当归干姜汤

当归干姜汤

处方 : 当归（切，焙）1两，干姜（炮）1两，附子（炮裂，去皮脐）1两，人参1两，甘草（炙，锉）1两，细辛（去苗叶）1两，芍药1两。

制法 : 如麻豆大。

功能主治 : 厥疝，腹中冷痛。

用法用量 : 每服3钱匕，水1盏，煎7分，去滓温服，不拘时候。

摘录 : 《圣济总录》卷九十四

2022,1.4 柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤方证，在《伤寒论》六经辨证中有着特殊的地位，究竟它属于六经病中哪一经的方证？历来注家莫衷一是，有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》)；有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》)，仍认为属少阳病方证；有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题，宜从4个方面进行解析。
第一节 方药组成寒热错杂

柴胡桂枝干姜汤的组成为：柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)三两，甘草(炙)二两。本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热，而治胸胁苦满；栝楼根之润得牡蛎之收，能滋液解渴；黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结；桂枝、甘草治气冲并兼和外；甘草、干姜理中气以复津液；原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜，故去之，故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚；减半夏者，以其不呕恐助燥也；加栝楼根以其能止渴、兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结；干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之”。

柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也”。认为本方是由小柴胡汤变化而来，诸家看法是一致的。

《医宗金鉴》提出其为柴胡、桂枝合剂，提示了本方适应于半表半里证，但认为散结不在干姜而在牡蛎，轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒(厥阴？)。

第二节 病位在半表半里

小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。
张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳；若加栝楼、石膏，则进而从阴”。阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。
经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中，把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，在讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是治疗半表半里阳证，从阳则治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚，《伤寒论》第147条“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、便不利、渴渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”，是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。
汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
《金匮要略•疟病》附方(三)“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”，疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适用于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。
有关仲景对本条的论述，仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同：相类者，病位相同，皆用于半表半里证；不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
第三节 病情符厥阴提纲
经方家认为，六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病；很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。那么，用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？
厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。其主特点是，半表半里寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒、微有热、或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有天花粉、生牡蛎滋津、敛津、止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能奏效。
第四节 临证验证属厥阴
例1：李某，女，88岁。2002年10月6日初诊：3年来阵发性心房纤颤，曾长期住院治疗未能控制。近症：时有心前区发紧，或胸闷、心悸，手足凉，口干，腰酸，乏力，头晕，耳鸣，眠差，易汗出，舌苔薄白，舌质淡，脉双侧反关，时结。多次心电图显示：V3、V5、ST下降，T波低平。证属厥阴病上热下寒，并血虚水盛。为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生牡蛎15g，生龙骨15g，桂枝15g，干姜6g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，白芍10g，泽泻15g，苍术15g，茯苓12g。
治疗结果：上药服7剂，自感头晕、乏力、心悸好转，心房纤颤发作减少。继续加减服用2个月，未再发心房纤颤，随访2年病情稳定。
例2：王某，1955年8月19日初诊：病6日，服西药无效，刻下症：往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，上腹揉按有水声，小便不利，舌淡红，苔白滑，脉弦细。证属少阳病，兼水饮内停之证。宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡9g，黄芩9g，桂枝6g，干姜4.5g，茯苓9g，陈皮6g，泽泻6g，粉甘草3g。
治疗结果：服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。(孟永利，伤寒论现代研究与临床应用.北京：学苑出版社，1998)
例3：女，23岁。初诊：1961年1月20日。停经5个月，白带多，无妊娠现象。近7日来自觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，后来月经，色鲜红，气腥、量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄脉弦数。此素体血少，近日少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，天花粉12g，黄芩10g，炙甘草6g，牡蛎12g，干地黄10g，赤芍10g，川芎3g，当归10g。
治疗结果：上药服1剂，口苦、腰酸痛等症大减，白带亦少，胸闷、心烦、口渴等症均除，经仍未净，继续服2剂，经净带止而愈。(李培生，等.高等中医院校教学参考丛书.伤寒论.北京：人民卫生出版社，1987)

按：此3例治验出自不同医家，却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急、慢性病。3例皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦，或心悸、小便不利，或四逆，即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是对六经的实质不明。
当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。例2作者认为“证属少阳经病，兼水饮内停之证”，即所谓“少阳病兼水饮内结”，也即上有寒热、下有寒饮之证，实即半表半里阴证。

