小青龙汤的功效与作用,小青龙汤临床应用医案

小青龙汤系原《伤寒论》的经典方剂，其功用外可解表散寒、内能温肺化饮。其两见于《伤寒论》太阳篇，其所主之证为表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。其兼证有六，亦皆小青龙汤加减主之。喻嘉言称其: “……小青龙一法，散邪之功兼乎涤饮，取义山泽小龙养成头角，乘雷雨而翻江搅海，直奔龙门之意，有以代大青龙而擅江河行水之力，立法诚大备也。”张锡纯赞之为“治外感痰喘之神方” 。

一、小青龙汤的功效与作用

1 《伤寒论》之小青龙汤小青龙汤首见《伤寒论》，用于辛温解表兼温化水饮，小青龙汤证之原文见于《伤寒论》第 40 及 41 条: “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“伤寒表不解”“ 心下有水气”阐明了此证的病机为外寒引动内饮，水寒相搏，与《素问·咳论》中“外内合邪，因而客之，是为肺咳”的阐述不谋而合。表实证仍在，故有条文中提到的发热症状和太阳伤寒证中所提及的恶寒无汗、体痛、脉浮紧等症状。素有里饮，水饮停于上焦犯肺则咳喘; 停于中焦犯胃则干呕; 停蓄下焦则小便不利、甚至少腹胀满，如程昭寰在《医学心悟》中提到“水蓄下焦，留而不行，则小便不利”  ; 趋于肠则下利; 阻碍气机则见噎。至于是否有口渴的表现，40 条中的“或渴”是因水饮内停，气不化津，故以渴而不欲饮，不多饮为多见; 而 41 条中的不渴则是由于病性为寒性。

2 《金匮要略》之小青龙汤《金匮要略》中也多次提及小青龙汤，如痰饮咳嗽病脉证并治中治疗溢饮的原文为: “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”而支饮随证施治之第 35 条原文中曰: “咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”溢饮多饮风寒郁闭肺气，饮溢四肢肌表，当汗出而不汗出所致，治当发汗，使水湿从汗而解。外感风邪兼内有郁热之溢饮应予大青龙汤，而外感风寒，内停水饮之溢饮则予小青龙汤，体现了同病异治的思想。支饮是饮停胸膈，水邪壅肺，气机不利所致，素有水饮停于上焦，外寒引动内饮，水邪壅肺则引发支饮而出现“咳逆倚息不得卧”，治当以小青龙汤温饮散寒。无论是溢饮还是支饮，均可由外感治风寒合并内停之水饮所导致，故均可用小青龙汤发表兼温化里饮。

3 后世医家对本方的应用小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方，由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒，平喘利水; 配桂枝，可增强通阳宣散的功能; 干姜、细辛可散寒化饮; 半夏祛痰降逆; 甘草扶正和中; 恐辛散太过，耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，助以芍药酸收微寒，敛阴而防动血，如此配伍，可使邪去而正不伤。方中干姜、细辛、五味子三药配合使用，以温散肺饮，止咳平喘，这也是仲景治咳喘药物配伍的一个特点 ［3］ 。后世多位医家均用此方治疗咳喘病证，如吴鞠通所着《温病条辨》中云: “秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳稀痰，胸满，舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之; 脉数有汗，小青龙汤去麻、辛主之; 大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。”朱震亨《丹溪心法》

谓本方治水气发喘尤捷; 柯琴《伤寒来苏集·伤寒论附翼》小青龙汤又主水寒在胃，久咳肺虚; 张介宾《景岳全书》谓肝肺受寒，咳嗽喘急，宜以本方发散表邪。

小青龙汤组方严谨，温而不燥，散而不过，内外兼顾。现代医家灵活运用经方治疗呼吸系统疾病，如流行性感冒、肺炎、哮喘、百日咳等均可取得较好疗效。此外，小青龙汤亦可用于治疗失音、心悸、气胸、急性肾炎、肾病综合征、荨麻疹等。

