新农合提升就诊农村患者,“救活”基层医疗机构

“在村卫生室看病报销得最多，头疼脑热几块钱就能医好，既方便又划算，根本用不着去县里看。”21日，在水河村卫生室里，46岁的贵州省凤冈县何坝乡水河村二组村民江长敏说。

江长敏的牙齿痛了好几天，村医胡昌智诊断她患了牙龈炎，开了阿莫西林、甲硝唑和贝诺酯，三种药都是基本药物，总共只要十来元钱。按凤冈县的新农合政策，在村卫生室就诊可报销80%，江长敏现场只需支付3元钱。

“国家实行新农合后，来村卫生室看病的人越来越多，我们的效益好了，不断再投入改善软硬件设施，服务能力越来越强。”40岁的胡昌志在水河村做了16年村医，当时租的房子只有30多平方米，设备简陋，病人和收入都少得可怜。

胡昌志感叹说：“那时候不是生病的少，而是很多农民看不起病，经济条件不好的，花钱输几次液也难以承受。”

随着凤冈县2007年开始推行新型农村合作医疗保险制度，胡昌志说，他的村卫生室病人增加了30%，收入也增加了近40%，去年，卫生室利润超过万元，胡昌志的月收入达到千元。

收入好了，水河村卫生室的诊疗设施也“鸟枪换炮”，按国家标准面积扩大到60平方米，设有诊疗室、治疗室、药房，还更换了血压计、办公桌等设施。贵州的冬天潮湿阴冷，记者看到，治疗室里还安装了回风炉灶，输液病人和陪护家属可以一边取暖一边聊天。

“以前不会用电脑，现在有条件了，工作之余就自学打字，新农合系统的基本操作也掌握了。”一进药房，最抢眼的是胡昌志花4000元新购置的台式电脑，“学会了电脑，以后可以直接上网进药，申请新农合报销，病人和我们得到的实惠方便更多了。”

“新农合让农民切实感受到实惠，我们的参合率呈逐年上升态势。”凤冈县卫生局局长任廷松告诉记者，凤冈县不断提高县内就诊的新农合报销比例，就地诊疗的农村患者达到65%，“救活”了一批基层医疗机构。

“希望国家为基层多培养全科医生，改善基层的医疗水平。”任廷松说，“软件与硬件同步上去了，才能建设一张强大的基层医疗兜底网，真正实现‘小病不出村，大病不出县’。”

新农合异地的报销比例是多少 主要有三大类

新农合是一项针对农村朋友推出的医疗保险，可以大大减轻农民朋友的看病负担，并且新农合在异地也能进行报销，那么新农合异地的报销比例是多少呢？下面我们来详细了解一下。

新农合报销比例各地不一样，尤其是这一带的医院，报销比例 最 高。本市异地报销比例相应较低。但是很多跨省就医的人是不能报销的。那么，新农合异地报销比例是多少呢？

新农合报销类别如下：新农合报销可分为门诊报销、住院报销、大病报销三类，三类报销比例如下：

一、新型农村合作医疗门诊报销比例

1、村卫生室和卫生所报销比例为60%。2、乡镇卫生院报销比例为40%。3、二级医院报销比例为30%。4、三级医院报销比例为20%。5、乡镇级合作医疗门诊报销限额为5000元/年。

二、新型农村合作医疗住院报销比例

1、新增脑电图、X线透视、放射照相、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项目限额报销200元。2、手术费起付线在1000元以内的按 国 标报销，超过1000元的按1000元报销。3、60岁以上老人的住院费、护理费每天可报销10元，限额200元。4、各级医院报销比例为：镇医院60%，二级医院40%，三级医院30%。

三、新农合大病报销比例

1、门诊统筹的乡镇和村补助分别提高到65%和75%。2、基层医疗机构住院费用在400元以下的，不设起付线。3、二级医疗机构补助比例提高到75%~80%。4、三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。5、省级三级医疗机构补助比例提高到55%。6、儿童先天性心脏病等8种重大疾病定额的70%，肺癌等12种重大疾病定额力争达到70%。

