中医泻心证辨寒热多少胃反病宜攻补兼施

舞蹈病病人黄敏今天是第三次复诊，坐在那里十分安详，不自主运动全部消失。应病人要求，再给原方一剂，嘱减量服用以巩固疗效。小张想：这样顽固的慢性病，三个月就基本治愈，并且是应用丸剂，一天只吃 9 克，药量不大，而效果却很显着。这种用药法，应该怎样理解掌握？于是就问钟老。

钟老笑着回答：“这是由病情决定的。这个病人的辨证结果是风痰入络。风痰入络有多种具体表现。表现为痰核漫肿，微红、疼痛的，相当于现代医学所说的急性淋巴结炎，应该用疏风化痰的汤方。表现为昏迷、抽搐、口眼歪斜等症的宜急抢救，不能用此等丸方。这个病人病程较长，表现为风痰深入肌肉筋骨，所以要用这种丸方。叶天士说：‘初病气结在经，久病血伤入络’。‘新邪宜急散，宿邪宜缓攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘缓攻’这个治疗原则的；方中用大量娱蛤，也是根据叶天士提出的通络方法，‘取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，这点见于《 临证指南》积聚门王案，这是我处方的指导思想。”

以后，黄敏姑娘中学毕业，分配工作。在此一言表过。

今天，钟老等几位医师看完门诊之后，象往常轰到一样，不是匆匆下班，而是围坐一起，回顾当天的病人，开展简单的病例讨论。应医生提出有三个病人，一个是不完全性幽门梗阻，一个是球部溃疡伴萎缩性胃炎，一个是浅表性胃炎伴胃粘膜脱垂。钟老都用泻心汤治疗，而具体用药又有不少差别，希望能开展讨论。接着，应医生朗读了门诊病史：例一，周xx ，男性，52 岁。有胃痛病史多年。近来进食即痛，上腹部胀闷，平卧或右侧卧更甚，坐位或半卧位较轻，常吐清水，一个多月来，朝食暮吐，大便秘结，数日一行。口苦，饮食无味，形体瘦削。脉细数无力，舌淡胖而润，苔白腻满布、中黄。曾经钡餐肠胃造影，证实为十二指肠球部溃疡，最近钡餐造影提示不完全性幽门梗阻。钟老处方如下：

炒党参12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附块9 克，左金丸（分吞）4 . 5 克，制川军9 克，旋覆花（包）9 克，代赭石30 克，4 剂

例二，罗xx ，男性，23 岁。二年来经常胃脘胀痛，引及两胁，恶心，嗳气。一个月来，胀痛加重，呕吐或发或止，与气候变冷、情绪紧张，饮食不当有关。大便尚可。舌红，前半少苔，根白腻，脉细滑，略带数，一个月前胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，胃粘膜脱垂。钟老处方如下：

炒党参9 克，炙甘草4 . 5 克，黄芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包）9 克，代赭石12 克，枳壳9 克，白芍12 克，制香附9克，麦冬肉9 克，7 剂

例三，陈xx ，男性，46 岁。有胃痛史多年，五个月前有黑便。目前右上腹隐痛，多在空腹，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，嗳气，纳差，不吐酸，大便尚可。舌暗红，苔腻满布、微黄，脉弦细，重按无力。经胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎伴球部溃疡。钟老处方如下：

太子参12 克，炙甘草6 克，小川连3 克，黄芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川朴6 克，白蔻仁3 克，炒枳壳8克，炒白芍12 克，香橼10 克，谷、麦茅（各）1O 克，7 剂

稍等片刻，陆老先生说：“我来说说这三个病人的辨证。第一个病人的目前主证是呕吐。王冰在《素问? 至真要大论》病机十九条的注解中说，‘内格呕逆，食不得入是有火也；病呕而吐，食久反出是无火也。这两句话可以看作是呕吐辨证的纲要。本病呕吐的特点是朝食暮吐，食久反出。张仲景在《金匮要略? 呕吐哆下利病篇》中曾提到这种呕吐，他认为是属于虚证，叫做“胃反”，很难治疗。本病呕吐的基木性质属于虚寒无疑。除在理论上可以论证之外，吐清水，舌淡胖而润，脉细数无力，均为虚寒之征。但是从病人全身来看，不只是虚寒。进食即痛、口苦、便秘、苔腻而黄白相兼等症，是不能用虚寒解释的。得食即痛属热，结合口苦、便秘、苔黄腻来看，湿热是确实存在的。如果要进一步探讨虚寒与湿热的关系，我看是由于火衰于下，胃气不降，食物失于通降，郁久而酿湿化热。如果还要问，为什么出现火衰？就我在临床上所见，大多是先有脾胃虚寒，然后发展成火衰；少数是中焦湿热，久病及肾。从目前情况来看，虚寒是本，湿热是标。”

“第二个病人也有胃痛、呕吐，目前以胃痛为主。疼痛的性质是胀痛，胀痛多属气滞。呕吐为发作性，且与情绪有关，要考虑肝气犯胃。从寒热辨证来看，舌红、脉滑数是热象，苔白、遇冷易发是寒象。总之，本证是肝气犯胃，气滞胃痛，寒热夹杂，热多寒少。”

“第三个病人病情较轻。胃痛的病机也是气滞。痛在空腹，脉搏不任重按为虚；苔腻满布，腹胀，纳差属实；遇冷易发属寒；苔黄、口苦属热。总之，这三个病人的病变都在脾胃，与肝气有关，基本性质都是寒热虚实夹杂。”

