处方 : 附子(炮)1钱5分,干姜(炮)1钱,甘草(炙)5分,人参(去芦)1钱,白术(炒)1钱,猪苓1钱,赤茯苓(去皮)1钱,泽泻1钱,官桂1钱。
功能主治 : 伤寒5-7日,传入三阴,大便自利,四肢厥冷,脐腹疼痛,小便不利作渴。
用法用量 : 以水2钟,加生姜3片,煎8分,食前服。
摘录 : 《内经拾遗》卷二
茯苓四逆汤系东汉张仲景所创,原方由茯苓四两,人参一两,生附子一枚(去皮,破八片),炙甘草二两,干姜一两半组成。仲景原文论述该方仅第69条云:“发 汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”而对其方解却历代争论颇多,给今人学习和应用该方带来许多不便。
笔者认为方中茯苓利水渗湿,人参救阴补 津,附子、干姜回阳,共成回阳补阴、利水伐邪之功。
方中生附子、干姜、炙甘草及其剂量即四逆汤原方,附子生用回阳救逆,干姜温中散寒,炙甘草既益气补中,又可缓解附子的毒性,这是历代医家所共同认识的。
对方中之人参、茯苓二味,历代却有很多争论。
成无己云:“茯苓人参以养阴”;
柯韵伯认为“茯苓以滋阴”;
程郊倩云:“茯苓清热除烦”
尤在径曰:“茯苓人 参甘草之甘所以养正”;
南京中医学院《伤寒论语释》认为茯苓“安神烦除”;
四版高等教材《伤寒论选读》认为“茯苓用量较大,在于养心宁神”。
只有《医宗金 鉴》认为“四逆汤壮阳胜阴,更加茯苓抑阴邪”,
又说茯苓“伐水邪”最为正确,
此说得到日人丹波元坚和近人陆渊雷的赞同。
王占玺先生认为该方茯苓“淡渗利 水”,非常正确。愿加佐证如次。
笔者对《伤寒论》用茯苓的规律进行了统计,
含茯苓的方剂共11首,条文20条。
11首方分别是
茯苓四逆汤、
苓桂草枣汤、
苓桂术甘汤、
桂枝去桂加茯苓白术 汤、
真武汤.
附子汤、
茯苓甘草汤、
五苓散、
猪苓汤、
麻黄升麻汤、
柴胡加龙骨牡蛎汤。
20条条文中见“小便不利”症者6条5方;分别是:
第28条表邪未解, 水气内停用桂枝去桂加茯苓白术汤,
第316条脾胃阳虚水气不化用真武汤,
第110条少阳不解,邪热内陷,热盛伤气用柴胡加龙骨牡蛎汤,
第226条阴虚有热 水气不利用猪苓汤,
第71条蓄水证、第161条蓄水证致心下痞用五苓散。
见“悸”证者3方;即第65条心阳虚水停下焦的苓桂草枣汤证“脐下悸”,第84条 阳虚水泛真武汤证“心下悸”,第355条水停心下的茯苓甘草汤证“心下悸”。见“眩”者2方:即第84条真武汤证,第67条脾虚水停之等桂术甘汤证。再观 《伤寒论》方加减法第40条小青龙汤下“若小便不利……加茯苓”,第96条小柴胡汤下“心下悸,小便不利者加茯苓”,385条理中丸方下“悸者加茯苓二 两”,318条四逆散方下“小便不利者加茯苓”,第316条真武汤下“若小便利者去茯苓”。这些条文中的小便不利非属津源不足而是水邪内阻、膀胱气化不利 所致。“悸”是水邪内阻、水气上逆所致。“眩”是水邪蒙蔽清阳所致,附子汤主寒湿痹阻之身痛,以茯苓利湿,麻黄升麻汤唾脓血泄利证以茯苓渗湿以达止泻。惟 柴胡加龙牡汤治误下后烦惊谵语,但也有小便不利一症,已见前述。且已用龙骨牡蛎重镇宁神,而非茯苓之宁神。
再看《金匮》用茯苓的规律,除与《伤寒论》重复的方剂外有23个方含茯苓,惟酸枣仁汤之茯苓可解为宁心安神,却已用枣仁为主药,其余双方均与水、湿、痰、饮有关。
考历代本草对茯苓的记载,总括其功效有三,即利水(或者渗湿、除湿)、健脾、宁心。笔者以为茯苓的健脾作用是以渗湿为基础的,而白术之利湿却以健脾为基 础,此二药之别也。茯苓的宁心作用也是以渗利为基础的,水气上凌之心神不宁最宜茯苓,然欲单纯宁心安神宜枣仁、远志、牡蛎、龙骨更优。可见健脾、宁心非茯 苓的直接作用和主要作用。而言茯苓益阴养阴者,更非茯苓直接功效。丹波元坚氏指出:“余谓渗利之品恐无其功”。
茯苓四逆汤证原文指出:“病仍不解,烦燥”。历代医家认为已经汗下伤阳伤阴而认为烦躁乃阴阳两虚,从而推断茯苓四逆汤纯属阴阳两救之剂。其实,对仲景条文 的理解,除弄通文义,更应于文外求其深义,而主要方法是以方测证,不能将茯苓四逆汤仅用于烦躁,更不能一见烦躁便投该方。那么我们何不以方测证而不拘于汗 下之词,认为茯苓四逆汤证是阴阳两虚,抑或湿邪内阻?就如通过对苓桂草枣汤的分析知其“脐下悸、欲作奔豚”,是水寒之气上冲而非肝气上冲。
