小柴胡汤医案,小柴胡汤的临床应用

小柴胡汤为《伤寒论》和解剂，是一则疗效卓著、应用广泛的名方。笔者通过临床学习逐渐领悟到：小柴胡汤在制方上体现了平调阴阳的原则，即调节的双相性；小柴胡汤证的基本病理是正邪分争、休作有时，即发病有一定规律。

小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。方中柴胡具有升降二性。其气轻而升浮、味苦而降泄，功能疏达半表半里之气机，使半表之阴阳调达，而往来寒热可除，使半里之郁滞疏解，而胸胁苦满可除，为平调阴阳之主药。黄芩味苦性寒而降，清泄半里之郁热，以除心烦、口苦、咽干、目眩之症。半夏、生姜辛温性升，解除半里阴邪之凝聚，而和胃止呕，并除默默不欲饮食。黄芩合半夏，具有辛开苦降之妙，功能辅助柴胡的升降两性。这样，柴胡、黄芩、半夏、生姜驱邪，然邪在半表半里，相持不下，故用人参、什草、大枣以扶正，使邪气从半表半里出表，诚然汗出而解。本方寒热并行，攻补兼施，调达上下，宣通内外，和畅枢机，疏利三焦，诚为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。正因为具有调节的双相性，所以小柴胡汤应用广而疗效好。

小柴胡汤临床应用十分广泛，《伤寒论》中应用小柴胡汤的原文共16条，现代应用更扩大到发热、郁证、心悸怔忡、咳嗽、呕吐、腹痛、大便难、月经不调、疟疾、黄疸、小儿腹泻、水肿、胃痛、腰痛、眩晕等多种疾病。根据临床资料分析，以上病证具有小柴胡汤证的主症——往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或具有主症之一者，每与小柴胡汤主治，收效甚捷。究其原因是因为这些病证有一个共同的病理基础：枢机失调，正邪分争。而小柴胡汤正为和畅枢机，扶正达邪而设。兹举病案如下。

周期性发热

患者，男，32岁。患者每年5～8月均感全身不适，并发热40余天，退热时同样出现休克、昏迷及抽搐。入冬后又逐渐恢复正常。已达15年之久，此次发热已1周，每日午后恶寒发热，体温达40℃，夜间汗出热退，口苦，不思饮食，声低气短，烦躁易怒，四肢不温，面色晦暗，舌质紫蓝，苔白厚，脉沉迟。以小柴胡汤、越鞠丸合方治之。服3剂，体温降至38℃，服至第8剂体温正常，翌年未再发。

鼻鼽（过敏性鼻炎）

患者，女，23岁。3年来患者每值经期，微有寒热，头痛鼻塞，清涕长流，舌尖红，苔薄白，脉细数。以小柴胡汤加味治之：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，法半夏10g，生姜8g，大枣5枚，炙甘草5g，苍耳子10g，麦冬12g，服药4剂而愈，后以六味地黄汤善后。

荨麻疹

患者，女，22岁。患荨麻疹月余不愈，每晨必发，疹色微红，如铜钱大，两胁及少腹较多，瘙痒抓之而痒更甚，且丘疹成片，胸中烦闷，时有恶心，过午则疹隐，诸症悉平。舌质淡，苔薄黄，脉弦。处方：柴胡15g，黄芩10g，红参10g（另煎），法半夏10g，荆芥15g，蝉衣10g，炙甘草10g，生姜5g，大枣5枚。服3剂后，疹量减少，余症减轻，续服3剂痊愈。

定时呕吐

患者，男，41岁。患者定时呕吐已 半月，每于夜半1：00及19：00时呕吐数次，其余时间一如常人，口苦咽干，暖气不爽，胸胁胀满。舌淡，脉弦。柴胡12g，黄芩10g，党参10g，枳壳10g，吴茱萸8g，半夏15g，甘草3g，生姜9g，大枣12枚，1剂后，呕吐未作，再进1剂，病愈。

