放疗靶区标记是什么,放疗该注意什么(放射治疗的一般流程是怎么样的？)

一、放疗靶区标记是什么意思,

放疗是局部控制非霍奇金淋巴瘤(NHL)的有效手段，也是综合治疗中重要的组成部分，然而随着现代放疗技术及化疗的发展，过去的靶区定义及剂量原则已不再适用于当前的放疗计划，国际淋巴瘤放射肿瘤学协作组(ILROG)结合现有证据，就 NHL 的放疗原则达成了专家共识，并发表于 2014 年 4 月的 杂志上。

靶区定义：鉴于 NHL 的复发主要集中在原有受累部位，且放疗会带来一定的副作用， 我们主张采用受累部位的照射(invoved-site RT ISRT)代替以往的受累野照射(involved-field RT, IFRT)。大野照射主要作为化疗失败的补救措施。

患者选择： 随着化疗及靶向治疗在 B 细胞 NHL 中发挥着越来越重要的作用，放疗主要用于早期 NHL 的局部控制，并适用于晚期伴有大肿块(>10cm)及结外侵犯的病人。同时放疗也是多数早期惰性 NHL 的唯一治疗手段。

ITV：内照射靶区主要考虑 CTV 的大小、形状及位置的不确定性，如胸部及上腹部的肿块常随呼吸而移动，这些部位的 ITV 应在 CTV 的基础上外放 1.5-2.0cm，当然，最理想的方式是采用 4D-CT 模拟定位。

二、放疗是什么意思

恶性肿瘤是由人体内正常细胞演变而来、是生长失控、具有侵袭性的一群细胞。一个胚胎长成婴儿，再发育为成人，本身就是一个细胞增殖的过程，但是是有序的、可控的。而正常细胞变为癌细胞后，就好比一匹脱缰的野马，人体无法像以前一样约束它，产生所谓的“异常增生”。简单地讲，在肿瘤细胞增殖的过程中，一些大分子如DNA会处于活跃复制状态，此时对射线最为敏感，而正常人体细胞由于大部分发育完全，DNA处于静息状态，对射线比较耐受，也就是说，在接受照射之后，肿瘤中活跃的DNA被破坏了，失去了增殖能力，趋向于抑制或者死亡，而人体的正常组织却没有受到致死性的破坏，自我修复了，放射治疗的机制之一就是利用这个差别，来达到杀灭肿瘤的目的。但是，在放疗过程中，不同的肿瘤细胞群，对射线的反应也不都是一样的，肿瘤细胞内会发生一系列的复杂变化，有的癌细胞死亡了，被消灭了;而有的仅仅只是“挂了彩”，之后的一段时间内还会卷土重来，继续作恶，这就是所谓的“未控”或“复发”。放射治疗的目的就是利用肿瘤的这种特性，采取各种先进技术，尽可能地杀灭肿瘤细胞，所以会有需要维持一段时间的常规放疗;每天照射多次的超分割放疗;尽可能提高肿瘤剂量，保护正常组织的精确放疗;大剂量打击肿瘤的立体定向放疗等等针对不同肿瘤生物学行为的放射治疗技术。

三、放疗的治疗类型是什么

放射治疗在临床上的运用包括：根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗以及肿瘤急症放疗。

根治性放射治疗对于某些疾病的治愈还是起到了至关重要的作用。有些患者的放疗疗效甚至同手术疗效一样好，如早期宫颈癌、声带癌、皮肤癌、舌癌、食管癌和前列腺癌等，相比较手术治疗，疗效相当，但患者可以保留说话、发音、咀嚼、进食和排便等功能，外观也保存完好;还有一些不宜手术的肿瘤，如鼻咽癌、影响容貌的皮肤癌等;放射治疗也能起到根治性的疗效。