再观方中之人参。笔者认为,《伤寒论》之参皆系生品,取其养阴益津之功。观仲景用人参规律,第26, 173条白虎加人参汤证“大烦渴不解”,“大渴、舌上干燥而烦,欲饮水数升者”是白虎汤证所不具,此因阴液大伤故加人参于白虎汤中。384条四逆加人参汤 主“利止亡血”(血属阴液、汗血同源);62条发汗后营阴受损,筋脉失养“身疼痛、脉沉迟”,用桂枝加芍药、生姜各一两,人参三两之新加汤;317条通脉 四逆汤下“利止脉不出者,去桔梗加人参二两”是阴血大虚,脉道不充,故加人参。
《本经》谓人参“味甘微寒”,《唐本草》、《千金翼方》却谓“味甘微寒微温”,同一药之药性兼有寒温?读《本草备要》可知人参“生,甘苦微凉;熟,甘 温”。可见经过特定的炮制后人参由性微寒变成微温,而这种所谓的“熟”人参始于宋朝,汉时未知这种炮制。《重修政和经史证类备要本草》有“柴桑火烧令烟 绝,用盏子合研为末”,《小儿卫生总微论方》始有“微炒”。故汉时人参皆用生品,性微寒。大凡养阴之品性多寒凉,补气之品性多偏温,故人参生用重在养阴, “熟”用重在补气。另外,需要指出的是,汉时党参、人参未分,清《本草从新》始得从识。
从上述可见,《伤寒论》中茯苓四逆汤中之茯苓仍取渗湿利水之功,人参系生用,功能救阴补津。方中茯苓得附子壮阳利水;附子得人参阴阳两救,刚柔相济;人参、甘草之甘,缓生附子药性之烈。配伍填密,共成回阳、救阴、利水三顾之剂。
或言茯苓四逆汤何以与真武汤、附子汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤区别呢?真武汤也含附子和茯苓,但其附子炮用,姜生用,方中有白芍,功能温阳化气行水,主水 饮内阻、阳虚,病属渐成者;而茯苓四逆汤附子生用,更配干姜,取回阳救逆,且用人参,故阴阳两救兼除水湿,力宏效捷,此其别也。附子汤也用炮附,取其温通 经络扶助阳气,以除湿止痛,方中人参、白芍养营血以通血痹,主“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉”之证。而苓桂术甘汤无姜附回阳,取桂枝通阳,主心 肾阳气未虚,仅水停脾虚之证。茯桂草枣汤则心肾不交,水停下焦,欲作奔豚,故以桂枝温通心阳,茯苓利水渗湿,此皆其别也。
(作者:程志文)
【概述】
一、概念:是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床上以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征。
二、历史沿革:
1、《内经》首提本病病名。
2、《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,与臌胀类似。
3、《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。
4、《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。
5、《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。
6、《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。
7、《医门法律》认识到症积日久可致臌胀。
8、《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水,感染“水毒”有关。
三、讨论范围:根据本病的临床表现,类似西医学所指的肝硬化腹水,包括血吸虫病,胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水,如结核性腹膜炎腹水,丝虫病乳糜腹水,腹腔内晚期恶性肿瘤,心肾疾病等,表现臌胀特征者,亦当按本篇内容辨证施治,同时结合辨病处理。
【病因病机】
1、病位主要在于肝脾,久则及肾:
2、病理变化为气血水互结:气滞、血瘀、水湿内停,而致形成臌胀
3、病理性质总属本虚标实,初期以实为多,后期以虚为主;本虚指肝脾肾三脏的.损伤;邪实指气血水的壅结。一般初起,多为肝脾功能失调,此时正气损伤不著,病势较轻,以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显,进而肾气亦虚。肾阳衰微,则蒸化无力,开合不利,肾阴不足,阳无以化,则水津失布,故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。
如何理解鼓胀“阳虚易治,阴虚难调”?
