阿斯利康糖尿病新药qtern获fda批准上市,用于治疗无法控制的糖尿病患

阿斯利康糖尿病新药qtern获fda批准上市,用于治疗无法控制的糖尿病患

据国外媒体报道，近日英国制药巨头阿斯利康发布公告称，该公司开发的用于治疗ii型糖尿病的联合疗法qtern获得了fda的批准上市。qtern是联合了不同剂量的dpp-4抑制剂药物沙格列汀（saxagliptin）和sglt-2抑制剂药物达格列净（dapagliflozin）的联合疗法。这一疗法被设计用于治疗单纯利用dapagliflozin无法进行控制的糖尿病患者，以及已经使用这两种药物治疗的糖尿病患者。沙格列汀是一种高效二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase 4，dpp-4）抑制剂，通过选择性抑制dpp-4，可以升高内源性胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，glp-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（glucose-dependent insulinotropic peptide，gip）水平，从而调节血糖。达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，美国食品药品管理局(fda)于2014年1月8日宣布，批准将达格列净用于2型糖尿病的治疗。在这项为期24周的关于对比达格列净（10mg剂量）/二甲双胍以及沙格列汀(5mg剂量)/达格列净（10mg剂量）/二甲双胍的研究显示，三联疗法组患者的糖化血红蛋白（hba1c）水平也明显优于二联疗法。其中三联疗法组患者糖化血红蛋白（hba1c）低于7%的患者比例为35.3%，明显优于二联疗法的23.1%。而在安全性方面，阿斯利康公司表示qtern并未出现严重副作用问题。其中较常见的副作用主要包括低血糖和上呼吸道感染等问题。公告称，阿斯利康公司表示对fda批准qtern上市表示欢迎。公司负责心血管和代谢疾病的 elisabeth bj？rk认为ii型糖尿病已经成为了全球广泛关注的医疗问题。仅在美国就有超过2900万人患有这一疾病。

急！急！急！今天就要！高分悬赏！最近3年FDA批准上市的重组蛋白的性质和特点！

重组药物最大的一类是重组人促红细胞生成素，近5年销售总额近430亿美元；以后依次是重组胰岛素（除“重磅炸弹”外，总销售额用Novo Nordisk的相应产品销售额进行调整，因为该公司占有胰岛素市场的近50%份额）、β干扰素、GM-CSF、融合蛋白Enbrel以及α干扰素（图2）。由于重组血浆蛋白中没有单一“重磅炸弹”，所以没有列入“重磅炸弹”中进行比较，但其在2005年的总销售额已达到30亿美元[18，21-23]。

图2：2001-2005年“重磅炸弹”重组药物按类的销售情况。

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时隔5年，占市场前3位的重组药物名次没有发生变化，只是由于Enbrel的快速增长导致各自的份额有所下降，Enbrel在2005年已上升至与GM-CSF并列第四名，α干扰素降至第六位。重组人促红细胞生成素的适应症已经从肾衰性贫血扩大至癌症或癌症化疗引起的贫血，并已有大量临床证据说明重组人促红细胞生成素能够促进癌症病人的生活质量[26]，其领头羊位置在未来5年将更加稳固。重组胰岛素占市场份额下降，但今年上市的肺吸入型胰岛素以及长效胰岛素和基础胰岛素等会支持市场不会下滑。β干扰素治疗MS将受到抗体药物和小分子药物的挑战，发展可能会受到抑制。GM-CSF在临床使用中能够有效降低癌症化疗导致的中性粒细胞下降引发的感染，长效GM-CSF Neulasta一个化疗疗程使用一次，医生和患者接受程度很高，市场份额增长将一步加快。Enbrel近5年增长幅度较大，但会受到抗体药物的有力挑战。α干扰素与利巴韦林联合治疗慢性病毒性肝炎疗效显著[10，12]，在获得肝炎大国日本批准后，其必会有更大的增长空间。明年，NovoSeven可望成为“重磅炸弹”，会带领重组血浆蛋白使整体市场份额格局有较大调整。其他类重组药物近5年内不会形成很大市场。