　子夜腰痛

患者，男，36岁。患者2个月前突然腰痛，每夜0：00-1：00左右，疼痛至醒，辗转不安。时过1：00，渐渐消失，伴见口苦、纳差、尿黄、舌红，苔腻微黄，脉弦细略数。柴胡12g，黄芩10g，胆草10g，党参10g，法半夏10g，金钱草30g，滑石18g，车前子15g（布包），川牛膝15g，杜仲12g，桑寄生15g，生姜3片，大枣3枚，甘草6g，服药9剂，腰痛消失。

经前期紧张

患者，女，27岁，未婚。患者近2年来每于行经前3～4d开始出现头痛，两胁及乳房胀痛，心悸胆怯，少寐多梦，纳呆便溏，经行之后，诸症皆平。舌质淡、苔薄黄微腻，脉弦。柴胡15g，黄芩10g，党参15g，当归15g，川芎10g，炙甘草10g，生姜10g，大枣5枚。嘱患者于行经前1周服药，1剂，d，连服5剂。如法连服3个周期而愈。

小结

机体脏腑经络功能的正常，气血津液的正常运行，均依靠阴阳运动的平衡，这个平衡的保持，是依靠正常的阴阳出入来完成的，阴阳出入的正常活动，则依靠阴阳、表里之枢机功能来维持。刘渡舟指出：“少阳主枢，除表里之枢外，亦主阴阳之枢。”尤在泾云：“阴阳出入各有其时。”若外邪乘虚而入，少阳经气不利，枢机失调，则阴阳出入障碍，故表里为正邪分争、休作有时，因此，运用小柴胡汤平调阴阳可以治疗一些休作有时性病证。

文章来源：中国社区医师   作者：尚品洁

和解少阳的小柴胡汤的应用

张仲景用小柴胡汤为和解少阳之主方，今从该方的处方用药和它的临床变化应用上分析，对和解少阳的具体含义，可得到进一步了解。
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣7味药组成。它用柴胡配黄芩，善于清解肝胆之邪热；少阳为胆经，这是和解少阳的主药。半夏配生姜，乃小半夏汤，为和胃止呕的基础方。人参、甘草补气，大枣养血，三者为扶正之品，综合而成扶正祛邪之方。

六经辨证，小柴胡汤

少阳病之小柴胡汤

小柴胡汤医案：《伤寒论》第263条曰：“少阳之为病,口苦、咽干、目眩。”冶第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

综上两条，第一，提出了少阳病的提纲症；第二，提出了小柴胡汤的主症。那么少阳病与小柴胡汤之间有什么联系呢？根据《伤寒论》第266条云：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”可以看出，张仲景认为小柴胡汤是治疗少阳病的主方。此外，喻嘉言《尚论篇》又将《伤寒论》太阳病篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论，以至于后世医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿，从而扩充了少阳病篇的内容，因此历代医家多认为小柴胡汤主症为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”七大症,正是综合了《伤寒论》第263条和第96条的内容。视其主症尽管涉及颇广、症情纷繁，但小柴胡汤终归以和解少阳为主旨，只要证属少阳经脉脏腑功能失调，便可但见一症，不必悉具。这就是张仲景辨证论治的精髓。

小柴胡汤由柴胡半斤，黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升组成。究其组方思路有三：第一，柴胡配黄芩。柴胡味苦微寒，气质轻清，以疏少阳经中之邪热；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑之郁火，如《黄帝内经》曰：“热淫于内，以苦发之。”邪在半表半里，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为君，黄芩为臣，二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。第二，半夏配生姜。一则以辛散之性佐柴胡、黄芩疏郁逐邪；二则调理胃气，降逆止呕；三则化痰消饮以利三焦畅达。第三，人参、甘草、大枣相伍。一则以其味甘性温以扶其正，因病入少阳，正气受伤，故益少阳正气，助正抗邪；二则防邪内入，因少阳为阳气之枢，正虚之时，外邪易入三阴，故遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，健脾以顾后天之本，其中以生姜之辛配人参、大枣、甘草之甘，如《黄帝内经》曰：“辛甘发散为阳。”表邪未已，迤逦内传，即未作实，宜当两解，其在外者，必以辛甘之物发散，故辅助柴胡以和表；三则抑柴胡、黄芩之苦寒，以防伤脾胃之气，正如陈修园云：“少阳为枢,而所以运此枢者，胃也。小柴胡汤之参枣，是补胃中之正气以转枢。”诸药合之寒热并用，攻补兼施，相辅相成。既能疏利少阳枢机，又能调畅气机升降，更使表里内外宣通，营卫气血通达，七物相合而成和解之良方。可见小柴胡汤药味虽少，但组方缜密，丝丝入扣，依据充分，寓意深远。

