附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤

附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤

处方 : 生茅术3钱，人参1钱5分，炮干姜1钱5分，厚朴2钱，广皮1钱5分，生附片1钱5分（炮黑）。

功能主治 : 阳阴寒湿，舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食。

用法用量 : 用水5杯，煮取8分2杯，分2次服。

各家论述 : 九窍不和，皆属胃病。胃受寒湿所伤，故肛门坠痛而便不爽；阳明失阖，故不喜食。理中之人参补阳明之正，苍术补太阴而渗湿，姜、附运坤阳以劫寒，盖脾阳转而后湿行，湿行而后胃阳复。去甘草，畏其满中也；加厚朴、广皮，取其行气。合而言之，辛甘为阳，辛苦能通之义也。

摘录 : 《温病条辨》卷二

附子理中汤的方子？

是附子理中丸吧人参白术 干姜（炮）炙甘草黑附子（炮）各3g 为细末，炼蜜和丸，每3g作十丸，每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。小儿分作三、二服，大小以意加减。
功用：温阳祛寒，益气健脾
主治：脾胃虚寒，风冷相乘。心痛，霍乱吐利转筋

2021年冬天，辛丑年终之气：太阳寒气病辨证施治，方药变化

辛丑年水运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，终之气寒淫所胜，寒气大来，水之胜也，阳气受邪。 从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，人体中寒即病者，谓之伤寒也。岐伯曰：夫寒盛则生热也。此明伤寒化热，皆由外寒与体内之阳，互相胜拒，故外寒愈盛，则相搏愈烈，是以九月十月，寒气尚微，为病则轻。十一月十二月，寒冽已严，为病则重，正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此言天气渐寒，则人身之阳内伏，故外寒入深，则反激益甚，此客邪与体内阳气之争，病之由体变也。膀胱为足太阳之经，小肠为手太阳之经，外领皮肤而统荣卫，主人体身形之表，其经行身之背，起于目内眦，上额交巅，入络于脑，下项，循肩膊内，挟脊抵腰，循膂络肾，属于膀胱。太阳司六气寒水之化，以调节体之温清。皮肤为太阳外界，有气门以司呼吸，有玄府以司泌汗。膀胱为化气之府，主卫气外行皮毛；小肠为纳精之府，司津液内营五藏，而化汗之源系焉。故玄府、气门二者之用，一有失常，则寒热以作，人体之皮肤冬温而清者，太阳寒水之为用也，而其调节之本，则内根于小肠膀胱之府，皮肤但为之外合而已。邪伤太阳之表，客寒内束，经气外拒，闭太阳外开之用，使真邪相搏于皮肤之界，脉当尺寸俱浮，头项痛，腰脊强。 太阳之胜，凝栗且至，非时水冰，羽乃后化。痔疟发，寒厥入胃则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股，筋肉拘苛，血脉凝泣，络满色变，或为血泄，皮肤否肿，腹满食减，热反上行，头项囱顶脑户中痛，目如脱；寒入下焦，传为濡泻。太阳之胜，治以甘热，佐以辛酸，以咸泻之。

黄元御《伤寒说意》谓：太阳以寒水主令，外在皮毛，卫护周身，为六经之纲领，故其脉浮。一被风寒，则皮毛闭塞，此经先病。其经起两目之内眦，自头下项，行身之背，挟脊抵腰，由外踝而走小指。风寒外束，经脉不舒，故头、项、腰、脊、骨节疼痛。其脉连于督脉之风府，穴在头后，其窍常开，风寒伤人，皆自风府之穴传之太阳。肝司营血，行于经络，肺司卫气，行于皮毛，而皆统于太阳。风则伤卫，寒则伤营，营卫感伤，太阳所以病也。