图3：2001和2005年重组药物分布比例的变化（左图为2001年）。

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二、研发趋势

重组药物的迅速发展有着必然性，但要持续发展，有几个问题必须解决或优化，包括生产载体与产量、基因工程改造和翻译后修饰以及用药途径。

1、生产载体与产量
生产能力不足已经成为重组药物发展的瓶颈。以Enbrel为例，在1998年上市6个月内仅美国销售就超过对全球整年需求的预计[27]，生产规模缺口很大。又如，HIV蛋白微球（microbicides）在局部使用可以防止HIV传播，但至今未进入临床研究，原因也是生产量不够 [28]。还有很多药物不仅发展中国家用不上，即便是发达国家也难以使用，估计有80%的血友病患者无药可用，主要是生产能力不足。生产能力不足也导致其价格不菲。
哺乳动物细胞和大肠杆菌（E.coli）是上市重组药物最主要的生产载体（见图4）。E.coli用于表达不需要翻译后修饰的重组药物，如胰岛素、生长激素、β干扰素和白细胞介素等。糖蛋白重组药物除刚批准上市的ATryn以外，全部在哺乳动物细胞中表达。Activase是第一个由哺乳动物细胞表达的上市重组药物，Epogen是第一个由哺乳动物细胞表达的“重磅炸弹”药。CHO细胞是最为常用的生产载体之一，其糖基化最近似人的糖基化结构，但糖基化产物是不均一的混合物。BHK细胞是第二常用的，另外，NSO、HEK-293和人视网膜细胞表达的蛋白也获得过批准。目前，哺乳动物细胞的产量亟待提高。上个世纪80年代，培养细胞密度最大达到2X106/ml，生产期7天，特异产物量为50mg/L。2004年的数据显示，细胞密度最大可达到10X106/ml，有效表达时间达到3周，表达量接近5g/L，是1980s的100倍[29]，现在世界上最大的细胞发酵罐达到2万升。哺乳动物细胞生产体系还需要解决的其他问题包括无血清培养基、延迟细胞凋亡和糖基化改进等[30]。酵母细胞虽然能够糖基化，但是与人的糖基化有很大差别，为高度木糖醇型，表达的重组药物在体内半衰期很短并有潜在的免疫反应。因此，该领域最可能取得的突破是“人源化”P.pastoris酵母[31]，能生产均一、与人糖基化相同的糖蛋白，靶蛋白的产量可达到15g/L，是哺乳细胞的3倍，对哺乳动物细胞表达体系形成有力挑战。

图4：上市重组药物生产载体的比例。

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另一个正在取得突破的是植物表达体系（molecular farming），植物糖基化免疫原性低，不易诱发过敏，但有可能改变一些糖蛋白的功能。目前已用于10多个重组药物候选者的表达，其中1个已进入II期临床[28]。该体系尚需解决的问题有，进一步提高表达产量、通过“人源化”改造糖基化结构以及评价生产体系对环境的影响。已经有了突破的转基因动物生产方式至少在近期不会成为主流，其问题在于转基因高等哺乳动物乳液蛋白糖基化仍有别于人，可能导致抗原性的变化。欧盟人用医学制品委员会（CHMP）曾对ATryn上市提出过反对意见，理由是临床例数太少。另外，美国Genzyme公司重组人酸性α-葡萄糖酶（商品名Myozyme），原本在转基因兔奶中生产，最终换为CHO细胞生产并获得FDA批准上市[20]。转基因鸡的蛋青也可高水平表达重组药物，但目前尚无任何一个转基因鸡制备的药物被批准，主要问题仍是糖基化问题。当然，如果药物是口服和局部使用，抗原性问题将可能被忽视。

