，方中地黄补肾滋阴，使肾阴得充，阴阳逐渐平衡，故为补肾滋阴主药。山萸肉固精敛气，收降浮火，使肝不妄行疏泄，肾精才能固藏。山药补脾固精，使脾气健运，肾精来源才不匮乏。两药或兼治肝，或兼治脾，可为地黄辅弼。肾为水脏，单用滋补，须防水湿壅滞，柯韵伯曾谓：“一阴一阳者，天地之道；一开一阖者，动静之机。精者属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者属壬，阳水也，动而不居，为阳之用，是以肾主五液。若阴水不守，则真水不足；阳水不流，则邪水逆行。故君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞”。有山药健脾固肾，佐茯苓淡渗脾湿；有山茱萸收敛浮火，用丹皮凉泻虚热，成为三补三泻，补而不滞的配伍形式。方中重用黄芪补气升阳，利水消肿；天花粉既清胸胃之烦热，又善滋生不足之阴，益阴和阳，从补药而治渴；瞿麦通闭，以利小便；从而达到滋补肾阴，清利膀胱之用，唯有桔梗一药，苦辛性平，既升且降，善于升提肺气而利尿，能间接疏通肠胃，又实有“提壶揭盖”之意，为此方之遣药妙处所在。7剂后小溲通畅，舌燥消失。吉老又根据患者肢肿乏力，纳少，夜尿频作的特点，酌情选加覆盆子、桑螵蛸，补肾固精缩尿；并用麦门冬，养阴润燥；黄精，补脾益气；何首乌，补肝肾，益精血；炒白术，健脾益气等加强平补肝肾，健脾益气之功，并配以金匮肾气丸，缓缓调补年余，诸症均除，身体康复。

此症老年体弱，病情复杂，涉及多脏病变，然而着重肺脾肾三脏，以肾为本，先从其阴，后治其阳，乃气阴双补，标本兼顾之制。所用药味不多，能够抓住要点，故而获效。老人现已九十五岁高龄，每当老人孙女来诊病时，忆其往事，甚有欣慰之感。

——本文摘自《临证治验录》

患者,男,60岁,常规体检时发现血脂异常。既往高血压病史十余年,最高达180/110m？

一,降压治疗的目的　①抑制病情进展,推迟动脉硬化;②防止或延缓心,脑,肾等重要器官的并发症;③降低高血压的病死率;④恢复或保持劳动力.
二,降压治疗的指征　高血压2级以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心脑肾靶器官损害和并发症;血压持续升高6个月以上,非药物治疗未获得有效控制;高位和极高危患者均应使用药物强化治疗.
三,血压控制目标　由于血压与心,脑,肾并发症发生率呈线性相关,因此,有效的治疗必须使血压降至正常范围,即140/90mmhg以下,老年人也以此为标准.对于中青年患者（ 原发性高血压一旦确立,通常需要终身治疗（包括非药物治疗）.经过降压药治疗后,血压得到满意控制,可以逐渐减少降压药的剂量,但一般仍需长期用药,中止治疗高血压仍将复发.
四,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法
1. 利尿药
氢氯噻嗪　12.5毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）
氯噻嗪25～50毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）
螺内酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪类利尿药）
氨苯喋啶　50毫克每日1～2次（潴钾利尿剂）
阿米洛利　5～10毫克　每日1次（潴钾利尿剂）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿剂）
吲达帕胺　1.25～2.5毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）
特点：降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药2～3后作用达高峰.适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效.不良反应有乏力.痛风者禁用.保钾排钠剂不宜与acei合用,肾功能不全者禁用.袢利尿剂用于肾功能不全
2. β受体阻滞剂
普萘洛尔　10～20毫克　每日2～3次（β阻滞剂）
美托洛尔　25～50毫克　每日2次（β阻滞剂）
阿替洛尔　50～100毫克　每日1次（β阻滞剂）
倍他洛尔　10～20毫克　每日1次（β阻滞剂）
比索洛尔　5～10毫克　每日1次（β阻滞剂）
卡维洛尔　12.5～25毫克　每日1～2次（α,β阻滞剂）
拉贝洛尔　100毫克　每日2～3次（α,β阻滞剂）
特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用
3. 钙通道阻滞剂（ccb,钙拮抗剂）
硝苯地平　5～10毫克　每日3次（二氢吡啶类）
硝苯地平控释片　30～60毫克　每日1次（二氢吡啶类）
尼卡地平　40毫克　每日2次（二氢吡啶类）
尼群地平　10毫克　每日2次（二氢吡啶类）
非洛地平缓释剂　5～10毫克　每日1次（二氢吡啶类）
氨氯地平　5～10毫克　每日1次（二氢吡啶类）
拉西地平　4～6毫克　每日1次（二氢吡啶类）
乐卡地平　10～20毫克　每日1次（二氢吡啶类）
维拉帕米缓释剂　240毫克　每日1次（非二氢吡啶类）
地尔硫卓缓释剂　90～180毫克　每日1次（非二氢吡啶类）
特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾留体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用
4. 血管紧张素转换酶抑制剂（acei）
卡托普利　12.5～50毫克　每日2～3次（acei）
依那普利　10～20毫克　每日2次（acei）
贝那普利　10～20毫克　每日1次（acei）
赖诺普利　10～20毫克　每日1次（acei）
雷米普利　2.5～10毫克　每日1次（acei）
福辛普利　10～20毫克　每日1次（acei）
西拉普利　2.5～5毫克　每日1次（acei）
培哚普利　4～8毫克　每日1次（acei）
特点：起效缓慢,逐渐增强,在3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强.对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌苷超过3毫克使用需谨慎
5. 血管紧张素ⅱ受体阻滞剂（arb）
氯沙坦　50～100毫克　每日1次（arb）
缬沙坦　80～160毫克　每日1次（arb）
伊贝沙坦　150～300毫克　每日1次（arb）
替米沙坦　40～80毫克　每日1次（arb）
坎地沙坦　8～16毫克　每日1次（arb）
特点：起效缓慢,但持久而平稳,在6～8周达最大作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.arb的治疗对象和禁忌证与acei相同,是后者不良反应的替换药　
6.中医治疗　
按中医辨证分型进行,肝阳偏盛性治以平肝潜阳,用天麻钩藤饮加减;肝肾阴虚型治以育阴潜阳,用六味地黄汤加减;阴阳两虚型治以温阳育阴,用地黄饮子加减.在单方治疗方面,有一定降压效果的单位种药有叶菊花,黄芩,杜仲,丹皮,黄连,川芎等,罗布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花针及耳针亦有一定效果.
【降压药物选用原则】　
1.用药原则：
①坚持长期给药原则,即使显效或血压接近正常,也应接受足够的维持量;
②选用降压作用缓和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制剂,如利尿剂,β阻滞剂作为基础治疗,保持血压逐渐下降;
③联合用药,加强协同作用提高疗效;减少各药物的剂量;减少药物的副作用;保证血压下降较平稳;
④从小剂量开始逐渐加量,达到预期疗效后,以维持量巩固疗效,防止血压回升,并减少副作用;
⑤坚持用药个体化,根据患者对药物的敏感性,病情严重程度,血流动力学改变和并发症等情况选用有效药物;
⑥不宜降压过速或过低（引起心,脑,肾血流锐减）引发脑血管意外,冠状动脉血栓形成,肾功能不全.

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