衡东县新农合医疗政策

广大城乡居民朋友:
2023年度城乡居民医保筹资工作已经启动,请您及家人在规定时间内参保。现将衡东县城乡居民医疗保障待遇权益告知如下:
一、住院报销政策
(一)起付标准。市属三级医疗机构1200元,市内省属三级医疗机构1500元;二级医疗机构600元(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的500元);一级医疗机构400元(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的300元);乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元。一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以2300元为限额。
(二)政策范围内报销比例。政策范围内乡镇卫生院、社区卫生服务机构90%;一级医疗机构80%(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的83%,中医医院85%);二级医疗机构75%(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的78%,中医医院80%);三级医疗机构60%(其中中医医院65%)。
(三)最高支付限额。一个结算年度内,居民医保(不含居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。
二、普通门诊统筹政策
参保城乡居民在定点基层医疗卫生机构就诊时,一个结算年度内,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,最高限额600元,最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例70%。2022年12月31日前,原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。
三、“两病”门诊用药保障政策
参加城乡居民医保并需要采取药物治疗的高血压、糖尿病(简称“两病”)患者,在定点基层医疗卫生机构就诊时,由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额360元,糖尿病患者每年最高支付限额600元,高血压合并糖尿病患者每年最高支付限额960元。
四、特殊病种门诊报销政策
(一)病种范围:特殊病种范围由市医疗保障局统一研究确定,并实行动态调整机制。
(二)申报时间:采取月度申报方式,每月10日之前申报。
(三)申报地点:选择在县内定点医药机构就诊的新评人员在县内定点医药机构申报,续评人员和选择在县外定点医药机构就诊的新评人员在县政务中心一楼医保特门窗口申报。
(四)提交资料:
1.新评申报。提交《衡东县基本医疗保险特殊病种门诊待遇认定申请表》、身份证复印件、二级及以上医院住院病历资料(出院记录、疾病诊断证明书、相关检查报告单等),所有病历文书复印件均须加盖医院公章。
2.续评申报。提交《衡东县基本医疗保险特殊病种门诊待遇认定申请表》、身份证复印件。
(五)政策规定:
1.报销政策规定。(1)特殊病种门诊医疗待遇均实行按月享受,不跨月、不结转,一月一结,当月有效,超过限额部分基金不予支付。(2)特门参保人员住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,相应扣减住院当月的特殊病种门诊医疗费用支付额度(血透治疗患者除外)。如当月特门已刷卡,则从下月的特殊病种门诊医疗费用支付额度中扣除。
2.待遇有效期规定。正常参保状态下,特殊病种门诊医疗待遇有效期限为两年,恶性肿瘤,慢性肾功能不全,慢性肾功能衰竭,肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,慢性丙型肝炎待遇有效期限为一年。肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗,慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗),恶性肿瘤等三个病种从申请当月起计算待遇有效期,其他病种从评审通过当月起计算待遇有效期(例1:恶性肿瘤患者,申请时间2022年5月份,评审通过时间2022年6月份,待遇有效期为2022年5月1日-2023年4月30日;例2:冠心病患者,评审通过时间2022年6月份,待遇有效期为2022年6月1日-2024年5月31日)。待遇到期后可以申请续评年审,未经年审或年审不合格人员不再享受特殊病种门诊医疗待遇。
3.申报病种规定。患有多种疾病者,年度内只可申报一个病种(器官移植术后又必须做规律透析患者除外)。
4.病种变更规定。年度内需变更为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(门诊血透治疗)、器官移植术后抗排治疗的已享受其他病种特殊门诊待遇的参保人员,经评审后可变更一次病种,原病种已报销的费用从新病种特殊门诊报销限额里扣除。病种变更参照新评审批流程。
5.定点变更规定。参保患者选择特殊病种门诊定点医疗机构就医购药后,年度内原则上不予变更。
五、异地就医报销政策
(一)备案人员。1.异地安置人员;2.异地转诊人员;3.异地急诊人员;4.异地长期居住人员;5.常驻异地工作人员。
(二)备案方式。1.线上备案:关注微信公众号“湘医保”或用手机下载“智慧人社”App,在“异地就医”模块中按照指引逐步完成备案,或者在“衡阳市政务服务一体化平台”申请备案;2.电话备案:0734-5236151,0734-5228286;3.窗口备案:衡东县政务中心一楼医保窗口。
(三)报销政策。申请通过异地就医备案后,在异地住院时发生的政策范围内医疗费用,参保人员在先负担10%的转外自理费用后,剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。未申请通过异地就医备案的(危急重症患者抢救除外),参保人员在先负担15%的转外自理费用后,剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。
异地就医医疗费用在条件允许下,原则上采用联网方式进行直接结算。对于无法联网结算的医疗费用,参保人应提供真实的并符合参保地规定的报账资料,原则上在费用发生后的次年3月31日前送至参保地基本医保经办机构进行手工报账。
六、大病保险报销政策