2、重组药物的基因工程改造和翻译后修饰
高度纯化的重组蛋白与人内源蛋白相同或高度相似，能避免出现免疫反应。但有30%左右重组药物是经过基因工程改变或经过其他手段进行翻译后修饰的（图5），也有文献指出现有上市重组蛋白药物种基因改造率达38%。改变蛋白的结构的目的是为了优化其药代动力学，但又不能弱化其生物功能及产生新的抗原性。

图5：上市重组药物的基因改造或翻译后修饰的比例

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以重组人胰岛素为例，有多种基因工程改变序列的产品，主要是B28、B29和B30位的氨基酸改变。第一个经基因工程改变的重组人胰岛素为Lispro，是B28、B29之间的颠换，使产生双聚体和多聚体的可能性比野生型降低300倍[32]，可以更快地释放入机体，起到速效的作用。缺失突变体也比较常见，ReFacto（重组凝血因子VIII，2005年销售额2.5亿美元）就是缺失突变体[33]，对体内出现因子VIII抑制物的血友病患者有较好疗效。最近研究表明，Ankyrin重复（出现在erythrocytes等中，由33个氨基酸组成，有β折角反向平行和α螺旋）有助于加强重组药物靶标识别、膜蛋白的朝向性和稳定性[34]。但是，基因工程改变序列应非常谨慎，一些很小的变化就可能导致蛋白构象较大变化，从而诱发免疫反应。翻译后修饰主要包括脂化和PEG化。脂化是指将脂肪酸共价定点连接在蛋白上，从而增加药物与血清白蛋白的亲和力，延长在血清中的循环时间，发挥长效作用。PEG化分为单一PEG化和多点PEG化，通过降低血浆清除率、降低降解和受体介导的摄入，也能达到长效的目的，同时屏蔽抗原表位提高药物的安全性。PEG-干扰素α（Pegasys和PEG-Intron）和PEG-GCSF都是PEG化成功例子[35]。融合蛋白是指不同蛋白的不同功能域通过基因工程手段构建成一个蛋白，希望具有双功能或新的功能。虽然在这方面进行了大量的尝试，但是，25年来仅有3个被批准，提示其难度之大。外源蛋白更是只有1个成功例子。

3、给药途径的变革
绝大多数重组药物是注射给药或静脉途径，仅有2个是喷雾剂，如Pulmozyme即是一种液体喷雾剂。有些疾病如糖尿病、肾衰性贫血等都需要长期使用药物，注射或静脉途径的方式非常不便利，从而人们在给药途径上进行了大量的尝试。2006年，终于有了重大突破，Pfizre和Avents的肺吸入型胰岛素Exubera获得批准在美国和欧洲上市。作为干粉，肺吸入性剂型比液体喷雾剂稳定，剂量也好掌握。当然，Exubera 价格昂贵，以至英国有关部门拒绝使用，因为每周每个病人为此要多付出18美元。无论怎样，这将改变众多糖尿病患者的治疗方式，减除他们的痛苦，也激发了其它药物替代注射途径的研究热潮。我国有几家科研机构和公司研究透皮给药和肺吸入给药方式已经取得了可喜的进展。但是，应该指出，肺吸入型胰岛素在1999年就已经进入III期临床研究[36]，至今才获得批准，难度可想而知。在这方面，最大的技术难点是给药剂量的精确度和药物稳定性等。

三、重组药物面临的问题和挑战

有分析家把重组药物市场喻为美丽的蝴蝶。但是，蝴蝶能飞多久呢？又会如何演变？换句话，重组药物市场是否进入了成熟期？近10年再没有出现对市场有较大影响的新产品类别，R&D投入相对稳定（生物公司2002-2004年连续3年的R&D总额均稳定在150亿美元[37]）都是市场过于成熟的表现，将使持续发展受到限制，这是来自其自身的挑战。客观分析其他治疗技术的发展，我们认为重组药物市场在近期不会遇上真正意义上的挑战，但潜在的威胁确实存在。