关于柴胡的用量，《伤寒论》中有大、中、小三种，不同的组方中用量不同，体现了中医因证施方、遣药灵活的特点。如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤，柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两，柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。可见《伤寒论》提示小柴胡汤本证即少阳证，柴胡宜大量；其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，柴胡用中量；兼有太阳表证或阳明里证，而少阳病已解，仅有少阳余波未平者柴胡用小量。目前临床常规用量多在10~30g，符合张仲景的本意。

自东汉以来，历代医家思古不泥，充分继承和弘扬了张仲景的诊疗思路，把握病机，灵活变通，在临床上广泛运用小柴胡汤诊治各种疑难杂症，取得满意的疗效。现就小柴胡汤治疑难病验案举例如下。

【验案1】舌头灼热

李某，女，51岁，干部，2010年3月20日初诊。

自觉舌头灼热20余天，伴牙龈寒冷感，两颊酸楚不适，白天明显。自诉缘于近期突然工作压力增大，不堪重负而诱发。曾到某三级甲等综合性医院求治，全身体检未见异常指标，诊断为神经官能症、更年期综合征,服更年康、谷维素等均无效。刻下症：伴心烦，寐欠佳，纳可，大便正常，舌红衬紫边齿痕，苔薄，脉细弦，绝经1年。

西医诊断：神经官能症、更年期综合征。

中医诊断：少阳病，证属肝郁化火，肝脾不和。

治 法：燮理少阳，泻肝健脾。

处 方：小柴胡汤加味。药用：柴胡20g、黄芩15g、法半夏10g、干姜10g、党参15g、大枣6g、炙甘草6g、夜交藤30g、莲子6g、灯心草10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二 诊：药后舌尖灼热感明显改善，寐增进，两颊酸楚减轻。现左胁下疼痛不适，纳可，大便不成形，日行2次，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守上方加制香附10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三 诊：药后左胁下疼痛不适已愈，大便较成形，余症均进一步减轻，舌边齿痕，苔薄腻，脉细弦。守初诊方加减出入半个月后，自觉诸症悉除，神清气爽而病愈。

按 语：综观患者脉症以自觉症状为主，无任何客观指标异常,西医诊断为神经官能症和更年期综合征，但治之未效。根据中医理论，患者缘于情绪压抑，情志不畅，肝气郁结，虽出现母病及子、肝病传心、肝木克土、肝脾不和等系列之症，但其病始终在少阳经,属于寒热错杂、虚实并存的少阳证。方用小柴胡汤加味治疗。方中柴胡清解少阳之邪，疏畅气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；半夏燥湿化痰，正所谓中医有“怪病多痰”之说；党参益气和阳，扶助正气以祛邪。因少阳为小阳，抗邪之力不强，又因太阴位居少阳之后，少阳之邪若再内传，太阴则首当其冲，故予干姜、大枣、炙甘草健脾以防传变，补胃气以助少阳枢转，扶正以逼邪外出。方中七味有寒有温，有升有降，有补有散，具有宣通内外、和畅气机之功。另心开窍于舌，故加灯心草、莲子既清心泻火以治舌头灼热之主症，又有引经之作用。全方切中病机，故可得效。