二、小青龙汤临床应用体会四则

小青龙汤源于汉代张仲景《伤寒论》，为解表散寒，温肺化饮方剂，其逐水散阴寒之功，临床有广泛应用，现举例如下。

案一 李某，男，70岁，2013年2月7日诊。患者反复咳嗽、咳痰15年，伴活动气喘1年。近因受凉外感，症状加剧加重2天。

症见恶寒无汗，头痛流涕，咳喘痰多，粘腻带黄，短气喘息，稍劳即着，脘痞腹胀，纳差口干。吸烟20年，无高血压、冠心病、糖尿病病史。体格检查:BP110/60mmHg，T36．5℃，Ｒ24次/min，听诊双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及湿罗音，心律齐，90次/min，各瓣膜未闻及杂音，舌质偏淡，苔浊腻，脉滑。实验室及辅助检查:血常规示:WBC8．0×109/L，N78%，血气分析PH7．35mmHg，二氧化碳分压45mmHg，氧分压70mmHg。X线检查:慢性肺气肿、左下肺炎。肺功能检查:FEV1/FVC＜70%，FEV1值为60%，中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验阴性。

西医诊断:1、左下肺炎;2、慢性阻塞性肺病。中医辨证:痰浊壅肺;治宜温肺化饮。处方:麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，五味子6g，姜半夏10g，干姜6g，白芍6g，苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，黄芩10g，鱼腥草10g，甘草3g。5剂，水煎服。复诊:咳嗽、咳痰、气喘症状减轻，食欲增进，左下肺湿罗音消失，舌淡，苔白，脉滑，血常规检查正常。上方去黄芩、鱼腥草，加茯苓10g、白术10g，续服5剂，症状消失，正常参加工作。

按本案为素有痰饮之人，发病因感受寒邪，风寒束肺，外寒内饮，郁而化热，寒热夹杂，肺失宣降。本证属小青龙汤证，方中麻黄、桂枝、半夏祛风寒之痰，干姜、细辛协以宣散，五味子、白芍收敛肺气，以防宣发过度，如此一散一收，提高肺功能，促进痰饮排出。伍用苏子、白芥子、莱菔子与黄芩、鱼腥草清热祛痰平喘，减轻气道痰阻所致痰喘，故病情稳定。

巩固治疗，加用白术、茯苓脾肺同治，有如桴之效。

案二 王某，男，60岁，2013年1月18日诊。患者反复胸骨后疼痛5年。发作时背部发凉，胸闷，气促，心悸，微咳痰多，每次发作持续2～3分钟，休息或口含硝酸甘油片后可自行缓解。平素痰多，近因天气变凉，症状加剧3天。吸烟10年，否认高血压、糖尿病病史。体格检查:T36．6℃，BP100/60mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，心浊音界无扩大，心率48次/min。双肺未闻及罗音，腹软，肝脾未触及。双下肢无浮肿。

舌质淡、苔白、脉沉弦。实验室及辅助检查:血常规、心肌酶谱检查正常。心电图检查:窦性心动过缓，STV4－V6水平下移0．05～0．1m、TV4－6低平。胸片检查正常。心脏超声:心肌阶段性运动异常。冠脉造影显示:左冠状动脉前降支60%狭窄。西医诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心动过缓。中医辨证:饮犯胸臂，胸阳被遏;治宜解表散寒，温化痰饮。处方:麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，五味子6g，姜半夏10g，干姜6g，柴胡10g，瓜蒌10g，薤白10g，麦冬10g，太子参20g，甘草3g。4剂，水煎服。复诊:服用上药后，胸痛症状缓解，

心律齐，65次/min，舌淡，苔白，脉滑。继以化痰饮与养心调治，方用柴胡10g，瓜蒌10g，薤白10g，姜半夏10g，麦冬10g，太子参20g，五味子6g，甘草3g。服用5剂，症状消失。随访至今，未见胸痛发生。

