理中人参散

理中人参散

处方 : 人参1两（去芦头），陈橘皮1两（汤浸，去白瓤，焙），白术1两，干姜3分（炮裂，锉），甘草半两（炙微赤，锉），附子1两（炮裂，去皮脐），白茯苓1两，桂心3分，麦门冬1两半（去心，焙）。

制法 : 上为粗散。

功能主治 : 虚劳羸瘦，四肢逆冷，或心腹虚满，不能饮食。

用法用量 : 每服3钱，以水1中盏，加生姜半分，大枣3个，煎至6分，去滓稍热服，1日3-4次。

摘录 : 《圣惠》卷三十

高建忠.读方用方笔记（二二）临证谈理中丸

李东垣在《内外伤辨惑论》里在谈到理中丸和平胃散的时候说：“如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之；干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也”。

这是李东坦在临床上的总结，写得特别简洁，没有套路，特别适用。

理中丸和平胃散这两个方子如何鉴别呢？

理中汤证的典型脉证是脉沉细，而平胃散的典型脉象是脉缓，脉细主寒，脉缓主湿。但是，李东垣在这里没有提到舌象。如果看舌象，平胃散的舌象是腻，只要看到舌象有腻，就表示有湿，理中汤的舌象是没有腻，最多就是薄白。

理中汤是以干姜为君，平胃散是以苍术为君。理中汤的干姜是祛寒的，平胃散的苍术是祛湿的。理中丸里用人参来补虚，平胃散就不需要补虚。

我们根据病人的病情可以加减，但是，我们要先把两个纯粹的方证鉴别开来，只有这样才有可能加减。

我们返回去看二一节的那个病案的第一个方剂：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克。这个方剂就是平胃散加干姜和山楂，这里面的干姜，实际上是把理中汤里的干姜借过来了。只是借了干姜，没有借用人参。

在二诊的时候，就把党参用上了，开了理中丸。在第一张方剂平胃散里面术是用的苍术，而二诊的时候，理中丸中用的是白术。

高建中老师在读《内外伤辨惑论》里，写了一段话： 临床上，很多时候，选用某一方或不可以用某一方，是由脉象来决定的。脉，不能解决所有的辩证论治问题。但，离开脉，辩证论治也是不可能的。对脉的神化和对脉的轻视，都是临床不可取的。

比如说对理中汤和平胃散的鉴别，理中汤脉沉细，平胃散脉缓。在有些时候就靠脉这点来鉴别，有些时候，两个方向的脉象都不典型。

附子理中丸和参苓白术丸哪个补脾胃更好 给大家介绍一下

1、参苓白术丸补脾祛湿比较好。

2、参苓白术丸，健脾、益气。用于体倦乏力，食少便溏。成份：人参、茯苓、白术（麸炒）、山药、白扁豆（炒）、莲子、薏苡仁（炒）、砂仁、桔梗、甘草。

3、附子理中丸，中医方剂名。出自《太平惠民和剂局方》卷五。具有①《鸡峰普济方》：养胃气；②《北京市中成药规范》：温脾散寒，止泻止痛之功效。主治脾胃虚寒，食少满闷，腹痛吐利，脉微肢厥，霍乱转筋，或感寒头痛，及一切沉寒痼冷。

高建忠.读方用方笔记（三0）临证谈理中丸

我们前面第二九集讲的那个医案，先用附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黄八两，山药、山茱萸各四两、炮附子、桂心各二两、牡丹皮、 茯苓、泽泻各三两）。

附子理中汤是以治中焦为主兼治下焦，八味丸是以治下焦为主。这种用药法，都是从内伤体系来用药的。从补泻的角度来说，附子理中汤是补泻同施的，而八味丸是以补为主的。这是治疗内伤病比较常用的一个路径。就是先用附子理中汤，再用八味丸。

在临床上还有一种常用的路径，就是先用真武汤（茯苓9克，芍药9克，白术6克，生姜9克，炮附子5克），后用八味丸等等，这是从内伤体系考虑的。

如果单从伤寒体系考虑，可能二者之间不容易连起来，这是对上一节的附子理中汤进行了一下解释。

接下来，再看一个类方。

张璐在《张氏医通》里面记录了这么一张医案： 家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。

一位文人贤士特别喜欢看医书，而他的老婆又是一位专治妇科疾病的女儿，本家的弟弟也是当时的医生。而在戊申年的夏天，她患了呕逆之病，吃饭也吃不下，这样有一个多月了，用常规的宽膈理气来治疗，吃了二十多剂宽膈理气的药，不但没有效果，反而病情加重了，几乎是什么都不想吃了，且胸膈痞胀，后来，才请张璐去看病，诊得脉虚大而数。