【验案2】面瘫

王某，女，65岁，2010年4月30日初诊。

神经性面瘫病史10余年，中西医内科及针灸等治疗均未痊愈，每于疲劳时面部不适感加重。刻下症:自觉左眼睑刺痛明显10余天,双目流泪,视物模糊,目涩,进食时牙龈夹物。伴背部刺痛，纳差，胃脘胀痛，大便溏稀，日行1次，寐欠佳，多于凌晨3点醒来，醒后再难入睡，神疲乏力，面部晦暗，两颊部有褐斑，舌边有瘀斑，苔薄，脉弦。曾行胃大部切除术，胆结石病史多年。

西医诊断：周围性面瘫。

中医诊断：面瘫，证属肝阴亏虚，肝脾不和。

治 法：滋阴通络，调和肝脾。

处 方：二至丸合小柴胡汤加味。药用：女贞子15g、旱莲草15g、柴胡15g、黄芩15g、干姜10g、法半夏10g、党参15g、茯神10g、大枣6g、炙甘草6g、生蒲黄10g、五灵脂10g、制香附10g、浮小麦30g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二 诊：药后病情明显好转，精神增进。左眼睑刺痛消失，自觉面部晦暗及颊部褐斑均减淡，牙龈夹物、双目流泪、目涩、视物模糊及胃脘部胀痛均减轻，寐增进。偶有背部刺痛，纳差，大便1日1行，质可，口干不思饮，夜间明显，舌红衬紫，苔薄，脉弦滑。守上方7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三 诊：药后症情均明显改善，精神佳。但近日外出旅游，因过度劳累，症状稍有进退，经休息后自行缓解。舌脉同上。守上方14剂，隔日1剂，水煎服，善后调理。

按 语：中医学认为，面瘫多为正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚入中面部经络，痹阻经络气血，使面部筋脉失于濡养，以致肌肉纵缓不收而发面瘫，临床常规多以祛风通络为主。但本案病程长，外风久稽引动内风，伤及肝木，而致肝血不足，肝阴亏虚，濡养失职。而肝失疏泄亦致肝脾失调，故治疗应从肝论治，以滋养肝阴、和解少阳、通经活络之法，方用二至丸、小柴胡汤、失笑散、甘麦大枣汤合用之意。方中以二至丸为主滋阴涵木、息风止痉，以筑其基、固其本。辅以小柴胡汤调少阳之枢，其柴胡解郁阳以化滞阴，利气机而和肝脾；黄芩协助柴胡清少阳之邪热，清泄少阳半里之热；党参、干姜、大枣、炙甘草健脾扶正，逼邪外出，正所谓脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉。配合甘麦大枣汤甘缓解急。因久病入络，血脉不通，以失笑散祛瘀止痛、推陈出新之功，使瘀血得去，脉道得畅，其中五灵脂入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄行血消瘀。诸药合用，使肝阴得复、气血得畅，邪出正扶，则久病得治。

高建忠.读方用方笔记（一二三）临证谈小柴胡汤

前面我们分析了小柴胡汤的组成，用药，接下来，看小柴胡汤在临床中的具体应用。

我们说小柴胡汤是治疗半表半里证的，或者叫非表非里证，那么，在临床上小柴胡汤有没有可能用于表证？或者以表证为主的病证里面有没有使用小柴胡汤的机会？

伤寒论第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

伤寒太阳病，过了一周左右，现在是既有外证的发热，恶寒，但是，又有外证解释不了的支节烦疼，微呕，心下支结，但是，我们运用里证，也无法对它进行解读，“微呕”有时候，我们可以解读为里证，“心下支结”似乎也可以从里证解读，但是“支节烦疼，微呕，心下支结”这三个证合起来，我们似乎单用里证是解读不了的。

我们既不可以单纯用表证来解读，也不可以单纯用里证来解读。或者，我们把表里证引入进来以后，我们说：微呕，心下支结，是不是可以从半表半里来解读，那么，对这个患者来说，他应该是以表证为主的基础上，又有一部分半表半里证，或者，单用表证解释不了，或者，单用半表半里也解释不了的，这时候，伤寒论里说，用柴胡桂枝汤，等于是柴胡汤合桂枝汤进行了加减。