太阳病，头痛发热，汗出恶风，脉缓者，名曰中风，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，用桂枝法以调和之，令荣气和而风邪去。方中桂枝、白芍，疏畅血脉，生姜、草、枣凋和中府，啜粥以助药力，温覆以促发汗，使胃气布而荣阴内充，卫阳敛而风邪外解。若气素虚者，当益气以生津（脉浮弱而坠者，可佐黄芪）。血素虚者，当养荣而化液（脉浮弱而涩者，可佐当归）。项背拘强加葛根以升肌腠之津，润筋脉之燥，无汗更加麻黄成葛根汤。喘家者，宿有痰气上逆之证，稍遇风寒，便至引发，假令中风，作桂枝汤，宜加厚朴、杏仁，以开降肺胃之逆。若乏力自汗，少气微喘，脉浮虚而数，此肺虚也，宜桂枝法加黄芪五味补而敛之，非朴、杏所宜也。入夜盗汗，至晓便止，脉当浮缓而按之弦涩，头痛者，桂枝汤加当归，附子；如见漏汗恶风，小便难，四肢拘急之证，为卫越阳浮，外证仍在，脉当浮濡而散（卫虚也），按之微弦尺涩（微弦为风，故拘急，尺涩则下焦水气不化），虽汗泄表虚，而风邪未去，不能离解肌之法（肾阳下虚，必重温其下，而后外泄之阳，始能内返窟宅。不用人参、黄芪之固表，五味，牡蛎之敛汗者，以恶风则外邪犹在故尔），故但用桂枝汤加附子一味，温固肾阳，俾肾气内充，则卫阳内敛，而恶风漏汗诸证，相随俱解。惟漏汗固属内虚，复有上虚下虚之别，若脉得浮虚而濡者，当补其肺，宜桂枝汤加附子，佐参、芪、五味之属。脉若兼涩者，血虚也，宜佐当归。学者要以随证消息为本 。尤怡论：“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，三方并良方合用，乃古之所谓复方也，细审其制，桂枝麻黄各半汤，助正之力，侔于散邪。桂枝二麻黄一汤，则助正之力多，而散邪之力少，于法为较和矣。其桂枝二越婢一汤，本无热证而加石膏者，以其人无阳，竟也不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，切滋津液之用，而其方制之小，示微发于不发之中，则三方如一方也。故桂枝汤不特发散邪气，亦能补助正气，以其方甘酸辛和用，具生阳化阴之妙。与麻黄合剂，则能尽麻黄之力，而并去其悍，与石膏同用，则能资石膏之益，而不扰乎权，是虽麻石并行，而实以桂枝为主，盖非滋养营卫，则无以为发汗散邪之地耳。凡正气不足，邪气亦微，而仍须的得汗而解者，宜于此三方则焉，后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归地之属，立意则同，而用药悬殊矣。”

太阳经病不解，或阳虚之人，膀胱气化不利， 宿水郁动，或热渴饮冷，新水不消，水邪阻隔，相火不降，烦渴思饮，而以水投水，莫能容受，入口则吐，名为水逆，是为表里不解。宜五苓散，桂枝外通其经，白术、苓、泽，内泻其水也。 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。”

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。太阳 伤寒 病，脉浮紧，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风寒，无汗而喘者，麻黄汤主之。伤寒当恶寒，伤风当恶风，但据恶寒、恶风之病情，不足以为风、寒之辨。其 表虚、表实之分，全在有汗、无汗，脉缓、脉紧之异。 此证脉当浮紧且数，主以麻黄汤。柯琴曰：“此为开表逐邪发汗之峻剂也。古人用药法象之义。麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，故能祛骨节之风寒，从毛窍而出，为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横，宛如经脉系络，能人心化液，通经络而出汗，为营分散解风寒之品。杏仁为心果，温能助心散寒，苦能清肺下气，为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为中宫安内攘外之品。此汤入胃，行气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而溱溱汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛止喘平，寒热顿解，不烦啜粥而藉汗于谷也。”

