查出骨肿瘤只能截肢？专家解读骨肉瘤诊治三误区

查出骨肿瘤只能截肢？专家解读骨肉瘤诊治三误区

骨肉瘤是骨科原发性恶性肿瘤中发病率最高的一种，好发于儿童、青少年，且发生远处转移早。河南省肿瘤医院骨科主任蔡启卿介绍，目前大众对于肉瘤的认识还有偏差，容易在诊治过程中产生误区。

误在认识：

把肉瘤当成生长痛

骨与软组织肉瘤好发于儿童、青少年，也会因为家长误认为腿疼是缺钙或者是生长痛而延误病情的情况。

其实，骨肉瘤的疼痛特点与生长痛有明显不同，骨肉瘤的骨疼痛多见于关节处，部位固定;而且疼痛开始较轻，然后发展得愈来愈严重;同时这种疼痛多见于晚上夜深人静时，痛感更强烈。休息一般对缓解症状没有帮助。而且随着疼痛的加重，局部会逐步出现肿块;且疼痛部位的局部皮肤温度要高于对侧肢体。

所以，家长要警惕“腿疼”，如疼痛不分昼夜、频率高、疼痛时间长，就要到专业的骨科早诊早治。只要病情发展不算太晚，骨肉瘤患者一般不需要截肢，但要注意保全肢体完整的同时更要保留孩子腿骨的生长功能。通过给孩子用改良后的保留骨骺的同种异体骨移植术，不但能保留孩子的肢体，还保留了骨骺(骨头可以继续生长的部分)，避免了孩子生长过程中的双腿长度不一样，影响行走和形象等情况的发生。

误在成见：

腰痛当椎间盘突出

很多人老人都有腰椎间盘突出的问题，所以对于腰痛并不是很重视，其实这可能就会错过一些肿瘤“预警”。蔡启卿介绍说，在临床上遇到过一位70多岁的男性患者，多年来一直自认为有腰椎间盘突出的毛病，理疗、按摩都不见症状减轻，两年前检查才确诊是骶骨肿瘤，就诊时肿瘤已经长到了30厘米左右，大小便都难以自控。

这类患者早期的症状，和腰椎间盘突出症状十分相似，不同的是腰椎间盘突出的患者劳累后疼痛加重、休息后疼痛减轻;而骶骨肿瘤患者无论劳累或休息，疼痛都不会改变。很多患者未到医院确诊，就私自到街边按摩店以腰椎间盘突出进行理疗、按摩，加之脊椎被肿瘤“蚕食”殆尽，施以外力极易加重症状，甚至造成截瘫。

骨盆肿瘤、骶骨肿瘤的切除重建，一直被认为是骨科手术的难点，因为丰富的血管和神经往往成为肿瘤的保护伞。而在这其中，骨骼的切除后重建更是备受关注。手术要同种异体骨在骨骼缺损处进行植骨融合，还要对脊柱和双侧髂骨进行固定。

误在治疗：

查出骨肿瘤只能截肢

过去，由于人们对骨肉瘤认识不足，导致很多病人一旦发现该病，首先选择的就是截肢，生存率没有提高，反而造成了病人残疾、生活质量下降。

其实，截肢与否要看具体病情，更要以规范治疗作为保肢的重要前提。只要病情发展不算太晚，骨肉瘤患者一般不需要截肢。根据病人的年龄、发病部位、局部骨质破坏程度等，在新辅助化疗下，生长肿瘤的骨头切除后采用人工关节置换、同种异体半关节置换、改良下的保留骨骺的同种异体骨移植和肿瘤骨灭活再植术来达到保留病人肢体、降低局部复发和提高生存率的目的。

同时，大量研究发现，在有效化疗的前提下，截肢和保肢手术的结果是一样的。也就是说，患者最后能否挨过手术、生存期有多长，并不完全取决于是截肢还是保肢。骨肉瘤只要规范治疗，即先化疗、再手术、再辅助化疗，5年生存率能达70%以上。

骨肉瘤对化疗比较敏感，化疗后肿瘤往往能很快缩小，这样就给手术保肢降低了难度，需要切的范围越小，功能恢复越好;而手术后还要辅助化疗，这是因为即使其他地方还没有发现病灶，但肿瘤细胞很大可能已经随血液跑到全身各处，只是还没有积蓄沉积成病灶，所以还需要进一步化疗，消灭这些肿瘤细胞。

名词解释：

肉瘤，除了癌症外的另一种恶性肿瘤。通俗地说，发生于机体与外界相通的组织，像皮肤、黏膜、腺体等组织的恶性肿瘤叫做癌症，如皮肤癌、肺癌、肝癌、乳腺癌等。包被于这些组织内部，不与外界相通部位的组织，比如骨骼、肌肉、结缔组织等发生的恶性肿瘤叫做肉瘤，如骨肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等。

