加味参术苓附汤

加味参术苓附汤

处方 : 人参1钱，白术3钱，茯苓3钱，附子2分，神曲1钱，麦芽1钱，白芥子3钱。

功能主治 : 寒气入胃，结成寒痰，日日呕吐。

用法用量 : 水煎服。

摘录 : 《辨证录》卷九

教你学中药 利水消肿之要药 茯苓

茯苓入药 历史 悠久，早在《诗经》已有记载。《神农本草经》将其列为上品，记述其功用谓“主胸胁气逆，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神……”。梁·陶弘景《名医别录》谓其“止消渴，好唾，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”唐·《药性论》曰“开胃，止呃逆，善安心神，主肺痿痰壅，治小儿惊痫，心腹胀满，妇人热淋。”

《日华子本草》则有“补五劳七伤，安胎，暖腰膝，开心益智，止健忘”的记载。宋·寇宗奭在《本草衍义》中提出“行水之功多，益心脾不可缺也”的观点。金·张元素于《医学启源》论其能“除湿益燥，利腰脐间血，和中益气为主，治小便不通，溺黄或赤而不利”。元·王好古《汤液本草》总结本品“虽利小便而不走气”的特点。明·李时珍《本草纲目》明确提出“治心悸必用茯神”。清·陆九芝《世补斋医书》认为“茯苓一味，为治痰主药。”

【性能】甘、淡，平。归心、肺、脾、肾经。

【功效】利水渗湿，健脾，宁心。

【应用】

一、水肿证

本品味甘、淡，入脾肾，甘能补脾，淡能渗泄，药性平和，既可祛邪，又可扶正，补而不峻，利而不峻，利水而不伤正，为利水消肿之要药，可用治属寒热虚实之各种水肿。用治外有表证，内停水湿，症见头痛发热，烦渴饮水，小便不利者，以之与猪苓、泽泻、桂枝、白术同用，如《伤寒论》五苓散;用治水湿停蓄之水肿，小便不利证，可与郁李仁、白术等同用，如《不知医必要》茯苓汤、《世医得效方》郁李仁散;用治脾阳不运之水肿，常与白术、黄芪等补气健脾之品，如《金匮要略》茯苓戎盐汤、《太平惠民和剂局方》参苓白术散;又如《名老中医秘方验方精选》健脾渗湿汤;若身肿腰以下为甚，脘闷腹胀者，以之与白术、附子、厚朴等同用，如《济生方》实脾饮。

用治脾虚湿盛之水肿，以之与白术、苍术、厚朴等同用，如《名医妙方精华千首》加减胃苓汤;若兼中寒者，以之与党参、山药、干姜等同用，如《名医妙方精华千首》健脾温运汤;用治脾肾阳虚之水肿，小便不利证，常与附子、干姜、白术等同用，如《伤寒论》真武汤，本品既能增强白术健脾利水之功，又助附子以温阳化气利水;用治阴虚小便不利，水肿证，以之与猪苓、泽泻、阿胶同用，本品配与阿胶有利水不伤阴，滋阴不敛邪之功，如《伤寒论》猪苓汤;用于治皮水、四肢肿，以之与防己、黄芪、桂枝同用，如《金匮要略》防己茯苓汤，本品助防己、黄芪、桂枝以祛四肢肌肤之水湿。

二、淋浊证

本品性平，但赤茯苓性质偏寒，长于渗利湿热而通淋，用于湿热淋浊，用之较宜，可配与栀子、灯心草、冬葵子等利尿通淋之品同用，以加强其清热利湿之功，如《太平惠民和剂局方》五淋散;又治小便欲出不出，痛不可忍者，以之与冬葵子、石韦、泽泻、白术同用，如《世医得效方》葵子汤;用治膏淋，以之与萆薢、石韦、黄柏等同用，以清利湿热，分清别浊，如《医学心悟》萆薢饮。

用治血淋，可配伍车前草、小蓟、栀子等同用，以奏利尿通淋，止血之效，如《名老中医秘方验方精选》茅苓汤;用治劳淋属肾阴虚者，以之与菟丝子、山药、莲肉、枸杞子同用，如《沈氏尊生书》菟丝子丸;属肾阳虚衰者，以之与泽泻、附子、桂枝等同用，如《金匮要略》肾气丸;用治气淋，以之与猪苓、白术、乌药等同用，以共奏通利膀胱，调理气机之功，如《名医妙方精华千首》五苓加味汤。