当我们碰到这么一个病人，我们会如何来思考呢？

这是虚还是实？在这个阶段该补还是该泻？痞胀异常，几至绝粒，基本上是绝食了。为什么前医给的宽膈理气药而是越吃病情越重呢？难道是应该采取补的方法吗？那么应该如何来补呢？如果是补的话，补药会不会增加脾的负担，让痞胀更厉害呢？

按仲景脉法云： 大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方（附子、人参、白术、甘草、干姜、黄连、茯苓，附子理中汤加黄连、茯苓），用人参三钱服之，四剂而痞止食进，后与异功散（人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮等分各6克，四君子加陈皮）调理数日而康。

阳气大虚，浊阴填塞，这是虚实夹杂，用连理汤，人参三钱，也就是以人参为君药，整个方剂的剂量不大，一共用了四剂。痞止食进。看起来这个人的寒也不是很重，重要的是虚和滞。

这个医案，我们读起来觉得不是很精致，但是，我们想一想，当我们真的面对这样一个病人的时候，真的能想到用理中汤？这是需要我们思考的。当别人用出来的时候，我们也不觉得有多新奇，但是，当我们真的坐在病人跟前的时候，我们能不能这样想到用理中汤加黄连和茯苓，也就是连理汤方？

说这个医案的目的，就是想与前面的附子理中汤对应，理中汤加附子和理中汤加黄连，一个是加的大热的药，一个是加的大寒的药。

呕逆痞胀，很多医者舍宽膈理气，似无二法，脉得虚大而数，很多医者想不到可使用理中汤或理中汤类方的。因为在我们的印象当中理中汤的脉象不应该是虚大而数的。

有时候大虚的患者，经常会出现邪实的表现，也就是说，大虚的患者，经常会出现浊阴填塞的表现。如果不是大虚，我们应该先治邪实，后治虚，如果是大虚，我们经常需要以补药为主，因为，我们要去浊阴的药，也需要我们的阳气去运行，而大虚的病人已经无力去运行祛邪的药了。

在老年患者身上，最容易见到这种情况，病越重，见的机会越多，比如说肺心病的病人，当他到一定程度的时候，真的就虚到上焦浊阴填塞，填得满满的，按道理来说，应该先治秽，后治脾，后治肾。

但是，我们经常发现，他已经虚到无力运行祛浊阴的药物了，这时候，反而我们需要用补药来帮助他自身的阳气去运行药物，也许我们使用大剂量的人参或者附子或者是熟地这些扶助正气的药来给病人开胃进吃。

表面上看起来堵得满满的，进不去，但实际上，只有用这一类的药才能够开胃进食。如果我们看到偏重的老年病人见得多的话，就能慢慢的体会到这种治法的重要性。

理中丸和附子理中丸

温中祛寒剂，适用于中焦虚寒证。代表方如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤、大建中汤等。

《伤寒论》

【组成】人参 干姜 甘草炙 白术各三两（各9g）

【用法】上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大（9g）。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被（现代用法：上药共研细末，炼蜜为丸，重9g，每次1丸，小蜜丸则每次9g，温开水送服，每日2～3次；亦可作汤剂，水煎服，药后饮热粥适量）。

【功用】温中祛寒，补气健脾。

【主治】1.脾胃虚寒证。脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口淡不渴，舌质淡、苔白润，脉沉细或沉迟无力。2.阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀，面色㿠白，气短神疲，脉沉细或虚大无力。3.中阳不足，阴寒上乘之胸痹；脾气虚寒，不能摄津之病后多涎唾；中阳虚损，土不荣木之小儿慢惊；食饮不节，损伤脾胃阳气，清浊相干，升降失常之霍乱等。

【证治机理】本证系由脾胃虚寒所致。中阳不足，寒自内生，阳虚失温，则畏寒肢冷；寒凝而滞，则腹痛绵绵喜温按；脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，脾胃虚寒致脾不运化、胃不受纳，升降纳运失职，故见脘腹痞满，食少倦怠，呕吐便溏；舌淡苔白润，口中不渴，脉沉细或沉迟无力，皆为虚寒之象。若脾胃虚寒，统摄失权，血不循经则可见便血、吐血、衄血或崩漏等，但血色暗淡，质清稀；若中阳不足，阴寒上乘而致胸阳不振，则可见胸痹心痛；若久病伤及脾阳，使津无所摄，上溢于口，则可见病后多涎唾，甚则流涎不止；若小儿先天禀赋不足，后天脾胃虚寒，生化无源，致经脉失养，土不荣木，则可见慢惊；若食饮不节，损伤脾胃阳气，清浊相干，升降失常则致霍乱。法当温中祛寒，益气健脾。