科室简介：

河南省肿瘤医院骨科成立于2007年，河南省骨肿瘤诊疗中心所在科室，河南省最大的骨与软组织肿瘤治疗基地，目前拥有两个病区，开设床位100余张;年手术量1000余台次。科室收治病种涵盖骨与软组织的各种原发与继发肿瘤，尤其在复杂、高难度的脊柱、骨盆和四肢骨肿瘤的诊断和外科治疗方面处于国内先进水平。骨肉瘤的新辅助化疗下的综合保肢手术省内领先。基于3D打印技术成形的假体应用于骨盆肿瘤切除重建术填补省内空白。

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警惕肉瘤四种症状

确诊肉瘤需要的进行B超、CT及核磁共振等检查，如果肿瘤有破溃，需进行肿瘤涂片及活检等。规范治疗固然重要，但是能早期发现肉瘤征兆，能够提早进行治疗也是必不可少的，一般肉瘤有四大典型症状。

肿块：肿瘤大小不等，但肉瘤生长较快，体积较大。

疼痛：肉瘤一般生长较快常伴有钝痛。

温度：肉瘤的血供丰富，新陈代谢旺盛，局部温度要高于周围正常组织，而良性肿瘤和低度恶性肿瘤的局部温度正常。

区域淋巴结：肉瘤可沿淋巴道转移，滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤会伴有区域淋巴结肿大。

骨肉瘤可不可以根治？又有什么方法治疗？

骨肉瘤是一中最常见的恶性骨肿瘤，特点是恶性瘤细胞直接形成骨样组织，也称成骨肉瘤。本病以15—25岁发病者居多。70％以上的病人发生在股骨远端和胫骨近端。预后不良。
骨肉瘤只要症状表现为局部疼痛，多为持续性，逐渐加剧，夜间为尤，伴全身恶病质，附近关节活动受限，局部皮温升高，静脉怒张，易导致病理性骨折。可摸到血管震颤或听到血管杂音。X线摄片表现为新生骨形成和溶骨性破坏相结合。
骨肉瘤的治疗强调早期综合治疗，以手术和化疗为主。若诊断明确尚无肺转移，应施行高位截肢术或关节离断术，随后化疗。 合并单一肺转移源者可同时施行截肢术和肺转移源切除术。放射治疗对骨肉瘤不敏感，仅用于手术前、后之辅助治疗，或肿瘤不能切除或肺转移时应用。
关于治疗：1.骨肉瘤主要行综合治疗，包括手术、化疗、放疗等。 2.自70年代以来，盛行大剂量化疗，应用于术前和术后，使骨肉瘤的治愈率大大提高，五年生存率可超过50％。 3.化疗常用于以下一些情况：(1)作为手术的辅助疗法；(2)某些部位无法作根治性手术；(3)作为晚期的姑息疗法；(4)病人拒绝手术。常用的化疗药物主张二种以上的联合用药，并注意保证尿量多和碱化尿液，以减轻肾脏之毒性反应。
疗效评价1.治愈：经手术和化疗综合治疗，二年以上无瘤存活。 2.近愈：经化疗及截肢术后，近期未发现肺或它处转移。 3.好转：经化疗肿瘤明显缩小，症状减轻。
治疗原则仍以手术和化疗为主之综合治疗。但预后差。
对骨肉瘤的保肢治疗目前仍较困难！可试行大剂量化疗，效果不如“化疗—手术—再化疗”综合治疗方案，如有转移灶，还可手术切除。