三、痰证、饮证

前人认为:“痰饮必用茯苓”，《世补斋医书》谓“茯苓一味，为治痰之药，痰之本，水也，茯苓可以行水。”《医宗必读·痰饮》谓“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，淤于生痰。”肺为贮痰之器，脾为生痰之源，本品既健脾又渗湿，使湿无所聚，痰无由生，故本品宜用于痰证及饮证。

1.痰证

本品利水渗湿，健脾补中，药性平和，常与半夏、橘皮、甘草同用，如《太平惠民和剂局方》二陈汤，尤宜于湿痰，以助半夏、橘皮燥湿化痰;若配伍清肺化痰药，以之与桑白皮、贝母、瓜蒌仁等同用，可用治热痰，如《医学统旨》清金化痰汤;用治寒痰，可与半夏、天南星、细辛等同用。

2.饮证

本品既利湿浊，化痰涎，又能宁心安神，尤宜于水饮停于胸胁，症见胸胁胀满，目眩心悸，短气而咳等，常与桂枝、白术、甘草同用，如《伤寒论》苓桂术甘汤;若治水饮停于胃，症见呕吐，眩晕、心悸者，以之与半夏、生姜同用，如《金匮要略》小半夏加茯苓汤;若治痰饮停于下焦，症见脐下悸，吐涎沫而头眩者，如《金匮要略》五苓散;若治心胸中有停饮宿水，以之与人参、白术、枳实、橘皮、生姜等同用，如《外台秘要》茯苓饮;用治寒饮咳喘兼脾虚湿停，以之与五味子、干姜、细辛等同用，共奏温脾化饮、止咳平喘之功，如《金匮要略》苓甘五味姜辛汤;若治痰饮，常以本品与五味子、干姜、细辛同用，如《金匮要略》桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等。

四、泄泻证

本品既能健脾补中，又能渗利水湿而止泻，尤宜于脾虚湿盛泄泻。若脾虚或有湿，脾运化功能失常致清浊不分，混杂而下，并走大肠而致泻，常用本品与人参、白术同用以治脾胃虚弱之便溏、泄泻，乃取本品既能增强人参、白术补气健脾之功，又合白术以燥湿止泻之功，如《太平惠民和剂局方》四君子汤、《世医得效方》六君子汤(人参、白茯苓、白术、甘草、肉豆蔻、诃子)及参连丸，又如《名老中医秘方验方精选》温阳扶脾汤;用治脾肾虚之久泻，以之与党参、炒白术、煨肉豆蔻同用，如温肾健脾止泻方、温肾扶脾汤;用治脾虚湿盛泄泻，本品与人参、白扁豆、薏苡仁等同用，如《太平惠民和剂局方》参苓白术散;

若治肠胃虚受湿之肠鸣泄泻，多与附子、白术同用，如《世医得效方》白术附子汤;若与猪苓、泽泻、白术同用，如《明医指掌》四苓散;以之与白术同用，如《素问·玄机原病式》茯苓汤，均取本品配白术以补脾燥湿而止泻;用治湿盛泄泻，常与泽泻、猪苓等同用，以增强其利湿止泻之功，如《丹溪心法》胃苓汤、《世医得效方》通苓散;若用治寒湿泄泻，以之与苍术、厚朴、白术等同用，以奏温中焦，祛寒湿止泻之功，如《证治准绳》胃苓汤;若治湿热泄泻，可用赤茯苓配伍葛根、黄连等同用，以清利湿热止泻;用治伤食夹湿泄泻，以之与焦山楂、车前子、葛根同用，如《名老中医秘方验方精选》调中止泻汤。

五、脾虚证

本品功能健脾补中，适用于脾胃虚弱之食少纳呆、倦怠无力等，常与人参、白术、甘草等补气健脾之品同用，如《太平惠民和剂局方》四君子汤、《世医得效方》千金养脾丸。

六、心悸、失眠、健忘证

本品味甘能补，入心脾，益心脾而宁心安神，味淡能渗湿，水湿不能上凌于心，故可用于多种原因所致之心悸、失眠、健忘等证，而以茯神疗效为佳。用治心脾两虚，气血不足之心悸怔忡，健忘失眠，常与人参、当归、酸枣仁等同用，如《济生方》归脾汤、《世医得效方》益荣汤，均用本品合人参、当归、酸枣仁以补心脾，益心血安神;用治水气凌心所致心悸眩晕，小便短少或下肢浮肿，以之与桂枝、甘草、生姜同用，如《伤寒论》苓桂术甘汤及茯苓甘草汤，均用茯苓配桂枝以温阳利水，宁心安神;