小柴胡汤是治半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤是治疗半表半里阴证，两者有明显的不同，这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”、张路玉所称的“从阳”，也即由半表半里阳证转为半表半里阴证，六经所属当为厥阴病。

这里对比一下乌梅丸的方证便可清楚。历来后世对厥阴病概念不清，治疗厥阴病的方药则更含糊，但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方的看法是一致的，其方药组成特点是寒热并见，其主要适应证特点寒热错杂。

而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见，其主要适应证也是寒热错杂，两方的方义和适应证是相类的，故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。

总之，从方药组成看，柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证；从病位分析，本方属半表半里阴证；从六经提纲、临床治验看，本方证皆属厥阴病范畴，因此，柴胡桂枝干姜汤方证隶属于厥阴病类方证。

既往人们可据条文所述症状运用本方，且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病，当辨明本方所属厥阴后，则进一步明了其方义，将更广泛、准确地运用于临床，同时进一步解析厥阴病的其他方证，更能进一步清楚厥阴病的实质。

经方治虚寒便秘

便秘是临床常见病，时医常以泻下剂治疗，其中不乏无效者。笔者侍诊冯世纶教授，见用大黄剂甚少，而用柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方甚多，临床疗效显著。
崔某，女，49岁。2011年5月19日初诊。便秘25年余，前医用大黄、番泻叶、果导片、肠清茶等治疗无效。现无便意，大便3~4日1行，干如羊屎，靠 *** 通便，胃腹胀硬，触诊似有硬块，口干欲饮，有痰，色黄，恶热无汗，苦夏，遇热易头痛头晕，右手有肿胀感，坐骨神经痛，纳可，眠多梦，四逆，上次月经持续17~18天，小便调，舌暗淡，苔白根腻，脉细。辨六经为厥阴、太阴合病兼血瘀血虚。辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方：柴胡12克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10，天花粉12克，生龙牡各15克，炙甘草6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，茯苓12克，生白术30克，泽泻18克。7剂，水煎服。
6月16日二诊：上方服26剂，现大便1~2日一行，鼻干，头痛，头晕，心悸，口乾，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略肿胀，坐骨神经痛减，四逆已，小便调，苔白腻，脉细弦。上方加狗脊15克，以增强壮、通便之功。7剂，水煎服。
按：治疗便秘须分清寒热虚实，否则不但无效，反而加重。患者口干欲饮，恶热，遇热易头痛、头晕，此为水饮化热；便干，胃腹胀硬，坐骨神经痛，四逆，为胃虚寒；头痛头晕，眠多梦，为热上壅和水饮上逆所致；有痰，右手有肿胀感，苔白根腻，为水盛；带经时间长，为血瘀水盛，舌暗淡脉细为血虚之应。此证为胃虚寒水饮代谢异常，致肠道失去津液濡养和滋润，则津液枯燥，无水行舟，加之濡养不利，肠蠕动减慢，故便秘。据《伤寒论》147条和148条，辨六经为上热下寒的厥阴和太阴病兼血瘀血虚。治疗当清上热温下寒，祛瘀和血，利饮。《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，渴而不呕，往来寒热，心烦，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。《伤寒论》第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉如在里，此为半在里半在外也。脉岁沉今，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。
经方大师胡希恕和冯世纶教授对这两个条文有独到的见解：一是认为148条是解释147条。二是认为147条之「微结」，即是148条的「阳微结」，就是津液虚而致大便硬。三是认为148条中的「可与小柴胡」，应为「可与柴胡桂枝干姜汤」。冯世纶教授还明确指出：柴胡桂枝干姜汤是上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病；小柴胡为上热下寒、半表半里之阳证，为六经之少阳病。前者下寒重，上热轻；后者上热重，下寒轻。
综合两个条文来认识柴胡桂枝干姜汤，其适应证为：有上热（头汗出，口渴，心烦），有下寒（微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虚（小便不利，大便硬，脉细），有半表半里的特殊热型（寒热往来）。胡希恕和冯世纶临证常将之与当归芍药散合方，依此笔者临床适证用之甚验。

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