1、其他治疗药物或方法对重组药物市场的挑战
重组药物的很多适应症是由于单基因或明确的简单原因造成的某个蛋白的缺乏或功能丧失，如血友病和I型糖尿病，非常适合基因治疗。设想一下，如果能在人体内可调控地表达重组药物的基因，重组药物市场将走向何处？基因治疗在短期内是否会较大地影响重组药物市场？事实是，从1989年起，约1140个基因治疗产品进入临床研究，仅有少数几个进入临床III期研究[20]，而且没有1个在美国和欧洲上市，并有许多因为临床研究出现意外死亡而终止。目前，世界上只有我国2003年11月批准上市了以人p53基因为基础的基因治疗“今又生”。美国同类产品早已进入3期临床，迟迟未能上市的原因是美国FDA批准的基础是5年存活率的变化，而我国是以肿瘤变小为批准依据的。基因治疗要在以下关键领域取得突破才可能大批量的进入市场：目标基因传送的特异性、稳定性、可控性和抗原性。可以预见，5-10年内基因治疗难以对重组药物形成有力挑战。干细胞诱导生成胰岛（样）细胞的方法也没有得到预期的进展，走向临床的路可能比基因治疗更为遥远。抗体药物或aptamer是以特异靶向结合和抑制被结合物为作用机理的，而绝大多数重组药物是以补充蛋白（功能）为作用机理的，所以无论是抗体药物还是aptamer仅会对抑制作用为机理的重组药物产生严重挑战，如Enbrel和β干扰素。

2、重组药物仿制药时代对重组药物市场格局的影响
目前药物市场的规则是：新药专利保护期过后，将有通用名药物上市，其价格是新药的15%左右，极大影响药物利润。如，连续5年的处方药销售亚军Zocor（小分子降血脂药）的专利保护今年到期，其通用名药将不仅影响Zocor的价格也将使降血脂药物整体价格下滑。有几种在1980s的重组药物已经丧失或即将丧失专利保护，预计未来5年将有价值100亿美元以上的重组药物将失去专利，会不会涌现出一批重组药物仿制药颠覆重组药物市场？欧洲在2006年首次批准了2个重组药物仿制药上市，为人生长激素的2个不同版本，Omnitrope和Valtropin，这是否预示重组药物仿制药时代的到来？实际上，重组药物的情况远比小分子药物复杂。欧洲有生长激素、Epo、GM-CSF和胰岛素仿制药物的指导原则，但是对结构和加工较为复杂的PEG蛋白和凝血因子还没有考虑。美国如何发展重组药物仿制药还存在很大争议，美FDA还没有发布有关的指导原则。最主要的考虑是安全性，与小分子药物不同，即使是同一个基因在同种细胞中表达并使用类似的加工方式，重组药物仿制药也难以保证与原创药完全相同。考虑生产成本和加工的复杂性，重组药物仿制药对现有市场的影响还不明显。但是，重组药物仿制药时代一定会到来，并会对重组药物市场格局产生重大影响。

3、临床安全存在风险因素
如同其他药物一样，重组药物也存在引发副作用的风险。首先，重组药物的功能并不是单一的，或者其作用程度很难精确控制，有可能导致严重的副作用。例如，有专家认为用重组促人红细胞生成素纠正癌症病人贫血的同时可能促进肿瘤的生长[26]。类似的，重组人生长激素会刺激肿瘤生长、增加血脂升高和糖尿病发病的风险。而应用tPA治疗“中风”会引起出血倾向，有研究提示与血清基质代谢蛋白酶9（MMP9）关系密切[33]。其次，患者出现针对重组药物抗体，原因主要是糖基化差异和改构产生的新抗原表位(尤其是T细胞表位)，其临床表现类型和程度难以预料。最为常见的是造成治疗效果不好甚至无效，严重时会出现致命合并症，如抗重组促人红细胞生成素抗体导致红细胞再障（RBCA）[6]，原因不明。临床安全风险是影响新药审批速度的直接因素，也势必会影响市场发展。