水为阴邪,得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药物,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品(如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等),以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子),既有助于通阳化气,又可防止滋腻太过
4、本病预后一般较差,治疗颇为棘手。病在早期——适当调治,尚可收效。延至晚期——邪实正虚,若复感外邪,病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。
5、中医四大难症:风、痨、臌、膈
【诊查要点】
一、诊断依据
1、初起脘腹作胀,食后尤甚。继而腹部胀满如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。
2、常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
1、臌胀与水肿的鉴别
臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下症积坚硬,腹皮青筋显露等。
水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体。或下肢先肿,后及全身,每见面色白光 白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。
2、气臌、水臌、血臌的鉴别
腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是为“气臌”,多属肝郁气滞;
腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿,是为“水臌”,多属阳气不振,水湿内停;脘腹坚满,青筋显露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕,是为“血臌”,多属肝脾血瘀水停。
【辨证论治】
一、 辨证要点:辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞,血瘀,水湿
初起——肝脾失调——以邪气盛实为主,正气亏虚不甚明显,病程相对较短。
久病——肝脾肾损伤——正虚为主。
二、治疗要点:标实者,分别采用行气、活血、利水或攻逐等法;本虚者,用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实,错杂并见者,当攻补兼施。
三、证治分类
1、气滞湿阻证——主症: 腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛 兼症 :饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少, 舌脉:舌苔薄白腻,脉弦。
病机:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。 治法: 疏肝理气,运睥利湿。
代表方:柴胡疏肝散+胃苓汤加减。
2、水湿困脾证——主症:腹大胀满,按之如囊裹水, 兼症:颜面微浮,下肢浮肿,脘担痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏, 舌脉:舌苔白腻,脉缓。
病机:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。 治法:温中健脾,行气利水。
代表方:实脾饮加减。
3、水热蕴结证——主症: 腹大坚满,脘腹胀急, 兼症: 烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢, 舌脉: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。
病机:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。 治法:清热利湿,攻下逐水。
代表方:中满分消丸+茵陈蒿汤加减。
4、瘀结水留证——主症: 脘腹坚满,青筋显露,胁下结痛如针刺,兼症: 面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面颈胸臂出现血痣,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌脉:舌质紫黯,或有紫斑,脉细涩或芤。
病机:肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。 治法:活血化瘀、行气利水。
代表方:调营饮加减
5、阳虚水盛证——主症:腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急, 兼症:面色苍黄,或呈胱白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利, 舌脉:舌体胖、质紫、苔淡白,脉沉细无力。
病机:脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚。 治法:温补脾肾,化气利水。
代表方:附于理苓汤或济生肾气丸加减。
6、阴虚水停证——主症:腹大胀满,或见青筋暴露, 兼症 :面色晦滞、唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少, 舌脉: 舌质红绛少津、苔少或光剥,脉弦细数。
病机:肝肾阴虚,津液失布,水湿内停。 治法:滋肾柔肝,养阴利水。
方药:六味地黄丸+一贯煎加减。
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