按本案属于痰湿体质，证属感受外寒，形成痰饮犯胸臂，心阳不振。用小青龙汤合瓜蒌薤白半夏汤。取麻黄、细辛、干姜、桂枝散寒通阳，治心动过缓。配伍生脉饮，益心气养心阴，柴胡、白芍理气止痛，瓜蒌、薤白、半夏予化痰饮。

案三 李某，女，38岁，2013年3月5日诊。自诉反复腹痛腹泻10年，因气温骤降，症状加剧2天。咳嗽痰白，恶风肢凉，腹痛肠鸣，大便溏稀，夹有不消化食物，2～3次/日，食纳不佳，喜按喜热饮。体格检查:T36．5℃，BP90/60mmHg，腹平软，未触及包块，肝脾未触及肿大，上腹部、脐周压痛(+)。舌质淡，苔薄白，弦细。实验室及辅助检查:大便常规、血常规、尿常规、肝肾功能检查正常。

肝、胆、脾、胰、肾超声检查正常。

X线胸片检查正常。电子胃镜、肠镜检查未发现异常。西医诊断为肠易激综合征。中医辨证为风寒犯肺，致大肠传导失司;治以温肺散寒，复大肠传导失司功能。

处方:麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，五味子10g，姜半夏10g，炮姜6g，神曲10g，山楂10g，谷麦芽各30g，茯苓15g，甘草3g。

服用3剂，风寒解，腹痛腹泻缓解，大便成形，食欲改善。续用上方7剂巩固治疗，随访至今正常。

按本案为感受风寒夹食滞证，方用小青龙汤温肺散寒，保和丸之类健脾消食。取麻黄、桂枝、细辛、炮姜散寒之功，姜半夏、五味子、白芍化湿和中，神曲、山楂、谷麦芽、茯苓消食滞。通过调理肺气，复肺之治节，水循环常道，加之健脾消滞，故风寒去，泻止病除。

案四 张某，女，45岁，2013年4月15日诊。全身多处关节疼痛5年，常服用双氯芬酸，症状可减轻，但停药后复发。近阴雨潮湿天气，症状加重7天，四肢关节关节肿胀、疼痛呈游走性，畏风肢凉，遇冷加剧，遇热减轻，颜面、下肢轻度浮肿。体格检查:T37℃，BP120/80mmHg，心肺听诊检查正常。腹平软，肝脾未触及肿大，双肘、膝关节肿胀，双下肢呈压陷性浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉弦。实验室及辅助检查:血常规、尿常规、大便常规检查正常。心电图、肝、胆、脾肾超声检查正常。ESＲ70mm/h，CＲP30mg/L，ASO＞500U，LE细胞、ＲF、HLA－B27检测正常。四肢关节X线平片检查正常。西医诊断:风湿性关节炎。中医辨证:寒湿内停，脉络痹阻;治宜散寒除湿，温经通络。用小青龙汤加味。处方:麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，五味子5g，姜半夏10g，干姜6g，羌活、独活各10g，威灵仙15g，桑白皮15g，甘草3g。5剂，水煎服。复诊:关节疼痛缓解，浮肿消失，续用上方小青龙汤加白术10g，薏米30g，茯苓15g。7剂，药后症状消失，随访至今一切正常。

按本病属风寒湿邪入侵关节，致寒湿淤聚，脉络痹阻。小青龙汤有解表散寒除湿之功，方中麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、祛风散寒除湿通络，五味子、甘草调和诸药，伍用羌独活、威灵仙、桑白皮增强除湿通络之功。合用白术、薏米、茯苓健脾化湿，巩固疗效，病情稳定。

《伤寒论》第40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条:“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”从条文可见，小青龙汤不仅为解表散寒，温肺化饮方剂，“心下有水气”，“或利，或噎，或小便不利，少腹满”等不同部位的痰饮均可应用。

