广东解读精神卫生法:大批非自愿病人将出院

省卫生厅召开《精神卫生法》宣贯会

法规相对笼统引发执行争议，配套文件或于明年中出台

严重精神障碍+有伤害他人或自己的行为/危险，两者兼备才能对精神病患者实行住院治疗；从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，诊断只能由精神科执业医师进行……昨日，正值《精神卫生法》颁布两个月，广东省卫生厅举行宣贯会，对社会争议的焦点，曾参与起草该法的专家、广东省精神卫生研究中心负责人贾福军透露，相关配套文件或于明年4月-6月出台。

解读

最大争议：自愿住院原则

从1985年到2012年，《精神卫生法》从起草到最终颁布，整整用了27年。这被贾福军称为“难产的新生儿”。

“之所以用了这么久，主要是有两大争议焦点。”贾福军说，最大争议点就是精神病患“自愿住院”原则，其次是从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，只能由精神科执业医师在符合条件的医疗机构进行。

贾福军介绍，按照《精神卫生法》第三十条，若要对精神病人实行住院治疗，必须满足两大条件：就诊者被诊断为严重精神障碍患者，并且已经发生伤害自身/他人安全的行为，或者有伤害自身/危害他人安全的危险。“两者必须同时满足，缺一不可。”

除此以外，贾福军还表示，对于自愿住院的患者，既然选择自愿住院，也就意味着可以按其意愿，随时选择出院。

“按照这些规定来看，我们现在很多医院很多行为都是违背《精神卫生法》的。”贾福军坦言，下一步各医疗机构需根据这个法来调整目前的医疗行为，对其进行规范。

争议

住院非自愿，大批病人将出院？

自从10月中旬《精神卫生法》颁布以来，社会各界对“精神病患自愿住院的原则”议论不断。27年的争议至今仍在延续。

据广东省卫生厅疾控处调研员尹东梅介绍，截至今年12月13日，广东省在信息系统建立电子档案并规范管理的重性精神病人370061例，有15000多张病床。

“在这10000多个住院的病人当中，超过99%，接近100%的病人都是非自愿住院的。同时符合两个条件的患者充其量只有10%。”广东省精神卫生研究中心社会精神医学研究室主任林勇强认为，一旦严格按照法律实施，大批病人只能回归社区。

林勇强曾参与过轰动一时的“邹宜均案”的当事人会诊。“当时诊断她是一个患有双向情感障碍的患者，她属于重性精神病。家里人把她送去医院住院，但她不承认自己有病。”林勇强说，若按照现时颁布的《精神卫生法》，就不能让其住院。“而且按照这个规定，医务人员还要非常小心。家属说她打了人，医生没看到，怎么判定呢？要有充分证据，不然随时都可能被起诉。”林勇强说。

白领卢小姐在网上看完该法的解读后，评论说“自己很恐慌”。“我不是歧视精神病人，但他今天明天不伤人，不代表他一直不会伤人。万一突然遇到什么事情绪激动伤人，怎么办？”卢小姐表示，即使主法已定不能更改，也希望有配套的政策能保障普通市民的人身安全。

执行

培训手册和配套文件将出台

贾福军也直言，因各地社会发展水平不同，区域差别较大，因此《精神卫生法》相对而言比较笼统，需要相关配套文件的出台予以支持。例如，全省综合医院如何开展精神卫生服务？急诊留观/病房留观操作规程是什么？“严重的精神障碍”和“危险”怎么定义，尺度怎么把握？监护人不配合怎么办……

“尤其是‘严重的精神障碍’、‘危险怎么定义’。”贾福军举例说道，国家规定，对严重的精神障碍患者实施免费治疗。如果定义得宽了，国家就没有这个财力。而对“危险”而言，定义得宽了，“被精神病”的就多了；而定义得窄了，许多病人家属就会求医无门。

因此，贾福军透露，为了让卫生界更好地认识及执行该法，卫生部目前正在组织专家编写相关的医务人员培训手册，预计2月份出台，届时对全国各省市进行培训；而3月-4月则各省份对省内的各地市县进行培训，4月就召开全国精神卫生工作会议，相关的配套文件会在4-6月出台。

法规亮点

救治病人禁再推诿

虽然社会对《精神卫生法》还存在分歧与争议，但在昨日的“宣贯会”，与会代表对它的出台，仍评价其有不少进步意义，能解决目前现实生活中遇到的种种问题，如歧视精神病人，医疗机构对病人存在推诿等。

