慢性肺源性心脏病防治

慢性肺源性心脏病防治

慢性肺源原性心脏病，简称肺心病，是指肺气肿或其他慢性肺部疾患，使肺循环阻力增加，引起肺动脉高压，导致右心肥大，最后发生心力衰竭的一类心脏病。慢性肺心病以气短、咳喘、心悸、水肿，不能平卧等为特征。

慢性肺心病发生的主要环节是肺动脉高压。在肺高压的情况下，右心室收缩时必须加大压力，时间一长，右心室负担过重，心肌缺氧，右心肥大，当心功能不全时，可出现肝大，颈静脉怒张，全身浮肿等右心衰竭现象。肺心病引起的心力衰竭与其他类型的心脏病不完全一样，除了有心力衰竭的表现外，还常常有严重的呼吸衰竭，影响气体交换，空气中的氧气吸不进来，血液中的二氧化碳排不出去，病人平常就有气短、心慌、口唇和指端青紫等缺氧现象。

肺内感染往往是促进心功能不全的重要因素。感染时的发热能增加心脏负担；某些毒素可以直接引起心肌变性、坏死；肺内感染能使肺部原有病变加重，严重地影响肺换气功能。机体的缺氧又可促使心功能不全的发生与发展。

由慢性肺部疾患发展到肺心病，一般要经过几十年的时间。慢性肺心病可通过听诊、X线检查、心电图检查等确诊。

慢性肺心病，属于中医学的“痰饮”、“肺胀”“喘咳”、“水气”、“心悸”等范畴。中医认为主要由于水饮之邪，影响于心肺而发病。本病病变部位在肺，但与脾肾关系密切，并影响于心。肺为华盖，居于五脏之上，外合皮毛，职司清肃，若外邪侵袭，日久不愈，损伤肺气，肃降失权，不能通调水道，水湿停聚而成水饮，水饮停于心下，就能凌心射肺，出现心悸、紫绀、气短、汗出、水肿等，即现代医学之心力衰竭。

慢性肺心病可按急性发作期和缓解期分别予以治疗。

急性发作期

风寒型（急性发作初期）：咳嗽喘促，不能平卧，心悸，痰多白沫，胸痞干呕，肢体浮肿，发热恶寒，苔白腻，脉弦紧。治宜解表散寒，温里化饮。处方：麻黄10克，桂枝10克，法半夏12克，细辛6克，白芍12克，五味子12克，杏仁12克，干姜6克。水煎服。

痰热型（呼吸道感染加重期）：发热，面亦，烦躁，痰壅气塞，难以咯出，苔黄，脉浮数。治宜清热，祛痰，化饮。处方：生石膏30克，鱼腥草30克，知母12克，黄芩15克，川贝6克，栀子20克，苇茎30克，杏仁12克，板蓝根30克，桔梗12克，前胡12克，冬瓜子30克，苡仁30克，桃仁10克。水煎服。

水气凌心型（心功能不全）：咳喘气急，发热畏寒；面色苍白，不能平卧，张口抬肩，心悸，浮肿，口唇指甲青紫。舌淡，苔白腻，脉沉弱。治宜温阳利水，散结化饮。处方：茯苓30克，白术30克，党参60克，桂枝10克，泽泻10克，制附片20克（先熬），葶苈子12克，麦冬20克，桑白皮12克。水煎服。

缓解期

慢性肺心病缓解期仍有气短、咳喘、心悸等症状，不过比之急性期有所减轻和缓解。此期治宜扶正补虚。处方：菌灵芝30克（先熬），核桃仁30克，麦冬20克，黄芪30克，党参30克，五味子20克。水煎服。此方宜常服，才能减少急性发作。

缓解期除了扶正补虚的治疗以外，还必须从事体育锻炼，增强体质，才能减少发作，单纯依靠服药，疗效不能巩固。

慢性阻塞性肺病,慢性肺源性心脏病,呼吸衰竭的治疗方法

病情分析：
呼吸衰竭， 简称呼衰，是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

意见建议：
建议：1.首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，可给于解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇（舒喘灵）、硫酸特布他林（博利康尼）解痉，乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）等药物祛痰。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注。谢谢您的咨询，再见！