若脐下悸，欲作奔豚，宜重用本品，与桂枝、甘草、大枣同用，如《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤方，用本品合大枣、甘草以培土制水;用治痰饮蓄于心胃之怔忡不已，以之与半夏、橘皮、沉香等同用，如《世医得效方》茯苓饮子;若治虚证之停饮怔忡，以之与干姜、白术、半夏等同用，如姜术汤;若治心神不安，恍惚健忘及心悸者，则以沉香佐茯神研末为丸，人参汤送服，如《百一选方》朱雀丸;用治情志怫郁所致之不眠、心悸，常与茯神、香附同用，如《沈氏尊生书》交感丹;用治惊悸证，以本品配相应药物，可选用《世医得效方》十味温胆汤(半夏、白茯苓、酸枣仁等)、远志丸(远志、茯神、人参等)、加味四七汤(半夏、茯苓、厚朴、远志等)等。

此外，本品还可用治妇女带下病，如《得配本草》谓“茯苓配黄蜡治浊遗带下。”若治湿毒或湿热所致的带下，可与黄柏、车前子、泽泻等同用，如《世补斋不谢方》之止带方;若带下属脾虚者，可配人参、白术、山药等，以健脾去湿止带;若属脾肾虚者，可与附子、肉桂、山药等同用，以温肾培元，健脾去湿止带。

【使用注意】虚寒精滑者忌服。

茯苓四逆汤方解之我见

茯苓四逆汤系东汉张仲景所创，原方由茯苓四两，人参一两，生附子一枚(去皮，破八片)，炙甘草二两，干姜一两半组成。仲景原文论述该方仅第69条云:“发 汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”而对其方解却历代争论颇多，给今人学习和应用该方带来许多不便。

笔者认为方中茯苓利水渗湿，人参救阴补 津，附子、干姜回阳，共成回阳补阴、利水伐邪之功。

方中生附子、干姜、炙甘草及其剂量即四逆汤原方，附子生用回阳救逆，干姜温中散寒，炙甘草既益气补中，又可缓解附子的毒性，这是历代医家所共同认识的。

对方中之人参、茯苓二味，历代却有很多争论。

成无己云:“茯苓人参以养阴”；

柯韵伯认为“茯苓以滋阴”；

程郊倩云:“茯苓清热除烦”

尤在径曰:“茯苓人 参甘草之甘所以养正”；

南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”；

四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大，在于养心宁神”。

只有《医宗金 鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴，更加茯苓抑阴邪”，

又说茯苓“伐水邪”最为正确，

此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同。

王占玺先生认为该方茯苓“淡渗利 水”，非常正确。愿加佐证如次。

笔者对《伤寒论》用茯苓的规律进行了统计，

含茯苓的方剂共11首，条文20条。

11首方分别是

茯苓四逆汤、

苓桂草枣汤、

苓桂术甘汤、

桂枝去桂加茯苓白术 汤、

真武汤.

附子汤、

茯苓甘草汤、

五苓散、

猪苓汤、

麻黄升麻汤、

柴胡加龙骨牡蛎汤。

20条条文中见“小便不利”症者6条5方；分别是：

第28条表邪未解， 水气内停用桂枝去桂加茯苓白术汤，

第316条脾胃阳虚水气不化用真武汤，

第110条少阳不解，邪热内陷，热盛伤气用柴胡加龙骨牡蛎汤，

第226条阴虚有热 水气不利用猪苓汤，

第71条蓄水证、第161条蓄水证致心下痞用五苓散。

见“悸”证者3方；即第65条心阳虚水停下焦的苓桂草枣汤证“脐下悸”，第84条 阳虚水泛真武汤证“心下悸”，第355条水停心下的茯苓甘草汤证“心下悸”。见“眩”者2方：即第84条真武汤证，第67条脾虚水停之等桂术甘汤证。再观 《伤寒论》方加减法第40条小青龙汤下“若小便不利……加茯苓”，第96条小柴胡汤下“心下悸，小便不利者加茯苓”，385条理中丸方下“悸者加茯苓二 两”，318条四逆散方下“小便不利者加茯苓”，第316条真武汤下“若小便利者去茯苓”。这些条文中的小便不利非属津源不足而是水邪内阻、膀胱气化不利 所致。“悸”是水邪内阻、水气上逆所致。“眩”是水邪蒙蔽清阳所致，附子汤主寒湿痹阻之身痛，以茯苓利湿，麻黄升麻汤唾脓血泄利证以茯苓渗湿以达止泻。惟 柴胡加龙牡汤治误下后烦惊谵语，但也有小便不利一症，已见前述。且已用龙骨牡蛎重镇宁神，而非茯苓之宁神。