案例1

曾遇病人挖眼 眼科不敢接诊

昨日与会的肇庆市第三人民医院副院长、精神病学主任医师谭常赞回忆：2007年，他接到一个出诊通知，说有精神病人在家自杀。等他赶到病人家中，发现病人头部被包了一圈又一圈，但双眼部位仍在渗血。原来是病人用双手把两个眼球给挖了出来。

“原来是当时眼科的医生听说他有精神病，就只是帮他包扎好，说给三院（以精神卫生专科为主的医院）。”谭常赞一看，“不行呀”，医院当时的技术及设备没办法为其治疗眼科问题，就又去找眼科的专科医院。“折腾了一段时间，病人家属都要投诉了，最终还是在眼科的医院治疗了，打了镇定才送到我们医院。”

法规：医院不得推诿病人

第四十八条：医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。

案例2

妇联转送病人 “没条”对方不收

广东省妇联代表讲了该单位遇到的一个“尴尬”例子：曾有一个找不到监护人的妇女被送到妇联。“她说，总统给她写情信，主席向她求婚。”该代表说，当时大家都认为她属于精神病患者。因此，妇联准备将其转介到民政部门属下的精神病院。“但是对方说，派出所不开证明，我们不能收。”代表直言，最后该妇女在妇联住了一夜，而这种情况在基层并不少见。他透露，某地市因县级无专业的精神病院，一些精神病女患者在妇联住了一个多月。

法规：亲属、单位、公安均可送诊

第二十八条（节选）：对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。

疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

深圳实施地方法近一年监护人愿送院不愿回访

记者获悉，在《精神卫生法》还未颁布之前，深圳已于去年出台《深圳经济特区心理卫生条例》，今年1月1日开始实施，至今已快一年。对于市民普遍担忧的精神病人不愿住院而带来的风险，参与其中的深圳市康宁医院重大院务办公室主任张繁新表示，大部分家属都愿签字配合治疗，但患者出院后的上门随访则多遭拒绝，“主要还是知晓率、理解、包容不够”。

早前出台的《深圳经济特区心理卫生条例》与《精神卫生法》颇为相似，也提出“精神障碍患者自主决定是否住院治疗”。不过，对于不能或者部分不能辨认、控制自己行为的精神障碍患者，经具有主治医师以上职称的精神科执业医师诊断认为其需要住院治疗的，应当由其监护人提出住院申请。监护人不提出申请或者不同意住院治疗的，应当记入病历。

“目前看来，大部分监护人都是愿意的，但也有一些亲属意见不一致，那我们还是不会收入院。”张繁新表示，与“收入院”相比，上门访视反而较难。“相当一部分比例的人都不愿意。他们说，街坊邻居本来都不知道，我们过去，大家就知道了。”

张繁新认为，目前的社会舆论环境使得患者回归社会的路更加艰难，因为“最近出现的美国枪击案也好，还是其他伤人事件，很多会与精神病联系在一起”。

现在 在精神病院里，精神病康复者是否可以自行办理出院？

根据我国《精神卫生法》第四十四条之规定：自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意……医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。第四十五条：精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。
通过这两条（法律规定）足以说明：只要医院方面认定精神障碍患者可以出院，且患者本人也有能力办理出院手续，即可自行办理，然后出院。