辅助性放疗是一种和手术结合，减少局部复发的治疗手段，最为常见有术后放疗，就是一些相对晚期，但仍旧进行手术切除的直肠癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等肿瘤，这些患者在术后可以通过放射治疗治疗潜在的肿瘤局部播散，达到减少局部复发的可能，一些肿瘤如乳腺癌，甚至可以由于减少了复发而获得了长期生存的获益。除了治疗效果的改善，辅助放疗还可以提高患者的生活质量，如一些早期的乳腺癌患者，接受局部的肿块切除而非全乳腺切除，在术后加上局部的放射治疗，不但可以获得相同的治疗效果，而且外形得以保护，手臂的活动也更加自如。辅助性放疗还包括术前放疗，有一些直肠癌的患者，可以在手术前接受5周的放射治疗，不但可以减少局部复发，这些患者还可以避免肛门切除、移位，也就是达到了保肛的目的，生活质量大大提高。这些辅助放疗技术已经在临床治疗中得到实践的检验和认可，写入了临床治疗指南。

放射治疗还有一大类，姑息性放疗。姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的原发和转移病灶，其主要目的是延长生命，改善症状。特别是在止痛、缓解压迫、梗阻、止血、促进溃疡性病灶的愈合等方面，疗效肯定。由于它是一种局部治疗手段，损伤不大，相对手术或化疗而言，对患者的体质基础要求不高，因此有一些相对晚期，甚至全身扩散的患者也可以针对某个局部的症状，使用放射治疗控制病情。比如，放射治疗可以控制80%以上的骨转移癌的疼痛、进而改善患者的生活质量。而一些相对较早的转移病灶，如局限性的淋巴结转移，也可以通过放疗，达到长期控制的效果。

四、放疗需要注意有哪些

放射治疗前应与治疗医生充分沟通，告知以前的治疗病史，基础疾病，是否接受过放疗或其他治疗，这是保护自己的首要过程。

放射治疗进行时没有感觉，一段时间(约2-3周)才会有所反应，要进行连续的照射，达到一定剂量后才能得到最好的治疗效果，未经医师允许，请勿自行停止治疗。

治疗期间需按照医师指示，随时或定期检查，如：血常规等，以观察治疗中的身体变化，以便采取相应的措施。

治疗期间病人饮食上无需忌口，按照自己原本的饮食习惯来，可是当的补充一些高蛋白的食物;保证充足的睡眠，养精蓄锐。

如有手术或其他医师的指示要变更治疗方式。如加入化疗等等，，请及时与放射治疗医师联系，以免加重毒副作用。

照射部位需保持清洁、干燥，不要擅自涂抹各种药物和胶布之类，以免加重放射反应。

放射治疗前，医师在治疗部位的皮肤上所做的记号为放射治疗所必须的，治疗期间要保持干净，切勿擦掉;若记号变淡，请不要擅自加深，一定要告诉医生，请放疗科医生来帮助你加深标记。

放射治疗完毕时，应继续遵守医师的指示，定期接受追踪诊查，以了解病情治疗后的变化。

放射治疗的一般流程是怎么样的？

放射治疗一般由以下几个主要流程组成：

登记 -->诊断检查 ?--> CT定位 -->器官（靶区）勾画 -->计划设计（和计划评估）-->计划验证和确认 -->治疗（多次）-->出院 -->随访。

其中，几个关键的步骤是：

1、 诊断检查

检查主要是确诊肿瘤，肿瘤早期多数无特殊症状和体征，尤其是内脏的恶性肿瘤，早期诊断十分困难。随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及肿瘤系列化研究的飞速发展，肿瘤的实验室诊断有了长足的进步，尤其是杂交瘤技术研究的成功和单克隆抗体工程的崛起，对肿瘤的早期诊断和疗效判断提供了更多的参考指标。常规实验检查虽然不能诊断肿瘤，但是对于鉴别诊断和决定肿瘤治疗方案是不能缺少的，这些方法有：（1）血、尿、粪常规检查；（2）痰液检查；（3）胸、腹水检查；（4）胃及十二指肠液检查；（5）生化检查；（6）肿瘤标记物用化学或免疫学方法检查。