四、几点思考

虽然重组药物的发展面临挑战，但近期仍将以较快的速度发展，2020年前后有可能成为重组药物发展的分水岭，具体时间取决于自身的瓶颈问题是否能解决，替代疗法是否能够出现。无论如何，我们现在面临的可能是最后的发展机遇。我国重组蛋白研究非常普遍，任何一个有规模的研究机构都有基因克隆和突变的平台。许多制药企业也都有大规模细胞培养和纯化的体系，具备研发和生产重组药物的条件。但是，要抓住这次机会，必须冷静地分析形势，高起点地开展工作。

1、客观选择重组药物种类作为研发起点
重组人促红细胞生成素、胰岛素、β干扰素、GM-CSF、α干扰素、某些重组血浆蛋白等占领了重组药物绝大部分市场，近10年仅有Enbrel突破了上述蛋白种类。应该强调的是，重组药物的特征决定了这些蛋白种类是市场的主宰，是临床疗效和安全性以及市场潜力和规模的集中体现，“重磅炸药”的销售额占有重组药物市场的比重连年增大就是佐证。所以，要想得到市场的较大份额，选择上述类别的蛋白作为药物研究起点是合理的。重组人蛋白酶也有较好的发展机会。融合蛋白是重组药物中少有以特异靶向结合以及抑制为作用机理的，符合癌症、免疫性疾病的治疗发展趋势，然而，25年的经验告诉我们，融合蛋白成为治疗性蛋白的难度较大。外源蛋白由于抗原性问题要等待给药途径的突破，否则机会很小。

2、以基因工程或其他修饰方法改造现有重磅炸弹为突破口
我们不难发现，“重磅炸弹”中一半以上是经过改造的，“重磅炸弹”存在新旧产品的转变，比如，Neupogen向Neulasta转变；PEG-Intron A正在迅速取代Intron A，而Pegasys很快地遏制了PEG-Intron A的发展势头。这提示我们，尽管在市场相对成熟及饱和的情况下，“重磅炸弹”的突变体仍然有很大的机会。当然，这种机会源于我们对发病机理、蛋白质化学和生理功能的透彻理解，也必须有很好的技术平台对改变后的蛋白进行系统、准确的功能和安全评价。无疑的，改变“重磅炸弹”的给药途径，将站在重组药物市场的前沿，也会为未来的抗体药物市场提供平台。

3、在生产方式和效率上取得突破参与国际竞争
只有足够的生产能力才能够占领市场和使生产成本下降。但是，建一个大型哺乳动物细胞的生产基地，大约需要5年时间和2-4亿美元投资。所以，根据我国的具体条件，可以建立中等规模哺乳动物细胞培养基地，承包国际上“重磅炸弹”的生产，目前，承包加工占总生产能力的25%，也是一个大市场。同时，从酵母的糖基化改造、植物和转基因动物的表达体系构建入手，快速形成我国特有的优势，在国际竞争中脱颖而出。即使2020年前后重组药物被其他来疗法所取代或部分取代，所建立的生产平台仍可用于新抗体药物和重组疫苗的生产，整体效益是显著的。

怎样治好糖尿病

我国糖尿病患病率逐年增加，并呈现年轻化趋势，生活方式快速改变，超重/ 肥胖的患病率快速增长是2型糖尿病激增的主要原因之一。以前认为 2 型糖尿病（T2DM）是一种慢性进展性 代谢性疾病，需要长期的生活方式和药物干预。然而，随着对糖尿病发病机制的研究深入，新的治疗靶点和治疗方法不断涌现，给糖尿病治疗带来更多选择。