“三个脾胃证，为什么都是寒热虚实夹杂？” 小张急着提问，

“这与脾和胃这一脏一腑的基本性质有关。”陆老先生肯定地回答：“脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；脾恶湿，胃恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。脾胃的阴阳升降协调，人体的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的两个不可分割的方面。脾胃的慢性病证，大多表现为脾胃不和，脾胃不和的病机就是寒热虚实夹杂，气机升降失司。”

陆老先生刚把话说完，杨医生轻声地对应医生说：“老应，你看中医所说的阴土、阳土，脾升、胃降等理论，与现代医学消化道受副交感神经，交感神经双重支配的认识，何其相似！? ”应医生认真地回答：“我看两者降确有相似之处，但不能相提并论。中医关于脾胃阴阳升降的理论比较单纯明确。而现代医学认为，消化道不仅有神经支配，还有内分泌调节以及消化道平滑肌本身的特征。在神经支配方面，消化道主要是在副交感神经控制下活动的，而副交感神经对胃肌不仅有兴奋作用，也有抑制作用，好象中医所说的阴中有阳，阳中有阴。由于情况比较复杂，中西医两套理论不宜简单地对号入座。”

接着，应医生对三个病人的治法方药发表意见：“这三个病人的治疗，有一个共同的基础方，即张仲景的半夏泻心汤。泻心汤的配伍特点是苦泄与辛开同用，祛邪与扶正同用。黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温散结，这四味都是祛邪药；人参、甘草、大枣甘平益气，这三味是扶正药。半夏泻心汤与小柴胡汤相似，也属于和法，主要是和理脾胃。（《伤寒论》中用三泻心汤治疗痞证。痞证是由于汗下之后正气不足，外邪乘虚入里，入里的寒邪部分化热，内结于心下，影响脾胃气机的升降，因而出现呕吐、下利。现在这三个病人不是外感，而是内伤，但基本病机与《伤寒论》 中的痞证相同，所以把泻心汤作为基础方。

第一个病人，虚寒之象突出，所以加用附子；湿热结聚明显，所以加用大黄，这取法于附子泻心汤。因为呕吐严重所以用生半夏，配合生姜而成为小半夏汤。再加旋覆花、代赭石下气、镇逆。用小量吴萸暖肝、温胃。由于呕家忌甘，所以不用甘草、大枣。药虽不多，用意却很精详。”严格地运用古法古方，而又与实际病情密切结合。

第二个病人的处方仍以泻心汤为基础，但是具体药物变动较大。实际上是泻心汤，四逆散和旋覆代赭汤的合方。不用黄连、半夏，恐其苦燥伤阴；不用柴胡，恐其升散太过；枳壳配香附可以疏肝理气；白芍配麦冬用以柔肝和阴，做到了药证相符。

第三个病人的处方基本上是半夏泻心汤的全方，只少一味大枣。由于湿邪较多所以加厚朴、蔻仁，再加枳壳、白芍、香橼、谷、麦芽，用于理气，柔肝、和胃。病情较轻，用药亦稳。”讨论到此结束，大家感到这样精细地辨证用药，一定能取得较好的疗效。

周XX 服药四剂后来复诊。前两天仍有呕吐，后两天呕吐停止。舌脉如前。药后出现齿痛、跟肿，口涎极多。钟老认为前者可能是附子之性太热，后者属于水饮停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、泽泻12 克。7 剂。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。钟老认为这种便秘的主要原因是肠胃气机不畅，属于气秘；但是病程已久，用温药颇多，也要适当考虑血秘。仍以半夏泻心汤为基础，处方如下：

制川军9 克，制川朴4.5 克，炒枳壳12 克，莱菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代赭石30 克，左金丸（吞冲）4.5 克，焦山栀9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麦芽（各）12 克，7 剂

药后，大便一周两次。能进半流质，不吐。幽门梗阻基本解除。

罗xx 服药两周之后才来复诊。呕吐未作，胃痛偶有，程度轻微。舌仍红，苔脉如前，口干明显。应医生认为热象明显，去干姜，加石斛9 克。想不到这一改动之后，胃痛又作，痛引两胁，中脘嘈嗽，口干、口苦。舌红，苔前半薄白，根黄腻，脉细。钟老认为证属湿阻热郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用养阴滋润。重新处方如下：

川连3 克，吴萸1.5 克，干姜1. 5 克，黄芩9 克，清宁丸（包）6 克，蒲公英18 克，太子参9 克，生甘草3 克，川石斛9克，干芦根15 克，凤凰衣9 克，7 剂

以此方调理三个月，病情完全控制。

陈xx 一周后复诊。诸症均有好转，仍取前方。三周后三诊，证情稳定。以后继续调理三个月，症状消失。

当这三个病人的治疗基本结束的时候，钟老深有感触地说：“根据辨证确定一个基本方并不容易；确定基本方之后，要根据病情而加减变化，更为复杂。一定要细致地观察，深入地思考，才能做到药随证转，丝丝入扣。此外，还要说明的是，并非所有胃病都可以用泻心汤治疗。张仲景三泻心汤的适应症也不限于胃病。《 金匮要略》 用甘草泻心汤治疗狐惑病，《温病条辨》用半夏泻心汤加减治疗病在中焦的暑温和湿温。希望大家继续挑选病例，进行讨论。”

要知下一次能挑选到哪些病例，如何讨论分析？且听下回分解。

来源：中国中医科学门诊部

编发：首都国学 果雪儿中医启蒙专栏 木木、

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