这里不对这些常规方法做深入解释，需要提出的是，影像检查都是在这个阶段进行的，比如CT/MRI/PET-CT等。

（1）普通X线检查：胸部X线透视和拍片，方法简便，容易发现肺部肿块，是肺癌诊断不可缺少的基本检查。骨骼、鼻咽和鼻窦的肿瘤诊断也需x线检查参考。消化道肿瘤需做胃肠钡剂照影x线检查。泌尿道和胆道造影有助于泌尿系肿瘤和胆道肿瘤的诊断。乳腺肿瘤的早期诊断也离不开x线检查。此外，各部位的血管造影也要行x线检查。

（2）B型超声检查：能显示人体软组织的形态及活动状态，而且对人体无损伤、无痛苦、价格低廉、操作简便，是肿瘤初筛首选的诊断方法，尤其对肝、胰、胆囊、甲状腺和泌尿生殖系肿瘤颇有诊断价值。

（3）放射性核素检查：临床上常用的放射性核素有P-32、I-131、Au-198、In-113、Tc-99、Ga-67等，如用Au-198诊断肝癌，可在病灶部位显示出充盈缺损区或占位性病变；用Ga-67诊断肺癌，可在病灶处见到浓集的放射性“热区”。但核素检查并非是肿瘤唯一的特异型诊断，因为肝囊肿、肝脓肿也可以出现占位性病变，肺部炎症也可显示出放射性浓集的“热区”。因此，必须与临床其他检查配合，全面分析才能做出正确诊断。现在常用Tc-99做全身骨显像检查，能早期发现骨转移和原发性骨肿瘤。

（4）CT：解剖影像空间分辨率和对比分辨率高，横断面断层可避免影像的重叠，能够发现早期较小的肿瘤，特别是能够直接显示腹部实质脏器的解剖结构，例如胰腺癌临床诊断十分困难.有了CT之后，诊断率可大大提高。

（5）MRI：较CT的组织分辨率高，又能像核素检查那样进行机体生物化学代谢过程的监测，而且不需要造影剂即可观测血管甚至血流速度和方向。MRI对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊椎、四肢、骨关节及盆腔的肿瘤诊断效果更佳。对腹部如肝内占位病变的定性诊断，鉴别肿瘤的良、恶性优于CT和B超：MRI对区分肺门肿块与血管或淋巴结效果最佳，对肺癌侵犯纵隔、大血管和胸壁的诊断有价值，MR血管成像(MRA)是近年来新开发的技术，能够立体三维显示颅内血管和肺动咏系统。

（6）PET：是目前核医学最高档次的显像技术。临床检查主要用于肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病等领域。由于癌组织大量摄取F-FDG(氟脱氧葡萄糖)，因此PET可以早期、准确地诊断肿瘤，并能准确分期，诊断准确率高于现行其他技术。一般PET和CT是一起做的，叫PET-CT。输出的图像是PET和CT的融合图像。

2、 定位

（1）扫描摆位。这是获得精确放疗结果的第一步。在平面 CT 床上，将病人按放疗时要求的体位进行摆位，根据病人情况和部位进行体位固定。在立体定向放疗和要求获得高精度的放疗时，必须进行体位重复性高的体位固定。目前常用的体位固定器按精度顺序：头部依次为有创头架，无创头架，面网，真空枕等，体部依次为固定板，固定网，真空垫和体架等。

（2）画摆位线标记。在体位固定完成后，通过
CT 两侧的激光十字线在体侧中线附近皮肤上标记水平线，通过顶篷的激光十字线在体正中皮肤标记垂直线。体位标记线尽量画在靠近肿瘤区域。体位标记线是为了使病人体位在 CT 定位扫描和放疗时均保持一致，是提高放疗摆位和重复摆位精度的重要标记。在用固定板，真空枕或固定网进行体位固定时，需将激光定位十字线在皮肤的相应部位暴露出来，必须把激光定位线画在皮肤上，切不可画在体位固定器表面。