治疗糖尿病使其缓解的治疗路径有以下几个临床方案：

一、生活方式干预

生活方式干预是糖尿病患者需要维持一生的课题， 结果显示病程 6 年内的肥胖 ?2 型糖尿病患者在强化生活方式干预后，糖尿病缓解率为 46％ ，且减重越多，糖尿病缓解率越高，当体重减轻≥ 15 kg 时，?2 型糖尿病的缓解率可达 86％ 。所以超重/ 肥胖的 ?2 型糖尿病患者应该通过生活方式干预减重≥5％ ，减重越多越可获得更好的代谢疾病控制，提高糖尿病缓解的机会。

二、药物治疗

减重干预 3 个月无法获得至少 5％ 的体重减少患者，需要调整干预措施，若生活方式干预失败，则应考虑药物与手术治疗。推荐的减重药物主要是奥利司他（其他药品在我国未获批上市）。 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 （FDA）批准胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA） 类药物利拉鲁肽和司美格鲁肽的减重适应症，尽管两者目前在我国未批准减重适应症，但已获批降糖适应症而广泛应用。

对于严重 高糖状态的新诊断糖尿病患者，可以先使用短期（2 周） 胰岛素强化治疗实现缓解。 多项研究表明，短期胰岛素强化治疗可 改善新被诊断出的?2 型糖尿病患者的胰岛 β 细胞功能和胰岛素抵抗，其中66. 2％ 的患者糖尿病缓解。? 因此，对于超重/ 肥胖?2 型糖尿病患者，如在诊断初期 存在严重高血糖， 并伴有明显高血糖症状或出现酮症酸中毒，推荐短期 给予胰岛素治疗。

三、减重手术

对于 BMI≥35（BMI=体重÷身高?）的2型糖尿病患者（亚裔≥32. 5），可考虑采用代谢手术以缓解2型糖尿病。 代谢手术方法包括多种，目前最常用的包括袖状 胃切除（ LSG） 及腔镜 Rouxen-Y 胃旁路术（ LRYGB）。 相比生活方式干预， 联合药物治疗减重不理想的 2型糖尿病 合并肥胖患者，手术干预结合药物治疗的患者 能够在3 年内实现 糖化血红蛋白≤6％ 。 其中行 胃旁路术 的患者 糖化血红蛋白 缓解率可达 38％ ，行 胃切除 的患者缓解率可达 24％ ，而单纯药物疗法缓解率仅为 5％? 。

四、内镜下介入疗法

如果患者BMI≥37 ，那么由于肥胖患者手术并发症风险高，需要先实现 10％ 的减重目标后才能进行手术治疗，这也意味着减重手术不是人人都能做，需要达到一定的BMI值等，需要符合其严苛的手术指征，以提高手术安全性。

除一部分不满足手术指征无法手术的患者外，还有很多患者对减重手术需要改变脏器结构而望而却步。目前国内已有创新型内镜下介入治疗技术 ——“胃转流支架系统”，不同于手术会对人体造成损伤，其可以通过无痛胃镜进行“胃转流支架系统”的置入膜管，隔离食物与肠壁，食物从膜管中通过，从而减少肠壁吸收。据目前临床结果显示3个月后取出，患者体重、糖化血红蛋白、肝脏硬度等代谢性疾病指标均得到显著下降。

总之，糖尿病缓解状态并非永久，处于糖尿病缓解状态的患者仍需每年随访，确定糖尿病缓解状态的存续。 迄今为 止，没有 T2DM 被治愈的证据。 T2DM 缓解后，即使诱导缓解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可再次升高至需使用降糖药物控制的水平。 因此，2型糖尿病缓解的患者仍需定期随访，最好每 3 个月、最长 不超过 1 年检测 1 次 糖化血红蛋白。

参考文献：

刘烨,王海宁. 2021年ADA/EASD《糖尿病缓解专家共识》与《2022年ADA糖尿病指南:2型糖尿病的预防和治疗中肥胖与体重管理》解读——糖尿病缓解的定义与治疗策略[J]. 临床内科杂志,2022,39(5):299-302. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2022.05.003.

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