因其人肺素有热，火郁则皮毛易疏，外寒即乘腠泄肺张之际，由息入肺，束其内热，汗后复感，成寒热 蓄积于肺之候，脉象必大而按浮，自汗且喘，外证当有发热，兼恶寒口渴，虽有汗，但微微似汗，此初起为寒多热少之证，徒发汗以攻表，更继辛温，内燥荣气，治不得法，致令邪乘虚入，寒热内陷，虽外有微汗，而在里（指肺言之）之余邪未解，宜以 麻杏甘石法 主之。麻黄散发外感之寒，石膏清降内蓄之热，杏仁下气，甘草和中，一法而表里寒热俱解。《金匮要略》 用 麻黄白术汤 ，治 外感寒湿，恶寒发热，身体烦疼，无汗不渴，饮食无味，苔白腻，脉浮紧者。用麻黄汤祛风以发表，即以白术除湿而固里，且麻黄汤内有白术，则虽发汗而不至多汗，而术得麻黄并可以行表里之湿，即两味足以治病。况又有桂枝和营达卫，助麻黄以发表；杏仁疏肺降气，导白术以宣中；更加甘草协和表里，使行者行，守者守，并行不悖。麻杏薏甘汤治风湿一身尽疼，发热，日晡所剧者。

素秉阳盛之体，伤寒而兼内热之证， 恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，脉浮紧，兼喘咳面浮者， 宜大青龙汤主之。大青龙即麻黄法加石膏、姜、枣。用石膏清热除烦，即佐姜枣宣胃和中，预虑阳明之陷。大青龙之异于麻黄汤者，在参入石膏，以清里热，其所主治，即以不汗出而烦躁为证谛。 素体阳虚，外感风寒，无汗恶寒，发热蜷卧，苔白，脉反沉者，有麻黄附子细辛汤，用麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂，表里兼治之法也，清·张锡纯：此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热 ，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。素体虚之人，恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者麻黄附子甘草汤，当归，人参，白术亦可具情而加，《古方选注》：“以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之津为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。”心热肾寒，下虚上实之证，脉沉细而数，咽痛且干，不能饮水，宜附子细辛黄连黄芩汤。附子温肾，连、芩泻心，细辛通脉，以散内陷之寒。

伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮所致。治疗以解表散寒，温肺化饮为主。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。小青龙即麻黄法去杏加芍药、干姜、半夏、细辛、五味，桂枝，麻黄双解荣卫，以散外寒，干姜、细辛温散里寒，以化水气；半夏降逆；甘草和中；佐芍药者，以制荣气之溢；加五味者，以敛肺气之散，使发表无过汗之虞，宣肺免动其冲气之变。医良法美，盖一方而外内合邪解矣。以下演水气病变不一，各由体异，因续举或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，诸变，皆宜以小青龙法主之，但须随证进退，故方后更示加减之例。若渴者，去半夏之燥液，加栝蒌根以生津，盖水气之证，由于气不布津，其证当有微渴，复不能饮，兹云渴加栝蒌根者，必证兼燥化，有渴而微烦之象，脉当浮紧，按之弦滑而急，乃为相应。若微渴不须增减，以水气散则津自生也，或服小青龙汤后转渴，又为欲愈之候。利为水注于肠，噎为气窒于咽，或格或陷，升降各殊，为虚为实，病因不一，兹下利与噎，皆去麻黄加附子者，以本属气寒化水之变。加利知真阳下衰，见噎知浊阴上逆。卫气起于下焦，胃阳生于命火，故证具水寒，而兼见利、噎之候，皆主附子下温阳根，以复升降之用。去麻黄者，以里虚不可发表。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓欲令水气下行，故去麻黄之外散也。若喘者，肺气逆也，水气射肺，当有微喘，今喘而气粗，加杏仁利肺下气。烦躁者，阳明郁热加石膏，凡此皆随证消息之例，学者宜熟玩以求一贯之旨，则于见病知源，思过半矣。

