巨大脑动脉瘤怎么办,手术步骤是什么

一、巨大脑动脉瘤怎么办

1.颅内动脉瘤非手术治疗

主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等，适用于下述情况：①患者病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅；②诊断不明确需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。

2.颅内动脉瘤的手术治疗

颅内动脉瘤患者发生了蛛网膜下腔出血应早期手术（夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤），术中采取保护脑的措施（甘露醇，巴比妥类药等），术后扩容治疗，目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤，椎基底动脉连接部动脉瘤，小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术，而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。

3.特殊类型动脉瘤的治疗

（1）多发性动脉瘤出血机会较单发者为多，故有人主张处理一个动脉瘤比不处理为好，全部处理比仅处理一个为好，此外，利用一个切口在一次手术中治疗所有动脉瘤对患者最为有利，如果瘤体相距较远，则需分期手术，分期手术应首先处理出血或有出血倾向的动脉瘤，根据影像学和临床症状的综合分析，约96%的出血动脉瘤能被分辨出来，对多发动脉瘤的处理与单发动脉瘤一样，手术死亡率亦相似。

（2）巨型动脉瘤约1/5患者由于各种原因，只能保守治疗，4/5能行手术治疗。

二、巨大脑动脉瘤的手术步骤

1.瘤颈夹闭术

瘤颈夹闭术虽是处理动脉瘤的最佳方式，但在处理巨大动脉瘤时因瘤颈过宽或瘤颈处有硬化或钙化以致夹闭不紧，或瘤夹会滑向载瘤动脉导致动脉狭窄或闭塞。手术前必须备齐各种长短、形状、角度和夹闭力的瘤夹以备选用。

（1）单瘤夹夹闭法：暂时阻断载瘤动脉的近、远段后抽空瘤囊内血液，用一夹闭力强的瘤夹夹闭瘤颈。此种情况只有在瘤颈稍细且柔软的动脉瘤才能做到。如夹闭不紧可用一辅助瘤夹以加强其夹闭力。

（2）多瘤夹夹闭法：用多个瘤夹夹闭瘤颈，用串列夹闭法（tandem clipping）夹闭瘤颈；或用平行夹闭法（parallal clipping）夹闭瘤颈，即用多个直形瘤夹平行并列与载瘤动脉垂直夹闭瘤囊。

2.逆行抽吸减压法

位于床突旁的动脉瘤无法控制载瘤动脉近侧段，可用此法逆向抽空动脉瘤囊以利分离和夹闭动脉瘤。

3.动脉瘤缝合术（aneurysmorrhaphy）

暂时阻断载瘤动脉的近、远段后，剖开瘤囊清除其中的血栓，切除多余的瘤壁，然后进行整形缝合重建血流通道。

4.动脉瘤孤立术（trappingofaneurysms）

将动脉瘤的载瘤动脉近、远段永久夹闭以孤立动脉瘤。但必须保证载瘤动脉远侧供血区有充足的侧支供血，否则要同时进行血管旁路架桥术。例如岩骨段颈内动脉瘤、海绵窦段颈内动脉瘤和床突旁动脉瘤孤立术须行颈部颈内动脉-静脉-床突上段颈内动脉吻合术，或行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术；基底动脉瘤孤立术须行颞浅动脉-大脑后动脉吻合术；椎动脉瘤孤立术须行枕动脉-小脑后下动脉吻合术，或两侧小脑后下动脉侧一侧吻合术等。

5.动脉瘤包裹术（wrappinganeurysms）

用棉片、筋膜片、纱布块或高分子聚合胶包裹或被覆动脉瘤，加固瘤壁以防止其破裂，但这种方法反而会加重占位效应，异物反应大，仍不能防止动脉瘤出血和长大，故现已少用。

三、脑动脉瘤通常有哪些表现

1.动脉瘤破裂出血症状

动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分患者出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。

2.局灶症状

动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，患者可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，患者可有视力视野障碍。

3.分类

动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：

（1）一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。

（2）二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。

（3）三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

（4）四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。

（5）五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。

四、脑动脉瘤做哪项检查

1.血常规，血沉及尿常规

一般无特异性变化，动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过10×109/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞数增多的程度相一致，早期可出现蛋白尿，糖尿，严重者可出现管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。

2.腰穿

动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化，在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。

3.脑脊液生化检查

糖和氯化物多正常，蛋白增高，这是由于红细胞溶解后释放出大量血红蛋白及出血后渗出反应所致，通常在1g/L左右，有人认为脑脊液中每1万个红细胞溶解可增高150mg/L的蛋白质，一般在出血后8～10天蛋白质增高幅度最大，以后逐渐下降，另外，应注意区别腰穿损伤所致的血性脑脊液，一般腰穿损伤性血性脑脊液，离心后的上层液体无红色或黄色变化，对联苯胺无阳性反应。

4、CT检查

虽然在确定动脉瘤的存在，大小或位置等方面不如脑血管造影，但是，却安全，迅速，患者无痛苦，不影响颅内压，可以随时采用，并能反复多次随诊观察。

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