现在为什么精神病人好了还出不了院

关于精神病人出院段艳平
精神病人特别是非自愿入院的精神病人入院后，经过临床治疗，由谁来决定出院，常常会出现经管医生、家属及患者的意见分歧。医生：患者急性症状缓解，可以离开封闭病房康复，但患者或家属不愿出院，该如何分配医疗资源——困惑；患者：认识到疾病，并理解治疗的重要性，且对院外生活充满祈望，但医生不建议或家人不同意出院——无奈；家属：好不容易让病人住院了，曾经的杂乱生活终于平静了，虽盼望家人早日回家，但害怕病人再次发病，扰乱平静的生活——矛盾。在目前的临床工作中，通常采用的是患者病情缓解，由医生建议或患者提出，最后由送病人入院的监护人签字后出院。在这里，出院更多地强调了监护人的决定作用，却忽略了患者本人在出院这件事情上的作用。基于目前中国更多的强调了“知情同意书”的作用，在出院时，是要求由送其入院的监护人签字同意后，方可出院。对于自愿入院及开放病人来说，是没有多大关系的。但对于封闭病房的病人，常会碰见家属急于或不愿接病人出院，导致治疗上的困难和卫生资源的分配不均。从国外的一些法规中，可以看到我们可以借鉴的地方。“出院与复核检查小组是加拿大不列颠哥伦比亚省的精神卫生法中的规定的一项权利。按照该法规定，非自愿住院的患者要求出院或转为自愿住院，可以向经管医生提出要求。一旦经管医生同意即可出院或转为自愿住院身份。这是患者最快最直接改变非自愿住院身份的途径。如果经管医生拒绝患者的请求，只能复核检查小组申请复核听证会。患者申请复核检查小组听证会时，指定治疗医院必须通知患者家属，以便亲属出席提供患者继续住院或出院的相关证据。”英国也有相类似的规定。我认为这是可行的，同时也将一定的权利归还给患者，以人文的关怀去对待患者的决定和要求，是对他们的想法和要求的尊重，这对患者的康复是有益的。我觉得把病人出院的权利归还给病人的好处可以从以下三个方面来看：第一，治疗的目的。我国非自愿住院的病人主要以强制入院或医院保护入院，主要是根据患有精神障碍的患者，存在对自己或他人暴力攻击或自伤自杀的危险，或者基本生活不能自理。治疗的目的是尽量恢复其对自己的行为的判断和控制能力，回归社会。封闭病房在治疗中的角色是急性期的治疗，在治疗的方案上与缓解期的病人是不一样的，而且过长时间的封闭，会导致患者与外界更多的隔离，产生“住院综合症”，整天的无所事事，表情淡漠，对未来没有希望。治疗的最终目的不是住院，而是出院，即回归社会的康复治疗。第二，康复的要求。社区康复作为精神病学的第三次革命是有重要意义的。精神病属于慢性病，具有易复发的特点，但不能说精神病是不能治愈的。当病人急性期过去后，要更多的强调康复，而康复的地点放在封闭病房就不合适了。封闭病房隔离了外面的纷杂社会，虽安全但单调，尽管有很多医院采用了心理治疗中的很多方法丰富其生活，但不能满足作为“一个人”的要求。正如加拿大的自愿住院的病人是可以选择自己的生活，包括住院和出院，非自愿住院的病人可以通过自己的治疗，转变为自愿住院的病人，同时享有相应的权利。所以封闭病房的病人，也可以有相应的途径来获取自己的权利。第三，人文的关怀。在北大六院的大厅上留有沈渔邨院士的训诫：“将人文精神（不太记得了，只记得人文在精神病学上很重要的意思。）”强调人文精神首先要尊重精神病人的想法和要求，从姚大夫的意大利之行的文章，以及加拿大的相关法规，可以看出对待精神病人不要过于急于求成。即使在目前，我们的治疗方案很先进，在一月或两月时间，就可以使一个急重病人缓解，但一次的长期住院治疗并不是一劳永逸的事情，没有改变其易复发的特点。而以人文的精神对待病人要求和选择，起码可以让其享受人生的感觉。在出院问题上，也曾经让很多大夫困扰，主要是难于说服病人家属出院。曾经我就和
另一大夫，还有一个社会工作者一起来劝说一个病人家属，让其接病人出院，整个气氛很尴尬，病人很气愤，且对其家属产生了一些妄想的思维，对医生也心存怨恨，似乎是怨我们无能或有意不让她出院。所以就是我们这么多人，都不能解决这种家庭本身的关系问题，让一个刚从急性期的煎熬中挺过来的病人，成功的说服了家属才能接其出院，那也是一件不容易的事情，起码他们的社会功能恢复有待回归社会的康复过程。我国目前很多精神卫生研究所或心理卫生中心已经设立了康复科，为院外的病人提供指导和健康教育等，可以缓解长期处于照顾精神病人的家属的焦虑。同时家属也可以抽身做自己的事业，陪伴病人在生活中逐渐学习成长。在不久的将来，社区医院逐渐完善，精神病人真正的可以实现社区康复，不存在非自愿入院的问题，也就没有出院的困扰了。归根结底，存在非自愿入院，就存在出院的问题，精神病人是可以通过治疗好转或痊愈，同时也相应的享有选择出院的权利，这是对他们的尊重。

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