【方解】方中干姜大辛大热，温脾暖胃，助阳祛寒为君药。阳虚则兼气弱，气旺亦可助阳，故臣以甘温之人参，益气健脾，补虚助阳，《内经》云：“脾欲缓，急食甘以缓之。”君臣相配，温中健脾。脾为中土，喜燥恶湿，虚则湿浊易生，反困脾胃，故佐以甘温苦燥之白术，既健脾补虚以助阳，又燥湿运脾以助生化。甘草与诸药等量，一与参、术以助益气健脾，补虚助阳；二可缓急止痛；三为调和诸药，是佐药而兼使药之用。四药相伍，可温中阳，补脾气，助运化，故曰“理中”。

本方在《金匮要略》中作汤剂，称“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤”四字。盖汤剂较丸剂作用强而迅速，临床可视病情之缓急酌定剂型。（理中丸与人参汤，两方组成、用量完全相同。前者为丸剂，治中焦虚寒之脘腹疼痛、自利不渴或病后喜唾；后者为汤剂，主治中、上二焦虚寒之胸痹，症见心胸痞闷、气从胁下上逆抢心。前者虚寒较轻，病势较缓，取丸以缓治；后者虚寒较重，病势较急，取汤以速治）

【配伍特点】辛热甘苦合方，温补并用，补中寓燥。

【运用】本方为治疗中焦脾胃虚寒证之基础方。以脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。本方临证服后，当“饮热粥”，且温覆“勿发揭衣被”。药后当觉腹中似有热感，若“腹中未热”，则应适当加量，“益至三四丸”，或易为汤剂。

【附方】

1.附子理中丸（《太平惠民和剂局方》） 

附子炮，去皮、脐   人参去芦   干姜炮   甘草炙  白术各三两（各9g） 上为细末，炼蜜为丸，每两作十丸。每服一丸（6g），以水一盏，化开，煎至七分，稍热服之，空心食前。

功用：温阳祛寒，补气健脾。主治：脾胃虚寒较甚，或脾肾阳虚证。症见脘腹疼痛，下利清谷，恶心呕吐，畏寒肢冷，或霍乱吐利转筋等。

2.桂枝人参汤（《伤寒论》） 

桂枝别切，四两（12g） 甘草炙，四两（9g） 白术三两（9g） 人参三两（9g） 干姜三两（9g） 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

功用：温阳健脾，解表散寒。主治：脾胃虚寒，复感风寒表证。症见恶寒发热，头身疼痛，腹痛，下利便溏，口不渴，舌淡苔白滑，脉浮虚者。

【鉴别】理中丸为治疗中焦脾胃虚寒证之基础方，附子理中丸、桂枝人参汤均为理中丸加味而成。附子理中丸加用大辛大热之附子，其温中散寒之力更强，且能温肾，适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者；桂枝人参汤即人参汤加桂枝，温阳健脾，兼解表寒，表里同治，适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者。

【方论选录】脾胃应土，处在中州，在五脏曰孤脏，属三焦曰中焦，自三焦独治在中，一有不调，此丸专治，故名曰理中丸。人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿，温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者，胃也，胃寒则中焦不治，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。（成无己《伤寒明理论》）

【医案举例】曹省初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中呕吐，或见吐利而为霍乱。请予诊，其脉细而沉。质之，曰太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”，昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。（《伤寒九十论》）

【方歌】理中丸主理中乡，甘草人参术黑姜，呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。

合六法，方六首。

理中丸

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

理中丸方（下有作汤加减法）

人参  干姜  甘草炙  白术各三两

右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤，汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

理中汤

脾胃不和，中寒上冲，胸胁逆满，心腹 痛，痰逆恶心，或时呕吐，心下虚痞，隔塞不通，饮食减少，短气羸困，温中逐水，止汗去湿。又肠胃冷湿，泄泻注下，水谷不分，腹中雷鸣，伤寒时气，里寒外热，霍乱吐利，手足厥冷，胸痹心痛，逆气结气，并皆治之。

人参   甘草锉，炒   白术   干姜炮，各三两

上为粗末。每三钱，以水一盏半，煎取中盏，去滓，稍热服，空心、食前。

附子理中圆 

治脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷，并皆治之。

附子(炮，去皮、脐)  人参(去芦)  干姜(炮)  甘草(炙)  白术各三两

上为细末，用炼蜜和为圆，每两作一十圆。每服一圆，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。

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