参考资料：http://health.lznews.cn/show.aspx?id=1991&cid=198 《内科学》第5版（人民卫生出版社）

为什么会得骨肉瘤,怎样才会的骨肉瘤

骨肉瘤为骨生肉瘤中最恶性者，发病率略低于软骨肉瘤，占骨生肉瘤的2／5弱，发病机理不明。多数学者认为骨组织的任何部分均能产生骨肉瘤，但以骨膜深层为最易。当中瘤发生或蔓延之骨膜下时，骨膜即背肿瘤由骨面剥离而产生反应性新生骨，骨纹呈日光放射样。肿瘤与骨干相连接处，新生骨呈三角形。当骨膜下的肿瘤继续发展时，新生骨小梁逐渐消失，在x线照片上呈一种紊乱无秩序的骨性阴影。
[病理] 骨肉瘤的主要组织成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。其成分的多寡，随肿瘤性成骨细胞分化程度而异。分化比较成热者，肿瘤骨多，称为硬化性骨肉瘤，分化比较原始者，肿瘤骨少，称为溶骨性骨肉瘤。介乎二者之间者，即有不同程度的溶骨性和硬化性骨肉瘤。
在肉眼观察下，骨肉瘤的性质颇不一致，有坚硬如象牙者(硬化性骨肉瘤)，有脆软如肉芽易出血、瘤骨极少者(溶骨性骨肉瘤)，有田生长迅速而血不足， 以致部分肿瘤坏死，形成含棕色或血性液体的囊肿者，有生长迅速而血运丰富，肿瘤组织含有极多的扩张血管和血安，以致肿瘤产生搏动和杂音，形成假性动脉瘤者。
显微镜检查，肿瘤组织的成分亦复杂无常。在硬化性部分的切片中，可以发现不分层，无骨小管系统，排列杂乱、染色颇深的肿瘤骨小梁。肿瘤骨小粱间隙之中，可能有未被破坏的正常骨质存在，与肿瘤骨对比，更显出肿瘤骨小粱不服从生理力线原则的紊乱现象。在溶骨性部分的切片中，则可以发现肿瘤骨稀少或不存在，偶尔或有散在的骨样组织，但肿瘤性成骨细胞极多，分化原始，大小不一，胞浆多少不匀，胞膜不清，胞核大，染色深，分裂多。此外血管丰富，有成窦状者，其管壁系由肿瘤细胞所形成。上，述两种显微镜下的不同组织象， 可能存在千同一骨肉瘤中。此点说明，骨肉瘤一且发生，不论其为硬化性或溶骨性，恶性的程度不可能有绝大差别。除上述镜下所见外，尚可发现两种比较少见的细胞：一为肿瘤巨细胞，胞核多至3—10个，染色颇深，一为异物巨细胞，散在于肿瘤坏死部分或出血部分的周围。其形态与骨巨细胞瘤的巨细胞同。总的说，骨肉瘤的主要成分为肿瘤性成骨细胞，骨样组织和肿瘤骨。但也可能有一些恶性程度不等的软骨组织小岛，数量小，不能左右骨肉瘤的本质。因此，不应因软骨组织的出现，更变骨肉瘤的名称。
骨肉瘤转移早而迅速，转移瘤几乎完全发现于肺部，通过肺部转移至其他器官者则罕见；局部淋巴结因肿瘤坏死可有增生扩大现象，但很少有转移瘤的存在。