纵观小青龙汤，麻黄临床用于散寒通滞，治疗风寒痹证、阴疽、痰核，如“阳和汤”之属;桂枝用于寒淤血滞诸痛、心悸、痰饮、蓄水证、奔豚等;白芍取其调理营卫，缓急止痛;细辛治疗风寒湿痹、寒痰停饮;五味子用于久泻、多汗、心悸、失眠;半夏疗湿痰、寒痰、痰核;干姜治于胃肠道疾病之腹痛、呕吐、腹泻;甘草用于心动悸、脘腹及四肢挛急作痛。小青龙汤适应风、寒、痰、湿、淤、痛诸证，不仅为解表散寒，温肺化饮应用于呼吸道疾病，只要辨证准确，合理配伍组方，对心血管、消化、骨关节等系统疾病均可取得满意疗效。

高建忠●读方用方笔记（一六七）临证谈小青龙汤

我们来谈下一个问题，小青龙汤专门治饮，小青龙汤的功效和核心的功效。

我们前面学了小青龙汤可以外解表寒，内化寒饮，这是小青龙汤的功效。那么，在这个功效里面，它的核心的功效是什么？

在《金匮要略》里面有好几个小青龙汤的条文，“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”

“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”

“妇人吐涎沫， 医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”

“肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”“咳逆倚息不得卧”只有里证。是不是只有里证呢？有没有表证呢？其实，这里是可以有表证的。但是，至少是没有恶寒发热的这些表现。

“妇人吐涎沫”，用小青龙汤，似乎表证不明显。

“肺胀，喘而上气”有不有明显的表证？小青龙汤，包括“病溢饮者”即便是有表，但是，也没有明显的恶寒发热这些我们常见的表证的表现。

也就是说，我们看起来“伤寒表不解，心下有水气”这一句话来概括把小青龙汤来锁定了，似乎还是有点不合适。那么，小青龙汤主要是治什么呢？它的核心功效是什么呢？

小青龙汤的核心功效就是：专治水气 。

徐灵胎在《伤寒论类方》里面说：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”

把小青龙汤看作一张专治寒饮之方，其意义在于：更便于我们解读小青龙汤证中的“或然证”。更便于解读小青龙汤可以治疗痰饮证之咳逆倚息不能平卧者、治疗溢饮浮肿者。有表可以治，没表我们仍然可以用小青龙汤。

治饮，不单是治肺家的寒饮，不单是治心下的水气，而经常我们可以用它来治疗三焦的寒饮，三焦的水气。这样解读，还有一个意义就是能让我们对方中所用药物的重新认识。

如果小青龙汤不是治疗表寒，而仅仅治疗的是水饮或者是寒饮，方中麻黄、桂枝之用，也并非专为解表而设，有表可以解表，没表，我们就可变成温通药，也可以温化寒饮、温散寒饮。如果有表证的话，我们治疗就要以汗出为标志，如果没表，仅仅是寒饮的话，我们用上药就不需要汗出了。因此，治疗也并不一定要以汗出为目的。

我们要认识，把小青龙汤看着是专治寒饮的方子，很重要的目的就是我们对小青龙汤的方和证的重新认识。包括小青龙汤的组成药物的重新认识。实际上，还设及到我们在开小青龙汤的时候所用每一味药物的剂量。

简述小青龙汤的组成、功用与主治以及方解

小青龙汤组成：麻黄（去节）9克，芍药9克，细辛3克，干姜6克，甘草（炙）6克，桂枝（去皮）9克，五味子6克，半夏（洗）9克
功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒内饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。
方解：本方以麻黄、桂枝解散在表之寒，配白芍酸收敛阴，制麻、桂而使散中有收，且以干姜、细辛、半夏温化在肺之寒饮，配五味子敛肺止咳，令开中有合，使之散不伤正，收不留邪

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