（3）CT扫描。按治疗计划的要求对相应部位进行 CT 扫描，最好采用增强扫描，扫描范围应比常规 CT 检查范围大，特别在立体定向放疗时，靶区上下两端的范围更需大一些，一般扫描层次要求 40 层以上，肿瘤区域层厚最好为2~5mm (具体根据肿瘤大小和定位精度要求而定)。为了获得较大的扫描范围又不至于使层次太多，可采用混合扫描技术，即病灶区层厚 2~5mm，以外区域逐步过渡为 5~10mm。扫描结束后，通过 CT 网络(Network)直接传送所有 CT 图像到治疗计划的工作站。

3、 靶区勾画

利用所有 CT 层面自动勾画体表外形，建立立体三维体表轮廓。然后逐层勾画靶区周围剂量限制性器官的轮廓。在立体定向放疗时，要求尽量勾画肿瘤周围重要脏器及射线可能涉及的重要器官的轮廓。靶区轮廓勾画是能否实现精确放疗的关键。因此不但要求有高质量的图像显示，还要求有高水平的肿瘤诊疗医生配合，根据肿瘤大小和形状在相应的各 CT 层面上勾画靶区轮廓。在肿瘤轮廓显现不清时，应在增强扫描图像或 CT/MRI 融合图像上进行轮廓勾画。靶区的勾画可在TPS上进行，也可在第三方勾画软件上进行。

4、 计划设计

肿瘤医生和物理师根据肿瘤和周围重要脏器之间在三维空间的相互关系设计合理的照射野。在 BEV 显示窗口调整射野大小。在设计立体多野计划时，尽量采用非共面多野照射。设计照射野的原则是使放射剂量高度集中在靶区，而使周围正常重要器官的照射量控制在剂量限制范围以内。

目前最常见的几大TPS（治疗计划系统）厂商是：飞利浦的Pinnacle、瓦里安的Eclipse和医科达的Monaco，近几年国内也有几家在做TPS，而且也做得挺不错的。

5、 计划评估

物理师按照临床医师的要求利用TPS计划系统设计射野及布野，设计完成后与临床医师反复讨论评估，利用DVH曲线和剂量曲线图等工具评价计 划优劣，最终确定最优的放疗计划。评估优化的目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超过其耐受剂量，从而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。

一般计划评估在作完计划之后，在TPS系统上进行；当然可以在第三方系统中进行，如下图为深圳医诺（Yino）推出的高级计划评估系统APE。

6、 放疗计划验证

放射疗计划执行之前，应进行放疗中心位置验证、射野验证和剂量验证。放疗中心位置验证是依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗摆位时的依据。射野验证是指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，或在直线加速器下使用电子射野验证系统进行拍摄验证片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角和射野大小等是否正确，可将误差降到最低。剂量验证是由物理师通过人体仿真体模，核实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。

7、 进行治疗

真正到了放射治疗这一步，只需要将治疗计划发送到治疗机，并按照设计的计划进行治疗即可，这一步要求治疗技师的参与。而对于计划系统，一般情况都是一类治疗机对应都有自己的TPS（计划系统），而且从安全角度一般也不敢让治疗机接其他厂商的TPS系统。

另外一般的治疗都是分次进行的，如，每周5次，总共30次；有些还是治疗间隔，如，每周3次，隔一天做一次等等。

8、 院后随访

随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情的变化和指导患者的康复的一种观察方法。随访往往从患者出院以后不久开始，一般每3个月至1年一次，视不同疾病的病期和治疗方法而定。在近期随访中，医生主要观察病人治疗的效果及某些反应，并根据随访的情况和复查结果来调整用药；远期随访可获得某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间，有利于筛选出更有效的治疗方法，并可建立资料档案，掌握某一疾病的发展规律，有助于医学科学的发展。

随访的流程，每个医院稍有不同，但大体一致。下图为广州某医院的随访工作流程：

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