证有表证，而不能单独治表，里证不显，也不宜表里同治。我们现在临床上很常用的一种治法就是表里同治。而对于柴胡桂枝汤证来讲，似乎表里同治是不合适的。于是，古人巧妙地创立一法，在和解的基础上治疗表证，即在小柴胡汤和解少阳的基础上，合用桂枝汤来治疗太阳病。

可能我们这样说过来，不觉得这个治法有多特殊，觉得这个很好理解，我们在临床上就可以这样用。但是，真正我们反观临床，在我们的临床上面对一个表证的时候，当有那么一两个症状出现了，它不完全支持表证的时候，我们会不会太在意它。我们会不会是在治疗表证的基础上加那么一两味治疗里证的药或者治疗非表非里证的药呢？还是和解的基础上，我们治疗表证呢？这是一个主次的问题，大法的问题。

也就是说，在和解的基础上治疗表证，这实在是临床上治疗的一大法门。我们前面提到的，但见一证便是，不必全具，对这一句话的理解，实际上想落实到临床这里，就是说不是单纯的表证，也不是单纯的里证，而兼有半表半里的时候，这时候，我们治疗应该是在和解的基础上治疗表证，或者治疗里证。也许后世对小柴胡汤的广用和这个基础有关系。

病变数日，表证仍在者可用;病变初起，表证不典型者也可使用。我们现在临床上见到很多表证，病变从一开始就不典型，比如说，头一天发热了，用一点西药以后，第二天很快表证就不典型了。这时候，很多时候，需要我们在和解的基础上治疗表证。

我们在临床治疗表证有一张方剂，有一部分医家是用得比较多的，就是银翘散。我们在使用银翘散的时候，想过这些问题了吗？或者说，我们想过是不是表证？有没有非表证的出现。我们反观我们的临床，经常会发现很多问题。

体质因素，生活方式的影响，以及治疗前使用西药及中成药的影响，使得这一治法在当前临床上应用机会极多。当然，这种应用，不是用小柴胡汤的原方，它仅仅是用了小柴胡汤的这种和法。在和解的基础上治疗表证。

在伤寒论里面，给我们的是小柴胡汤合用了桂枝汤，尽管剂量减了，但是，这个主方是样合了。学到这里，实际上伤寒论里给我们开启了一个非常好的主方方式，就是方和方的合用。

既然小柴胡汤可以合用治疗太阳病的桂枝汤，那么小柴胡汤有没有可能合用治疗太阳病的麻黄汤呢或者葛根汤呢？这是我们在读伤寒论的时候，可以开拓我们视野的，这一定是有的。

尽管邪入了半表半里，会不会用不到麻黄汤之类的方剂呢？有一部分学者会这样解读。但实际上，临床上是有的。

当这个患者表现为麻黄汤证，同时以兼见少阳病的某一两证的时候，这时候，我们仍然需要在小柴胡汤的基础上合用麻黄汤来治疗太阳表实证。

小柴胡汤的功效

小柴胡汤是一味常见的清虚热中药，作为一味生活中常用的中草药，小柴胡汤的功效与作用应合理运用，但是需要注意的是柴胡劫肝阴，所以在阴虚病人（舌红少苔、口渴等）在使用时一定要配白芍、花粉之类，不然可能出现头晕脑胀等情况。在日常生活中大家应该注意对小柴胡汤的合理运用，下面就让妈网百科为大家介绍一下小柴胡汤的功效吧。
1、小柴胡汤和解少阳，舒肝和胃，升阳举陷。治寒热往来，胸满胁痛，口苦耳聋，头痛目眩，疟疾，下利脱肛，月经不调，子宫下垂，热入血室。
2、小柴胡汤味苦平、归经、入肝、胆经。具有发表、退热、疏肝、解郁、升阳。主治感冒发烧、寒热往来、疟疾、胁胀痛、月经不调。
3、小柴胡汤不仅为治外感热病之要剂，用以施治内伤杂病，同样功效独特，非同凡响。小柴胡汤亦可治疗风温、瘟疫、湿温等初起证候。

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