临床助理医师《呼吸系统》考点：慢性肺源性心脏病

第二单元 慢性肺源性心脏病 　　【概述】

　　慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)简称慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD)，约占81.8%。因此，COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调查102230居民的.CCP患病率为4.42‰。，占>15岁人群的6. 72‰，明显高于20世纪70年代5254822人群普查结果，>14岁人群CCP患病率为4. 8‰。是我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高，是我国重点防治的慢性病。

　　【临床表现】

　　此病发展缓慢，除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状，常常表现急性加重和缓解期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。

　　一、肺、心功能代偿期

　　(一症状

　　咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。急性期可使上症状加重，可有发热。少有胸痛或咯血。

　　(二)体检

　　可有不同程度的发绀。肺气肿体征;桶状胸，语颤减弱;两肺听诊过清音，心界缩小，肺下界下移;听诊呼吸音减弱，偶有干湿性啰音，心音遥远， 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向剑突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代偿期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。

　　2.体格检查 明显发绀有球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张，视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张，皮肤潮红，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.症状 气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

　　2.体格检查 发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常， 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。

　　【实验室检查】

　　X线征象

　　1.右肺下动脉干扩张①横径≥15mm②右肺下动脉横径与气管横径比值>1. 07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

　　2.肺动脉段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

　　4.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。

　　5.右心室增大(结合不同体位判断)。

　　二、心电图检查

　　1.额面平均电轴≥﹢90.

　　2.V1导联 R/S>1

　　3.重度顺钟转位(V5导联R/S≤1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 导联 R/S 或 R/q≥l。

　　6.V1-V4导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P电压≥0.22mV,或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P 电轴>+80°，或③当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴≥+90°

　　8.可有肢导联低电压

　　9.右束支传导阻滞(完全性或不完全性)。

　　三、超声心动图检查

　　1.右心室流出道内径≥30mm。

　　2.右心室内径20mm。

　　3.右心室前壁的厚度≥5.0mm，或前壁搏动幅度增强

　　4.左/右心室内径比值。

　　5.右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。

　　6.右心室流出道/右心房内径比值>1.4。

　　7.肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或t:2mm,有收缩中期关闭征等)。

　　四、心电向量图检查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【诊断要点】

　　1.有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。

　　3.有肺气肿和(或)肺动脉高压的体征。

　　4.辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。

　　5.急性加重期可有发热、血白细胞和(或)中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上1〜3条加上X胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作出诊断。

　　【治疗原则】

　　肺心病的治疗原则是：纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;预防并发症;改善生活质量。

　　根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。

　　一、急性加重期的治疗

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或“经验”用药 (参阅COPD及肺炎章节)。

　　2.畅通呼吸道 可应用物理和药物相结合的方法促进排痰，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.给氧 鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1〜2L/min。4.舒张气管 可选用茶碱、β2受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。短期应用糖皮质激素(3〜5天)，包括甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松或泼尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用强心药，纠正缺氧后心力衰竭可自行减轻，如果需用洋地黄，应用快速洋地黄制剂，如毛花苷丙、西地兰。可用全量的1/3或1/2。必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

　　6.预防消化道出血等常见并发症。

　　7.有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭(参见呼吸衰竭)。

　　8.纠正水、电解质平衡。

　　9.及时发现和纠正心律失常。

　　10.补充足够的热量。

　　二、非急性加重期(缓解期)的治疗

　　1.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。

　　2.戒烟或避免被动吸烟。

　　3.家庭氧疗。

　　可用氧气瓶或制氧机供氧。

　　4.支气管舒张剂的应用 可选用胆碱能阻断剂、β2受体激动剂，茶碱、单用或合用，糖皮质激素和β2受体激动剂吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。