总之寒为冬气，三冬之月，天寒日阴，人血凝涩而卫气沉藏，感之以寒，不能伤也，值气温而窍开，得寒气之闭敛，是以伤营。营伤则卫郁，宜麻黄以泻卫，卫伤则营郁，宜芍药以泻营，营卫发达，则表邪退矣。《素问·玉机真脏论》：风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也，桂枝、麻黄，发汗之方。汗贵乎早，阴阳应象论：善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也。营卫感伤，在皮毛之部，桂枝、麻黄，治皮毛之方，皮毛邪散，后日之变，无由生矣。于此失治，未几而或入阳明之腑，或入三阴之脏，于是乎治腑治脏，危证丛生，工之至下而法之至拙者也。

风寒，客邪也，病则不关于客气，而视乎人身之主气。主气偏阳，则阳郁为热而入腑，主气偏阴，则阴郁为寒而入脏，无非主气为之也。其始感也，风寒之裹束在表，迁延日久，入阳明而传三阴，则皆本气之为病，非尽系风寒之力也。麻黄、桂枝，表散风寒之剂，外此则悉因主气立法，不专表散之方矣。解风寒外感，则知气血内伤，仲景《伤寒》立法，非第为外感之金书，而并为内伤之玉诀。内伤之人，未必尽由于外感，而外感之家，无不悉本于内伤，解此则内外同归，主客一致，十病九全而不止也。

若在经失解，里气和平，则不至内传，如里气非平，表郁里应，阳盛则入阳明之腑，阴盛则入三阴之脏。腑热则宜凉泻，脏寒则宜温补。风寒外感，病在经络，经络脏腑，实相表里，在经失解，阳盛则传阳明之腑，阴盛则传太阴之脏、入脏则但寒而不热，入腑则但热而不寒。治则观其脉证，知犯何逆，随证治之。

费氏曰：寒者阴气也，即肃杀之气也。寒气中人，为祸最烈。仲景欲利济万世，着伤寒、中寒为二论。伤寒者，寒从外来；中寒者，寒从内发。伤寒多发热之候，中寒则但有厥冷，而无发热之候，此必其人之真阳先亏，坎中之火渐为水淹；又必有澄寒痼冷，伏于脏腑，一遇寒气，积病猝发，极为危险。故非气雄力浓之温剂，不能斩关夺门，以回真阳于俄顷，非如伤寒传经之症，可以按部就班也。中寒之症．不拘冬夏．或外中天地之寒．或内受饮食之冷．元阳既虚．肤腠空豁．寒邪直入三阴之经．其病骤发．非若伤寒之内有郁热．与邪相拒．循经渐入之缓也． 寒久客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著，成沉寒痼疾。

桂本伤寒杂病论曰， 寒之为病，肾先受之，其客于五脏之间，脉引而痛； 肾气厥逆，腹痛下利，手足厥冷，小便清利，茴香四逆汤主之。水来克火，寒邪直犯心火，脘痛呕吐，身冷厥逆， 茯神四逆汤主之。 寒中厥阴，肝气厥逆，胁下及腹中绞痛，下利，手足厥冷，指爪皆青，茱萸附桂汤主之。寒中太阴，呕吐清水，大腹痞满，满而时痛，自利不渴，渴不喜饮，小便短少色白。治宜温健脾阳，香砂理中汤主之。重则热壮脾肾，附子理中汤主之。前仲圣开寒病辨之治先河，中有景岳，薛立斋，后有火神郑钦安广而发之，互相参考，融汇贯通，自无遗意。

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高建忠.读方用方笔记（三0）临证谈理中丸

我们前面第二九集讲的那个医案，先用附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黄八两，山药、山茱萸各四两、炮附子、桂心各二两、牡丹皮、 茯苓、泽泻各三两）。