[临床表现] 患者多为10~25岁的少年或青年： 由畸形性骨炎转变者， 年龄常超过50岁。长管状骨的干骺端为骨肉瘤最易发生的部位。骨骺、 骨干和其他任何部位的骨组织，亦能发生骨肉瘤。 约75％发生于股骨下端和胫骨上端。最早的主诉为持续的局部钻入样疼痛。剧痛往往不能忍受， 尤以夜间为甚。 因此，患者睡眠不佳，食欲不振，全身迅速消瘦，精神萎靡。疼痛发生2～3个月后， 局部或可摸到肿瘤， 但软硬不定， 且有轻度压痛。 肿瘤周围肌肉萎缩甚早， 使肿瘤部分显得更大。 以后皮肤紧张发亮，色泽改变， 呈紫铜色， 表面静脉怒张， 有时可以摸到搏动， 或听到血管搏动的杂音，故有称为恶性骨动脉瘤者。
患者体温略有增高，体重减轻。化验检查，早期可发现轻度贫血、白细胞计数增多和血清硷性磷酸酶增加。患者经彻底手术治疗后，血清硷性磷酸酶应立即减至正常含量，如其含量仍继续超过正常水平，即有转移瘤存在的可疑。
肺部和局部摄x线照片为诊断骨肉瘤和判断肉瘤预后的重要步骤。兹从下列几方面来叙述骨肉瘤的线征象：
(一)局部软组织肿瘤；如肿瘤发生在骨膜深层，或肿瘤已由骨质内部向周围突破，则在x线照片上可以发现软组织中留影银河不规则的古话去。
(二)骨膜变化： 早期的骨膜变化为三角形骨膜新骨形成， 其次为日光放射样的骨膜反应。晚期因肿瘤向周围扩大，三角形新生骨也随之发生缺损，并向骨干中部推移。日光放射样的新生骨小梁，因受肿瘤细胞的挤压和破坏，形成如毛发蓬松的紊乱状态。最后因肿瘤继续增生，新生骨可完全消失，软组织可显有不规则的肿瘤阴影。
(三)皮质骨变化： 骨肉瘤发生于骨膜涣层或皮质骨本身时，其最早和最主要的变化为一侧皮质骨的轻度破坏和疏松。如肿瘤系硬化性骨肉瘤，除骨质破坏和疏松外，另有不规则的肿瘤骨增生的阴影。因此在x线照片中可以发现组织紊乱，毫无纹理，十分致密的肿瘤骨阴影重迭于疏松破坏的骨质上。
(四)松质骨变化：由髓内发生的骨肉瘤以溶骨性为多，血运丰富， 生长快。骨质破坏系由内向外，迅速广泛，周围均匀，故骨膜反应性新生骨不易产生。x线征象可能为囊肿样，故易引起病理性骨折。
(五)肺部的变化：肺部转移瘤一般在原发肿瘤出现4—9个月内发现。肺部转移瘤在早期不易觉察，故在肺部x线照片上未发现转移瘤时，决不等于肺中无转移瘤存在。一般每隔2—3个月即应重摄肺部x线照片一次，继续观察至2—3年后，若肺中仍无转移瘤发现，则其发现的可能性逐渐减少。转移瘤多数分布于肺叶边缘，偶尔亦可发生于肺门附近，后者应与钙化淋巴结鉴别。转移瘤呈大小不一的棉球状。生长缓慢者，产骨较多，密度亦高。亦有转移瘤完全不产生瘤骨，故其密度和其他软组织的转移瘤无异。
骨肉瘤和骨关节结核的鉴别，比较容易。后者为慢性疾病，疼痛不剧烈。骨关节结核局部肿胀较大，大多数病例有关节面破坏现象。骨肉瘤很少侵入关节内部。骨肉瘤与其他恶性骨肿瘤的鉴别，有时比较困难，须赖组织病理检查，方可作出最后诊断。
在一部分病例，骨肉瘤与软骨肉瘤之间，有时与骨纤维肉瘤之间，因无病理切片不能明确地区别，但这种鉴别对于治疗的决定及疗法的选择无重大意义。当有必要进行术前活组织检查时，Rb应准备冰冻切片，术者技术必须熟练，手术应在止血带下进行。一经诊断确定，立刻在止血带以上施行彻底手术治疗。但必须认识到止血带并不能完全制止骨髓腔内静脉血液的回流。当活组织检查的结果与临床和x线所见不相符合时，不宜采取以病理诊断为最后依据的态度，必须适当地考虑到活组织检查的局限性。在这种情况下，如果一再进行切取检查或长期等待观察，坐视肿瘤发展，对患者是极为不利的。只有全面了解整个病例，既重视病理检查又不忽视临床和x线所见，才可减少误诊。
在实验室检查中血清硷性磷酸酶的测定对骨肉瘤的诊断和预后有一定意义。当血清硷性磷酸酶正常时，它对骨肉瘤的诊断不起否定作用，但当它经常超过6~7单位（甘油磷酸钠法)时，结合其他征象，对骨肉瘤的诊断却起着一定的支持作用。肿瘤经过彻底手术切除，增高的血清硷性磷酸酶不见降低或降低后又重新升高，则应考虑转移瘤的存在。
[治疗和预后] 在还没有找到更好的办法以前，对诊断已确定而肺部尚无转移征象的病例，最好采用高位截肢或关节离断术。至少应越过一个关节进行截肢或离断。因此，胫骨肿瘤应作股骨截肢；股骨下端肿瘤应作髋关节离断，股骨上端肿瘤应作半骨盆切除。值得注意的是，肿瘤的扩散部位往往远超过X线所显示的范围。在被侵犯的同一骨干进行锯、凿的操作，都有扩散肿瘤的危险，因止血并不能有效的制止髓腔肿瘤的扩散。术者必须充分了解肿瘤的性质，技术熟练，决定果断，操作敏捷。必要时可先作一个简单斩断式截肢，去掉肿瘤，杜绝扩散的可能后，再仔细修整皮瓣和骨断端。
上述的彻底手术在一小部分病例可达到根治；而在另一部分病例似乎亦有加速转移瘤发生和缩短生命的迹象。对骨肉瘤在采用彻底手术以前(包括活组织检查)，进行一个短期的局部放射和全身化学治疗可能有好处。虽然这种非手术措施对已形成的原发或转移骨肉瘤疗效不显著(根据现有的条件和药物)，但对由手术而扩散的游离肿瘤细胞可能有抑制或甚至毁灭性的影响。这种综合疗法对降低转移瘤发生率能否起作用，有待继续研究和观察。最近有人观察到利用局部体外循环，在彻底手术之前进行化学治疗，可以提高五年生存率。中药和免疫疗法也应用于骨肉瘤的治疗。

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