　　5.祛痰药 盐酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定帮助。

　　6.抗氧化剂 N-乙酰半胱氨酸可选用。

　　7.营养支持 足够的蛋白质和维生素饮食。

　　8.疫苗 多价肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫调节剂可选择试用。

　　10.中药扶正或辨证施治。

　　例题：

　　第1题 慢性肺心病急性加重期的最常见诱因是

　　A.过劳

　　B.大量利尿

　　C.使用镇静剂

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支气管扩张剂

　　正确答案：D

　　第2题 慢性肺心病常见的原因疾病

　　A.肺脓肿

　　B.Ⅳ型肺结核

　　C.脊柱严重畸形

　　D.支气管扩张症

　　E.慢性支气管炎

　　正确答案：E

肺心病患者有什么好药治疗吗，还要注意哪些？

　　慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特点的心脏病。大多数肺心病是从慢性支气管炎、阻塞性肺气肿发展而来，少部分与支气管哮喘、肺结核、支气管扩张有关。肺源性心脏病常年存在，多于冬春季节并发呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。本病属于中医学“喘证”、“痰证”、“水肿”、“饮证”范畴。
　　1．西医药治疗
　　(1)控制呼吸道感染：一般首选青霉素，每日200万-400万u，分次静脉点滴，并加用链霉素，每次0．5g，每日2次，肌肉注射。也可据病情选氨苄西林，羧苄西林，头孢菌素等。有条件时，根据痰培养和药物敏感试验来选用药物，则更为合理。
　　(2)保持呼吸道通畅：包括平喘、化痰、吸氧及适当应用呼吸兴奋剂等措施。平喘多用氨茶碱0.25g稀释后静脉点滴。化痰可用必嗽平，每次16mg，每日3次。
　　(3)控制心力衰竭：根据病情，适当使用小剂量、短疗程、作用缓和的利尿剂和强心甙。如双氢克尿塞，每次25mg，每日3次。速尿20-40mg，每日3次。适当采用上述措施后，如心力衰竭未有纠正，方可考虑快速短效的洋地黄类强心甙，如西地兰 0.2~O.4mg稀释后静脉注射。
　　2．中医药治疗
　　(1)寒痰壅盛：咳嗽痰多，短气喘息，痰白质稀，恶风易汗，身倦乏力，舌淡苔白，脉沉细。
　　治法：温肺化痰，降气平喘。
　　方药：茯苓30克，半夏、白术、苏子、陈皮、当归、厚朴、前胡各10克，桂枝、甘草各6克。
　　(2)痰热壅肺：咳嗽痰黄，不易咯出，身热口渴，胸闷烦躁，大便干燥，苔黄脉弦滑。
　　治法：清热化痰。
　　方药：生石膏30克，瓜萎m克，桑白皮、黄芩、半夏、莱菔子、杏仁、贝母各10克，炙麻黄、甘草各6克。
　　(3)肺肾气虚、痰浊壅盛：咳喘不止，动则尤甚，痰多质稀，腰酸腿软，畏寒乏力，舌胖质暗、苔白滑脉弦细。
　　治法：温肾纳气，肃肺化痰。
　　方药：茯苓、熟地、山药、泽泻各15克，丹皮、山萸肉、苏子、莱菔子、白芥子、款冬花各10克，肉桂、制附片各6克。
　　(4)脾肾阳虚、水湿浸渍：咳喘心悸，不得平卧，面色晦暗，四肢冷，浮肿少尿，舌胖质淡、苔滑腻脉滑细。
　　治法：温阳利水，健脾化痰。