(一)起付标准。城乡居民大病保险起付标准为15000元,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。
(二)补偿比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用,扣除大病保险起付线以后,分四段累计补偿:0至3万元(含)部分报销60%;3万元以上至8万元(含)部分报销65%;8万元以上至15万元(含)部分报销75%;15万元以上部分报销85%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口,在扣除大病保险起付线以后,各段报销比例分别提高5个百分点。
(三)补偿限额。大病保险年度补偿限额统一为40万元,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。
(四)补偿时限。全县城乡居民大病保险补偿截止日期为次年的3月31日,逾期不再补偿。
七、医疗救助政策
(一)救助对象
1.一类救助对象:为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童。
2.二类救助对象:为最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人(非最低生活保障边缘重度残疾人除外)、纳入监测范围的防止返贫监测对象。
3.三类救助对象:为不符合一类、二类救助对象条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。
以上救助对象需具有我县户籍或在我县行政区域内居住,并在我县参加基本医疗保险,跨户籍地参加居民医保的以参保地为救助主体,职工医保以户籍地为救助主体。
(二)住院医疗救助
救助对象住院发生属于医疗救助政策范围内,达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分,按一定比例救助。
1.一类救助对象:不设起付线,市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按90%比例给予救助。未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按75%比例给予救助。
2.二类救助对象:起付线为1500元,市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按70%比例给予救助。未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按55%比例给予救助。
3.三类救助对象:起付线为7500元,市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按50%比例给予救助。未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按35%比例给予救助。
4.困难退役军人:在年度救助限额内,对照困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。
5.同时具备多重身份属性的救助对象:按照其最高类别救助政策享受医疗救助,不重复享受两种类别救助。
(三)门诊医疗救助
患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象,个人门诊自负医疗费用较高,达到救助标准以上部分的金额,按一定比例救助。
1.特殊疾病门诊救助:按照特殊疾病门诊病种范围实行救助,年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线,年度限额内个人自负医疗费用按90%比例给予救助;二类救助对象起付线为1000元,年度限额内个人自负医疗费用按50%比例给予救助。
2.重特大疾病门诊医疗救助:患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的(药店购药除外),按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行,纳入住院医疗救助年度限额范围。
(四)再救助制度
救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后,通过有关部门认定有返贫风险的人员,经规范的申请、审核程序,政策范围内医疗费用自负部分一类救助对象起付线为7500元,按70%的比例给予救助;二类救助对象起付线为15000元,按60%的比例给予救助;三类救助对象起付线为30000元,按50%的比例给予救助,年度再救助最高支付限额为5万元。
八、双通道管理药品报销政策
(一)概念。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。
(二)保障对象。参加我县职工医保或者城乡居民医保,正常享受医保待遇的人员中符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的患者。
(三)双通道药品待遇。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策。不设起付线,城镇职工报销比例70%,城乡居民报销比例60%,报销金额计入年度最高支付限额,超过部分不予支付。
(四)审批程序。“双通道”管理药品在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用时,实行责任医师负责和待遇申请审核制度。参保患者须持“双通道”管理药品责任医师签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书、身份证复印件、社会保障卡复印件或医保电子凭证等资料,向参保地医保经办机构提出申请。医保经办机构受理后在20个工作日内提交专家评审,经评审确认后方可自申请之日起享受当年度“双通道”管理药品购药报销待遇。
服务热线:
城乡居民备案:0734-5236151
参保信息:0734-5186006 0734-5228286
特门特药:0734-5229698
意外伤害报案:0734-5225080
窗口投诉:0734-5229696 0734-5235585
举报电话:0734-5229616
大病保险:0734-5222146(含职工备案)
举报邮箱:hdxybjjjg@衡东县医疗保障局
2022年10月
一审:刘兰娟
二审:廖婷婷
三审:罗晓伟

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