腹膜炎的临床体征,如何诊断腹膜炎(细菌性腹膜炎的诊断)

腹膜炎的临床体征,如何诊断腹膜炎

一、腹膜炎有哪些体征

腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

1.腹痛

这是腹膜炎最主要的症状。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故病人不能变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位最为显著。

2.恶心、呕吐

此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，甚至为棕褐色粪样肠内容物。

3.发热

突然发病的腹膜炎开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。

4.感染中毒

当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。

5.腹部体征

表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。

二、腹膜炎的诊断方法

根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数及腹部X线检查等，诊断腹膜炎一般并不困难。

原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛、呕吐、腹泻，并出现明显的腹部体征，病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反映腹内病变的严重性。

若在诊断时需要进一步的辅助检查。如肛指检查、盆腔检查、低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹隆穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色、气味、性质及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。如果腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗，会给明确诊断提出可靠资料。对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶。

三、腹膜炎的鉴别方法

肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征。

1.急性肠梗阻

多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。

2.急性胰腺炎

水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。

3.腹腔内或腹膜后积血

各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。

4.其他

泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。

四、怎样治疗腹膜炎

治疗原则上是积极消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因、病变阶段、病人体质，而采取不同的治疗措施。腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。

（一）非手术治疗

1.体位

在无休克时病人应取半卧位，便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和压疮。

2.禁食

对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。

3.胃肠减压

可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔。

4.静脉输入晶体胶体液

腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解质和酸碱失调。对严重衰竭病人应多输点血、血浆、白蛋白，以补充因腹腔渗出而丢失的蛋白，防止低蛋白血症和贫血。

5.补充热量与营养

腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，需给予复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。

6.抗生素的应用

早期即应选用大剂量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整。选择敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素，如菌必治等。

7.镇痛

对于诊断已经明确、治疗方法已经确定的病人，用杜冷丁或吗啡止痛。但如果诊断尚未确定，病人还需要观察时，不宜用止痛剂，以免掩盖病情。

（二）手术治疗

1.病灶处理

手术清除感染源越早，患者预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。

2.清理腹腔

在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。

3.引流

目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便使残存的炎症得到控制、局限和消失。防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后只要清洗干净，一般不需引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死物质无法清除；②手术部位有较多的渗液或渗血；③已形成局限性脓肿。

细菌性腹膜炎的诊断

1．病史 典型者有发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。发热多在38.5°C以上，腹痛多无定位，腹膜刺激征不如急腹症时腹膜炎那样明确。患者多有肝硬化或肾病腹水。少数患者临床表现不典型而以腹水骤增、利尿治疗失效等为发病表现。
2．腹水检查送检腹水应抗凝，并宜立即检查，以免细胞计数失真。检查项目：①腹水白细胞及中性粒细胞计数。②腹水pH值(应在抽取腹水后30分钟内完成) 及动脉血pH值。③细菌培养。临床意义：①腹水白细胞>0．5×109/L，中性粒细胞>0.50，症状典型即可确诊。②腹水白细胞> 0.3x109/L，中性粒细胞>0.5，结合临床表现，可临床诊断为自发性细菌性腹膜炎。③腹水白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞>0.25，即使无临床表现，应视作可疑自发性细菌性腹膜炎并予以治疗。④腹水检查不能达到上述标准，但腹水pH值<7.30，或动脉血与腹水pH值梯度差>0.10且临床表现符合者，也可诊断为本病并按本病治疗。
注意：本病的诊断首先应除外结核性腹膜炎和腹膜癌转移引起的腹水。

腹膜炎的症状有哪些有没有腹痛腹泻发烧恶心这些症状

病情分析：
膜炎是腹腔壁层腹膜和脏层腹膜的炎症,可由细菌,化学,物理损伤等引起.
指导意见：
急性腹膜炎,腹痛严重,腹壁紧张,弓腰收腹.腹部触诊有明显的压痛,反跳痛,是腹膜炎的标志性体征,称为腹膜刺激征.抗拒感,精神沉郁,胸式呼吸,体温升高,食欲减少,有时有呕吐症状.
当腹膜炎炎性渗出明显时,腹部可因液体聚积而膨大,造成机体脱水,消瘦,贫血.严重的渗出性腹膜炎,可造成内脏器官相互粘连,影响胃肠蠕动及其它腹部器官的正常生理功能.

继发性腹膜炎与原发性腹膜炎鉴别

1．继发性腹膜炎
（1）病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症（如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎），6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等，一般都是混合性感染。
最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
（2）临床表现和诊断
临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点，但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈，咳嗽、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。
胃肠道症状可以是原发病所有，如呕吐、恶心，在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期，腹胀常是一个严重问题。
体温上升、脉率变快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。
体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。
诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变，胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。
（3）治疗：继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。
2．原发性腹膜炎
（1）概述：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。
（2） 临床表现：①发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生；②主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹；③伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状；④腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
（3）诊断依据：①持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹；②有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味，除片镜检可见革兰氏阳性球菌。
（4）治疗原则：①明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗；②如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。

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