　　方药：车前子、泽泻、茯苓、白芍各12克，白术、猪苓、陈皮、半夏、贝母、桔梗各川克，桂枝、干姜、制附片各6克。
　　[预防与调养]
　　1．加强锻炼，提高机体抗病能力，积极治疗支气管及肺部疾患，防治感冒。
　　2．宜进食高热量、高蛋白易消化食物。有心衰者应控制钠、水摄入。忌烟酒。
　　3．生活规律，顺应自然，秋冬变节时注意保暖，避免受风寒诱发或加重病情。
　　肺心病用药的注意事项
　　肺心病是慢性肺原性心脏病的简称，是指肺组织或肺动脉系统的原发病变，使肺动脉压力增高，右心负荷加重而造成右心室肥大，最后发生有心功能不全的一种继发性心脏病。
　　我国80～90%以上的肺心病是由气管炎、慢性支气管炎并发肺气肿而来，其次支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、矽肺、结节性肺动脉炎等也均可导致肺心病的发生。该病常因呼吸系统感染而诱发。肺心病患者在用药的过程中应注意以下几方面的问题。
　　滥用抗生素
　　肺心病患者待病情好转且稳定后应停用抗生素。若长期服用抗生素，或作为预防性用药，不仅会产生耐药性或发生其他病菌的感染，使病情得以继续发展、恶化，还因大量使用抗生素，破坏了人体内正常菌群的生态平衡，造成人体免疫力下降，诱发各种合并症，大大增加了疾病治愈的难度。
　　滥用止咳药
　　肺心病患者呼吸道上下都存有大量痰液，不论咳嗽轻重均不要单纯应用止咳药，更不能用可待因、阿片之类的麻醉性镇咳剂，否则会因咳嗽停止将痰留于呼吸道内，加重呼吸道阻塞，这是肺心病加重的重要因素。所以，一般应选用祛痰药，如氯化铵、磺化钾、痰咳净等。
　　滥用利尿剂
　　肺心病伴有水肿时，常选用口服利尿剂治疗，但利尿不利于痰液稀释，会加重呼吸困难；利尿不当，还会使血液更加黏稠，从而导致血栓，如不注意补充钾盐，还会导致低血钾与电解质紊乱。所以，应用利尿剂应找医生按病情来指导用药，不宜自购利尿药滥用。
　　滥用安定药
　　安定药物等镇静药对呼吸中枢具有抑制作用。慢性肺心病人即使用了常人能耐受的小剂量安定药也会使处于逐渐衰竭的呼吸中枢雪上加霜，使呼吸更趋衰竭，甚至呼吸停止。所以患有肺心病、慢性肺气肿的病人千万不要随便服用安定、氯丙嗪等镇静安眠药来治疗烦躁不安、失眠症状，而应在医生的指导下小心监护使用。
　　滥用强心剂
　　肺心病伴有心衰时，常需服用强心药，但强心药具有排泄缓慢，容易蓄积、治疗剂量与中毒剂量非常接近的特点以及体质差异等多种因素，在临床上容易出现强心剂中毒，甚者还会导致生命危险。因此，一定要按规定时间、规定剂量服用。在服用强心药时，还应注意补充氯化钾，这种药物虽然与心衰没有直接关系，但它对防止强心药中毒有一定的作用；若患者如出现恶心、呕吐，视物呈黄色或绿色，脉搏不整齐或变慢，每分钟低于60次，则是洋地黄中毒的表现，此时应停药并请医生诊治。
　　肺心病 (全称慢性肺原性心脏病 )是一种常见病、多发病 ,大部分病例系由慢性支气管炎、肺气肿等发展而来。由于本病病情复杂 ,涉及广泛 ,不同发展阶段具有不同临床表现及证候特点 ,故临床用药颇为棘手。中华中医药学会内科学会肺系病专业主任委员、博士生导师晁恩祥教授认为 :“无论其表现如何复杂 ,转变如何迅速 ,只要灵活掌握中医辨证 ,依证立法 ,则能开出恰当处方。”