再看《金匮》用茯苓的规律，除与《伤寒论》重复的方剂外有23个方含茯苓，惟酸枣仁汤之茯苓可解为宁心安神，却已用枣仁为主药，其余双方均与水、湿、痰、饮有关。

考历代本草对茯苓的记载，总括其功效有三，即利水(或者渗湿、除湿)、健脾、宁心。笔者以为茯苓的健脾作用是以渗湿为基础的，而白术之利湿却以健脾为基 础，此二药之别也。茯苓的宁心作用也是以渗利为基础的，水气上凌之心神不宁最宜茯苓，然欲单纯宁心安神宜枣仁、远志、牡蛎、龙骨更优。可见健脾、宁心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益阴养阴者，更非茯苓直接功效。丹波元坚氏指出:“余谓渗利之品恐无其功”。

茯苓四逆汤证原文指出：“病仍不解，烦燥”。历代医家认为已经汗下伤阳伤阴而认为烦躁乃阴阳两虚，从而推断茯苓四逆汤纯属阴阳两救之剂。其实，对仲景条文 的理解，除弄通文义，更应于文外求其深义，而主要方法是以方测证，不能将茯苓四逆汤仅用于烦躁，更不能一见烦躁便投该方。那么我们何不以方测证而不拘于汗 下之词，认为茯苓四逆汤证是阴阳两虚，抑或湿邪内阻？就如通过对苓桂草枣汤的分析知其“脐下悸、欲作奔豚”，是水寒之气上冲而非肝气上冲。

再观方中之人参。笔者认为，《伤寒论》之参皆系生品，取其养阴益津之功。观仲景用人参规律，第26, 173条白虎加人参汤证“大烦渴不解”，“大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者”是白虎汤证所不具，此因阴液大伤故加人参于白虎汤中。384条四逆加人参汤 主“利止亡血”(血属阴液、汗血同源)；62条发汗后营阴受损，筋脉失养“身疼痛、脉沉迟”，用桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两之新加汤；317条通脉 四逆汤下“利止脉不出者，去桔梗加人参二两”是阴血大虚，脉道不充，故加人参。

《本经》谓人参“味甘微寒”，《唐本草》、《千金翼方》却谓“味甘微寒微温”，同一药之药性兼有寒温？读《本草备要》可知人参“生，甘苦微凉；熟，甘 温”。可见经过特定的炮制后人参由性微寒变成微温，而这种所谓的“熟”人参始于宋朝，汉时未知这种炮制。《重修政和经史证类备要本草》有“柴桑火烧令烟 绝，用盏子合研为末”，《小儿卫生总微论方》始有“微炒”。故汉时人参皆用生品，性微寒。大凡养阴之品性多寒凉，补气之品性多偏温，故人参生用重在养阴， “熟”用重在补气。另外，需要指出的是，汉时党参、人参未分，清《本草从新》始得从识。

从上述可见，《伤寒论》中茯苓四逆汤中之茯苓仍取渗湿利水之功，人参系生用，功能救阴补津。方中茯苓得附子壮阳利水；附子得人参阴阳两救，刚柔相济；人参、甘草之甘，缓生附子药性之烈。配伍填密，共成回阳、救阴、利水三顾之剂。

或言茯苓四逆汤何以与真武汤、附子汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤区别呢？真武汤也含附子和茯苓，但其附子炮用，姜生用，方中有白芍，功能温阳化气行水，主水 饮内阻、阳虚，病属渐成者；而茯苓四逆汤附子生用，更配干姜，取回阳救逆，且用人参，故阴阳两救兼除水湿，力宏效捷，此其别也。附子汤也用炮附，取其温通 经络扶助阳气，以除湿止痛，方中人参、白芍养营血以通血痹，主“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”之证。而苓桂术甘汤无姜附回阳，取桂枝通阳，主心 肾阳气未虚，仅水停脾虚之证。茯桂草枣汤则心肾不交，水停下焦，欲作奔豚，故以桂枝温通心阳，茯苓利水渗湿，此皆其别也。

（作者：程志文）

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