附子理中汤是以治中焦为主兼治下焦，八味丸是以治下焦为主。这种用药法，都是从内伤体系来用药的。从补泻的角度来说，附子理中汤是补泻同施的，而八味丸是以补为主的。这是治疗内伤病比较常用的一个路径。就是先用附子理中汤，再用八味丸。

在临床上还有一种常用的路径，就是先用真武汤（茯苓9克，芍药9克，白术6克，生姜9克，炮附子5克），后用八味丸等等，这是从内伤体系考虑的。

如果单从伤寒体系考虑，可能二者之间不容易连起来，这是对上一节的附子理中汤进行了一下解释。

接下来，再看一个类方。

张璐在《张氏医通》里面记录了这么一张医案： 家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。

一位文人贤士特别喜欢看医书，而他的老婆又是一位专治妇科疾病的女儿，本家的弟弟也是当时的医生。而在戊申年的夏天，她患了呕逆之病，吃饭也吃不下，这样有一个多月了，用常规的宽膈理气来治疗，吃了二十多剂宽膈理气的药，不但没有效果，反而病情加重了，几乎是什么都不想吃了，且胸膈痞胀，后来，才请张璐去看病，诊得脉虚大而数。

当我们碰到这么一个病人，我们会如何来思考呢？

这是虚还是实？在这个阶段该补还是该泻？痞胀异常，几至绝粒，基本上是绝食了。为什么前医给的宽膈理气药而是越吃病情越重呢？难道是应该采取补的方法吗？那么应该如何来补呢？如果是补的话，补药会不会增加脾的负担，让痞胀更厉害呢？

按仲景脉法云： 大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方（附子、人参、白术、甘草、干姜、黄连、茯苓，附子理中汤加黄连、茯苓），用人参三钱服之，四剂而痞止食进，后与异功散（人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮等分各6克，四君子加陈皮）调理数日而康。

阳气大虚，浊阴填塞，这是虚实夹杂，用连理汤，人参三钱，也就是以人参为君药，整个方剂的剂量不大，一共用了四剂。痞止食进。看起来这个人的寒也不是很重，重要的是虚和滞。

这个医案，我们读起来觉得不是很精致，但是，我们想一想，当我们真的面对这样一个病人的时候，真的能想到用理中汤？这是需要我们思考的。当别人用出来的时候，我们也不觉得有多新奇，但是，当我们真的坐在病人跟前的时候，我们能不能这样想到用理中汤加黄连和茯苓，也就是连理汤方？

说这个医案的目的，就是想与前面的附子理中汤对应，理中汤加附子和理中汤加黄连，一个是加的大热的药，一个是加的大寒的药。

呕逆痞胀，很多医者舍宽膈理气，似无二法，脉得虚大而数，很多医者想不到可使用理中汤或理中汤类方的。因为在我们的印象当中理中汤的脉象不应该是虚大而数的。

有时候大虚的患者，经常会出现邪实的表现，也就是说，大虚的患者，经常会出现浊阴填塞的表现。如果不是大虚，我们应该先治邪实，后治虚，如果是大虚，我们经常需要以补药为主，因为，我们要去浊阴的药，也需要我们的阳气去运行，而大虚的病人已经无力去运行祛邪的药了。

在老年患者身上，最容易见到这种情况，病越重，见的机会越多，比如说肺心病的病人，当他到一定程度的时候，真的就虚到上焦浊阴填塞，填得满满的，按道理来说，应该先治秽，后治脾，后治肾。

但是，我们经常发现，他已经虚到无力运行祛浊阴的药物了，这时候，反而我们需要用补药来帮助他自身的阳气去运行药物，也许我们使用大剂量的人参或者附子或者是熟地这些扶助正气的药来给病人开胃进吃。

表面上看起来堵得满满的，进不去，但实际上，只有用这一类的药才能够开胃进食。如果我们看到偏重的老年病人见得多的话，就能慢慢的体会到这种治法的重要性。

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