　　晁教授说 ,肺心病不同发展阶段其治疗方法各不相同。在肺功能不全合并呼吸道感染时 ,如果感染控制得好 ,则肺心病急性发作便能得到及早控制 ,否则就会变证丛生。这一阶段 ,病位在肺 ,病因多为风寒、风热、毒热及痰浊 ,病机多属痰浊阻塞、肺气失宣、邪热郁肺等 ,临床应根据不同情况辨证施治。如见咳嗽痰白 ,泡沫清稀 ,恶寒 ,周身酸楚 ,脉浮弦紧 ,舌苔薄白 ,多属内有寒饮 ,复又感寒 ,治宜宣肺散寒、祛痰平喘 ,方用小青龙汤加减。如见咳嗽喘促 ,痰黄粘稠 ,咯痰不爽 ,口干发热 ,便秘尿赤 ,口唇紫绀 ,舌质紫红 ,舌苔黄腻 ,脉弦滑数 ,多属痰热阻肺 ,感染较重 ,治宜清肺化痰、止咳平喘 ,方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 ,必要时可配合使用抗生素。如见喘急胸闷 ,咯痰黄稠 ,有腥臭味 ,口唇紫绀 ,舌质紫暗 ,舌苔黄腻 ,脉滑数等 ,多属毒热炽盛 ,治宜清热解毒、涤痰平喘 ,方用五味消毒饮加涤痰、清痰药物 ,此时因感染较重 ,处理不当多有转化为呼吸衰竭、肺性脑病的危险 ,必须予以足够重视。
　　除了控制肺心病合并肺部感染之外 ,控制心衰水肿也是十分必要的。晁教授说 ,如果肺心病心衰水肿反复发作 ,而以下肢浮肿为主 ,伴有心悸气短 ,不能平卧 ,口唇紫绀 ,四肢不温 ,大便稀溏 ,脉沉缓等 ,多属心肾阳虚、脾虚水泛 ,治宜温阳利水、益气健脾 ,方用真武汤合苓桂术甘汤加减 ,重症者可选用西药利尿剂、抗生素等 ,并应时刻注意血气分析与电解质变化。如果肺部感染与心衰水肿同时存在 ,且患者出现口唇紫绀、指甲青紫等征象 ,则宜清肺利水与活血化瘀相结合 ,方用麻杏石甘汤合五皮饮加活血药 ,一般在 2～ 3周左右病情会得到好转。
　　对于肺心病急性发作出现呼吸衰竭及肺性脑病的情况 ,晁教授指出 ,此时患者不但缺氧、二氧化碳潴留 ,而且酸碱失衡严重 ,若处理不当死亡率较高。一般来讲 ,如有神昏谵语 ,呼吸急促 ,喉中痰鸣 ,汗出如油 ,口唇青紫 ,舌下静脉曲张 ,脉弦数等 ,多属痰浊阻肺、蒙蔽心窍 ,治宜清肺涤痰、醒脑开窍 ,方用涤痰汤加减 ,成药可服安宫牛黄丸 ,或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液。如有神志模糊 ,呼吸急促 ,咯痰黄稠 ,口唇紫绀 ,发热汗出 ,目赤口干 ,大便秘结 ,舌苔黄腻 ,脉滑数等 ,多属痰热蒙闭、腑实内结 ,治宜清热化痰、通腑开窍 ,方用承气汤或凉膈散加减 ,或静脉滴注丹参注射液、醒脑静注射液。由于这一阶段病情较重 ,晁教授强调应抓紧给药时机 ,对于西医的抗感染 ,吸氧 ,改善心肺功能 ,纠正酸碱、电解质平衡紊乱 ,甚至应用呼吸机等 ,都应及时使用。
　　针对肺心病急性期病情较重、反复发作出现休克或出血等危急征象者 ,晁教授谈到 ,休克多从益气复脉、回阳救逆角度着手 ,可用参附注射液及参麦注射液静脉滴注 ,同时配合使用西药升压药。出血则宜清热凉血、活血止血 ,方用生脉散合犀角地黄汤加减煎汤鼻饲 ,对于西医的止血、吸氧、抗感染及补充血容量等也可同时使用。对于肺心病的缓解期 ,则肺肾气虚者治以补肺益肾纳气 ,脾肾两虚者治以健脾补肾化痰 ,对有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史者可予冬病夏治等法提高免疫力 ,上述固表调补肺肾的治疗方法都属扶正固本的用药思路 ,临床可随证选用。

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